前立腺腺腫 - 手術

現在、前立腺腺腫（前立腺）の治療にはさまざまな方法がありますが、「開腹腺腫摘出術」という手術は、この病気を治療する最も根本的な方法です。

前立腺腺腫に対する保存的治療法の急速な発展により、外科的治療の適応が見直されました。現在、外科的治療は、本疾患の合併症がある場合にのみ絶対的に適応とされています。前立腺腺腫問題に関する国際調整委員会第3回会議（1995年）の勧告に基づき、外科的治療の絶対的適応は以下のように決定されました。

• 尿閉（少なくとも1回のカテーテル挿入後も排尿できない状態）
• 前立腺腺腫に関連する再発性大量血尿;
• 前立腺腺腫による腎不全;
• 膀胱結石;
• 前立腺腺腫による再発性尿路感染症;
• 膀胱の大きな憩室。

さらに、前立腺腺腫（前立腺）の経過予後が保存的治療による十分な臨床効果が期待できない患者（前立腺中葉肥大、重度の膀胱下閉塞、多量の残尿）や、すでに実施されている薬物療法で十分な効果が得られない場合にも、この手術は適応となります。その他の症例では、第一段階として保存的治療が推奨されることもあります。

前立腺腺腫（前立腺）の手術は、緊急の場合と計画的に行うことができます。緊急腺腫摘出術とは、緊急の適応症のために計画外に手術を行うことを指します。緊急腺腫摘出術は、疾患の急性発症（合併症）から24時間以内に実施する必要がある場合に緊急とされ、患者が泌尿器科に入院してから72時間以内に実施する必要がある場合に緊急とされます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

「緊急腺腫摘出術」

「緊急腺腫摘出術」の適応となる手術は以下の通りです。

• 生命を脅かす出血の場合;
• 急性尿閉の場合および患者の全般的な状態が良好である場合。

急性尿閉は自然に治ることは稀です。ほとんどの場合、膀胱カテーテル挿入が必要になります。

緊急腺腫摘出術は、尿路の急性炎症プロセス、代償不全段階の併発疾患（ステージ III 高血圧、慢性冠状動脈性心疾患、糖尿病など）、および末期の慢性腎不全がある場合には禁忌です。

術前準備の性質と目的によって、患者の健康状態におけるどのような逸脱が排除されるかが決まり、合併症のリスクと術後の重症度を軽減するためには、これらの逸脱を排除する必要があります。心血管系と呼吸器系に変化がある場合は、適切な薬物療法が行われます。併発する腎臓感染症と尿路感染症の治療には細心の注意が払われます。この目的のために、患者には尿路細菌叢の感受性に応じて尿路消毒薬と広域スペクトル抗生物質が処方され、腎毒性が最も低い薬剤が優先されます。血液凝固系の状態が検査され、術後合併症を予防するための適切な治療が処方されます。糖尿病がある場合は、抗糖尿病療法が行われ、必要に応じてインスリン注射に移行します。慢性前立腺炎が併発している場合は、手術前に適切な治療を受けることが重要です。

前立腺腺腫のさまざまな外科的治療技術の詳細な説明は、外科泌尿器科に関する専門のモノグラフやマニュアルに記載されているため、このガイドでは、一般的かつ基本的な規定のみを検討します。

前立腺へのアクセス方法に応じて、経膀胱腺腫摘出術、後腹膜腺腫摘出術、経尿道腺腫摘出術に区別されます。

前立腺腺腫の経尿道的泌尿器内治療

過去10年間で、前立腺腺腫の経尿道的尿道的尿道切除術（TUR）が臨床診療にますます導入されてきました。経尿道的尿道的尿道切除術（TUR）の適用範囲は、前立腺腺腫および併発疾患を有する患者において大幅に拡大しました。これらの患者は、最近まで膀胱瘻造設術による尿路変更術を生涯にわたって余儀なくされていました。内視鏡機器の改良と経験の蓄積により、TURの適応範囲は拡大し、以前はこの手術の禁忌であった後三角腺腫（60 cm²以上）の患者に^も、また後三角腺腫の患者にもTURを施行できるようになりました。前立腺TURは、計画的に行う場合と、緊急の適応（急性尿閉）の両方で行うことができます。

前立腺腺腫の様々な治療法の中で、TURは現在、その低い外傷性と高い治療効率により、最も有力な治療法の一つとなっています。この外科的治療法は、開腹手術に比べて多くの利点を有しています。

• 前立腺にアクセスする際に軟部組織の外傷はありません。
• 手術中は止血を厳密に管理します。
• 術後の患者のリハビリ期間が短縮されます。
• 併発疾患のある患者では外科的治療が可能。

TUR を実行するには、特定の機器と技術的サポートが必要です。

TURP の術後早期には、前立腺組織の局所的な線溶や全身の血管内血液凝固により出血が起こることもあります。

晩期出血（7～8日目、13～14日目、21日目）は、術後かさぶたの排出に伴って最も多く発生します。出血は通常断続的に起こり、ほとんどの場合、保存的に止めることができます（止血療法、張力のある尿道カテーテルの挿入）。24時間以内に出血が止まらない場合は、出血血管の凝固を目的とした内視鏡的介入を繰り返します。晩期出血の病因としては、前立腺の慢性感染症の存在と、術直後に発生する化膿性炎症性合併症が重要な役割を果たしており、創傷治癒プロセスの阻害とかさぶたの早期排出に寄与します。このため、慢性下部尿路感染症の既往歴のあるすべての患者は、病因を考慮した抗菌療法による術前準備が必要です。

前立腺のTURの重篤な術後合併症の1つは、体内の水中毒（TUR症候群）の発症であり、その頻度は0.5〜2％です。TUR症候群の病因において主な役割を果たすのは、手術中に膀胱を洗浄するために低浸透圧溶液を使用する場合、内視鏡手術中に交差した異なる口径の静脈血管を介して大量の洗浄液が血流に入ることです。手術が長いほど、吸い込まれる液体の量が多くなり、静脈幹の直径が大きくなり、より多くの液体が静脈コレクターに浸透し、体内の水中毒の程度を決定します。その結果、手術中に検出されない静脈洞の損傷は、この合併症の可能性を高めます。TUR症候群は、術後早期（初日以内）に発生する多くの症状によって現れます。これらは、徐脈、血圧低下、血液中の生化学的パラメータおよび電解質組成の変化（低ナトリウム血症、低カリウム血症）であり、血液量過多を背景としています。TUR症候群の発症にはいくつかの段階があります。手術中に泌尿器科医が警戒すべき初期症状は、血圧の上昇と悪寒の出現と考えられています。この状態を改善するために必要な措置が講じられなければ、将来的に急激な悪化が見られます。血圧の低下、赤血球の大規模な溶血、乏尿症の発症、全身の不安、チアノーゼ、息切れ、胸痛、けいれんなどです。急性腎不全および肝不全と重度の電解質異常に対する治療が効果がない場合、患者は死亡します。

TUR症候群が発生した場合は、水電解質バランスの正常化と血行動態の安定化を目的とした緊急保存的処置を実施する必要があります。TUR症候群を予防するには、以下の対策が必要です。

• 等張洗浄液のみを使用してください。
• 視認性を向上させる（高品質の光学機器、ビデオTURの使用）ことにより手術時間を短縮するよう努める。泌尿器科医のスキルを向上させる。
• TURP 実施の原則を厳守します。

さらに、膀胱内圧の上昇を防ぐために、液体を一定量注入する切除鏡、特殊な機械弁、能動吸引システムなどを使用することが推奨されます。

前立腺のTUR後に発生する炎症性合併症の中で、下部尿路および陰嚢器官の急性炎症性疾患（尿道炎、尿管炎、精巣上体精巣炎、前立腺膀胱炎、膀胱炎）が重要な位置を占めており、その原因は尿道カテーテルを背景とした慢性感染プロセスの悪化に最も頻繁に関連しています。

前立腺のTURの他の合併症についても触れておく必要がありますが、その中でも特に重要なのが尿路の医原性損傷です。これらは、膀胱の損傷（壁の穿孔、Lieto三角の損傷）、過形成前立腺の顕著な膀胱内葉の切除中によく発生する尿管開口部の損傷、尿道狭窄を引き起こす可能性のある尿道および前立腺の損傷、尿失禁につながる外尿道括約筋の完全性の破壊、精巣結節の損傷です。ほとんどの場合、これらはTUR技術の習得段階で、手術の実施方法が適切でないために発生するため、経尿道的介入のすべての規則を厳守し、泌尿器科医がこれらの合併症を回避できるように一定の経験を持つことが必要であることは明らかです。

前立腺TURの晩期合併症としては、尿道狭窄と膀胱頸部硬化症に注意する必要があります。尿道狭窄は前部尿道に最も多く発生し、主に3つの要因に関連しています。内視鏡を尿道に挿入する際の粘膜損傷、尿道の炎症性変化、尿道カテーテルを介した尿道の化学的損傷です。前立腺TUR後の膀胱頸部硬化症は、開腹腺腫摘出術後よりも一般的ではありませんが、その発生率は比較的高く（8～15％）なっています。この合併症は、慢性細菌性前立腺炎を併発した小さな腺腫のTUR後の患者に最も多く発生します。

前立腺に対する他の外科的介入と同様に、TUR では逆行性射精のリスクがあり、その頻度は症例の 75 ～ 93% に及ぶため、性機能が温存されている患者の場合、外科的戦術を決定する際にこれを考慮する必要があります。

経尿道的前立腺電気蒸散術

TURに加えて、前立腺腺腫の新しい治療法として、前立腺電気蒸発法（または電気蒸発法）が最近ますます導入されています。この方法は、標準的な内視鏡キットを用いたTUR法に基づいています。違いは、新しいローラー電極（ベーパロッド、またはローラー）を使用することです。このローラー電極には、エネルギー分布の方向が異なるいくつかの改良型があります。TURとは異なり、電気蒸発法では、ローラー電極と前立腺組織の接触領域で組織の蒸発が起こり、同時に乾燥と凝固が起こります。TURと同様に、この手術は経尿道的前立腺電気蒸発法とも呼ばれます。

電気蒸散療法で使用される電流強度は、標準的な経尿道的尿道的尿道内膜切除術（TUR）よりも25～50%高くなります。同時に、経尿道的電気蒸散療法における凝固深度はTURの約10倍深く、手術中の組織出血を大幅に低減します。この点が、手術中に様々な強度の出血を伴う経尿道的尿道的尿道内膜切除術（TUR）と異なる治療法です。

経尿道的電気蒸発手術では、潜在性前立腺癌を除外するための組織学的検査のための材料採取は行われないため、すべての患者は血清PSA濃度の検査を受ける必要があります。術前にPSA濃度が上昇している場合は、予備的な多巣性細針前立腺生検が適応となります。

経尿道的電気蒸発法の適応はTURと同じです。多くの場合、経尿道的電気蒸発法中は十分な鎮痛効果を得るために硬膜外麻酔が使用されます。術後、尿道カテーテルが1～2日間留置されます。

経尿道的電気蒸発法を使用した結果、小型および中型前立腺に対する有効性が実証されており、この治療法をこのカテゴリーの患者に対する独立した治療法として検討することができます。

前立腺腺腫の電気切開

経尿道的電気切除術と電気蒸散術に加え、近年では電気外科的治療法として前立腺電気切開術が広く応用されています。この方法は1930年にE. Beerによって提案されましたが、1970年代まで広くは普及していませんでした。その後、前立腺腺腫や膀胱頸部硬化症の患者において、経尿道的尿道切除術（TUR）の代替として比較的広く用いられるようになりました。切開ループを用いて円形の組織を電気外科的に切除する経尿道的尿道切除術（TUR）とは異なり、この切開術では前立腺と膀胱頸部の組織を切除するのではなく、縦方向に剥離を行います。したがって、悪性腫瘍が疑われる場合、前立腺切開術を行う前に前立腺生検を行うことは当然必要です。

前立腺切除の適応：

• 患者の年齢が若く、性機能が保たれている;
• 前立腺の容積が小さい（腺の重量は20〜30gを超えてはならない）。
• 精巣結節から膀胱頸部までの距離が3.5～4.0cm以下である。
• 主に膀胱内の腺腫の増殖。
• 前立腺に悪性病変がない。

電気切開は、槍状の電極を用いて、従来の時計の文字盤の5時、7時、12時の位置に行います。切開は、尿管口から1.5cm遠位の点から手術嚢まで、肥厚組織の全層を貫通します。手術終了時には、出血している血管を凝固させ、尿道カテーテルを用いて24時間膀胱をドレナージします。

この手法は、従来の時計の文字盤で4時、6時、および3時、8時、9時の位置に前立腺を郭清する他の手法と比較して、前立腺の自然な小葉間境界に沿って切開を行うため、組織の損傷が少なく、出血のリスクも少ないという利点があります。しかし、郭清と切除の最終的な選択は、前立腺の大きさと腫瘍の形状を明確に判定できる尿道膀胱鏡検査によってのみ行うことができます。

[ 8 ], [ 9 ]

前立腺腺腫 - 手術：レーザー手術法

泌尿器科におけるレーザーの歴史は30年以上にわたります。前立腺腺腫の治療にレーザー技術が用いられるようになったのは、TUR（経直腸的前立腺切除術）の成績を向上させ、特に出血性合併症の発生率を低減したいという願望があったからです。レーザーエネルギーは、組織の凝固、剥離、蒸発に用いられます。レーザーエネルギーは最大60～70%が組織に吸収され、30～40%が反射されます。レーザー光の吸収率、組織への影響、そして損傷の深さは、波長と出力によって決まります。得られる熱効果は、照射される組織の種類、それらの組み合わせ、そして血管新生の状態にも左右されます。

たとえ比較的短い照射時間であっても、高出力の放射線を小さな体積に集中させると、組織が急速に炭化し、それ以上の治療が不可能になる可能性があることに留意する必要があります。一方、低エネルギー密度で照射時間を長くすることで、深部凝固を確実に行うことができます。

前立腺腺腫に対するレーザー手術では、凝固法と蒸発法が基本的な手技です。治療は接触法と非接触法で行うことができます。

• 前立腺のレーザー蒸発術。
  • 非接触型（サイドファイア）。
  • 接触。
• 前立腺のレーザー凝固。
  • 非接触型（サイドファイア）。
  • 接触。
  • インタースティシャル。

これらの技術を同時に用いる複合的な方法も用いられます。別の方法としては、前立腺組織内レーザー凝固術があります。

遠隔（非接触）内視鏡レーザー凝固術では、Urolase（Bard社）、Side-fire（Myriadlase社）、ADD（Laserscope社）、Prolase-II（Cytocare社）、Ablaster（Microva-sive社）などの光ファイバーが、レーザー光線をファイバーの長手軸に対して斜めに照射する特殊な先端部と共に使用されます。この場合、様々な設計における入射角は35°～105°の範囲です。海外の文献では、この方法は前立腺の視覚的（内視鏡的）レーザーアブレーション（VLAPまたはELAP）と呼ばれています。非接触法は、ファイバー先端が組織表面から離れることでレーザー光線の分散が増加し、エネルギー密度が低下するため、接触法と比較してエネルギー集中度が低くなります。

内視鏡下における経尿道的接触型レーザー前立腺蒸散術は、ファイバー先端を組織に直接接触させることで行われます。この場合、ファイバーと組織の接触点に高エネルギー密度が生じるため、高温が達成され、蒸散効果をもたらします。接触蒸散には、特殊なサファイアチップを備えたファイバー、または先端が特殊な石英キャップで保護された横方向ビームガイドが使用されます：STL、Ultraline、Prolase-I。

この方法の利点は、視覚的な操作下で過形成組織を一段階で除去できることです。しかし、この処置は非接触法よりも多くのエネルギーを必要とし、処置時間も長くなります。そのため、重量20～40gの腺腫の場合、エネルギーコストは32～59.5kJ、重量40gを超える場合は62～225kJに達し、処置時間は20～110分です。通常、60～80Wの電力が使用されます。

接触蒸発法では、術中および術後の出血、尿失禁、性機能障害、尿道狭窄の発生率はTURに比べて大幅に低くなります。この方法の最も一般的な合併症の一つは、術後の長期尿閉で、患者の5～8%に発生します。

複合手術法は、接触法と非接触法を組み合わせたものです。手術は2段階に分かれており、まず、従来の時計の針の5時、7時、12時の位置に接触法を用いて前立腺を剥離し、次にそれぞれ2時、6時、10時の位置にて過形成組織を凝固させます。この方法は、合併症が少なく、良好な結果が得られます。

最近、ホルミウムレーザーを用いた前立腺腺腫の内視鏡的切除術が新たに報告されました。この手術手技は前述の方法とは大きく異なります。ホルミウムレーザーは、凝固深度が浅い（最大2mm）にもかかわらず、より優れた蒸発効果を発揮するため、組織剥離に効果的に使用できます。この方法では、前立腺の中葉と側葉を周縁に沿って切除し、続いて横方向に剥離して除去します。この手技はまだ研究が必要です。

前立腺腺腫に対するレーザー治療の中で最も侵襲性の低い方法は、前立腺組織内レーザー凝固術です。この方法では、内視鏡下で経尿道的に、または超音波ガイド下で経腹膜的にライトガイド（5CH）を前立腺組織に直接挿入します。この目的で、先端が尖った光ファイバーが使用され、レーザー光を球状に拡散させます。

先端が前立腺組織に挿入された後、低出力レーザー（5〜20 W）によって長時間（3〜10分）、66〜100℃に加熱されます。組織の炭化（焦げ）を防ぐためには低エネルギーの使用が必要です。炭化はレーザー放射の浸透度を低下させ、先端自体の過熱と損傷を引き起こす可能性があります。治療は硬膜外麻酔または静脈内麻酔下で行われます。露出の結果、先端の周囲に直径最大2.5〜3 cmの凝固壊死帯が形成されます。前立腺の大きさと構成に応じて、処置中にファイバーの位置を2〜10回変更する必要があり、これが手術の総所要時間に影響します。平均手術時間は30分です。この場合、総エネルギー量は2.4〜48 kJ（平均8.678 kJ）です。

患者への治療により、疾患症状の重症度が大幅に軽減されます。Qmaxが上昇し、Vостが減少するとともに、前立腺容積が5～48%減少します。レーザー治療後では、TUR後よりも刺激症状や術後一時的な尿失禁の発生頻度が低くなります。術後早期の合併症としては、刺激症状が12.6%、細菌尿が35.6%、疼痛が0.4%、二次出血が2.1%、腹圧性尿失禁が0.4%の患者に認められます。

このように、前立腺腺腫に対するレーザー手術は臨床的に効果的で、比較的安全です。しかし、その普及が制限されている主な理由は経済的なものです。レーザー手術に必要な機器のコストは、前立腺の標準的な電気切除術や電気蒸散術にかかる費用の何倍も高額です。

経尿道マイクロ波温熱療法

温熱療法モード（45～70℃）では、前立腺細胞の耐熱閾値である45℃に達すると、根本的に異なるプロセスが観察されます。温熱療法モードの上限温度は現在のところ明確に定義されていません。様々な研究者が55～80℃の範囲としています。温熱療法は、非集中型電磁エネルギーが前立腺組織に及ぼす影響に基づく低侵襲療法です。この場合、エネルギーは経尿道アンテナを用いて前立腺に供給されます。温熱療法は通常1回のみで、60分間続きます。

経尿道的アクセスにより、次のことが実現します。

• αアドレナリン受容体の局在領域である膀胱頸部および尿道前立腺部に主な影響を及ぼします。
• 腺腫増殖の主な中心が集中している前立腺の移行帯に主な影響を及ぼす。
• 尿流出路を作成するための最適な条件（マイクロ波の浸透深度が小さいことを考慮）。

経尿道マイクロ波温度測定の作用機序は、尿道の前立腺部を無傷のままにしながら、前立腺組織の深部に壊死領域を形成することです。この点で、ほぼすべてのマイクロ波温熱療法装置には冷却システムが装備されています。温度曝露の結果、前立腺の深部に壊死巣が形成されます。その後、壊死領域がより高密度の線維組織に置き換わることで、尿道壁が末梢に牽引され、尿道抵抗とIVOが低下します。さらに、膀胱頸部、前立腺、尿道の前立腺部のαアドレナリン受容体の熱変性により、持続性αアドレナリン遮断による閉塞の動的成分に対する経尿道マイクロ波温度測定の効果を説明できます。マイクロ波が前立腺組織に及ぼす特異的な作用は、壊死巣の周囲に超微細構造の細胞変化領域を形成し、温熱療法の抗増殖効果が発現する。熱源の周辺部では、温熱療法に特徴的な効果が観察される。

特定の臨床状況における温熱療法セッションの計画における基本的なポイントは、吸収エネルギーの最適な量を使用することです。これは、出力と尿道の冷却モードの比率によって決まります。冷却が不十分だと尿道の熱傷による合併症の発生率が増加し、冷却が強すぎると温熱作用の有効性が低下することに留意する必要があります。冷却液の温度が低いほど、組織の深部における最高温度は低くなり、尿道からの距離が離れるほど最高温度のピークは高くなります。

経尿道マイクロ波温度測定とTUR後の尿流動態パラメータの比較では、外科的治療が確実な利点を有する一方で、この温熱療法は対症療法と同等の効果しか示さないことが示されています。しかし、術後合併症を考慮すると、温熱療法は電気切除よりも大幅に安全であると言えます。

温熱療法中に観察された副作用は、膀胱痙攣（患者の70%）、軽度の血尿（50～70%）、排尿困難（48%）、尿道または会陰部の痛み（43%）でした。これらの症状は治療の中止を必要とせず、しばらくすると自然に消失しました。温熱療法後の患者の8.14%に射精障害が認められました。

温熱療法の最も一般的な合併症は急性尿閉であり、これは高強度曝露を受けたほぼすべての患者に認められました。急性尿閉が発生した場合、尿道カテーテルまたはトロカール膀胱瘻造設術による膀胱からの排液が必要となります。

経尿道的高周波熱破壊

顕著な閉塞症状に対する強い温度効果という概念は、前立腺の経尿道的高周波熱破壊（または熱アブレーション）法（70～82℃）に実装されました。この方法は、長波無線周波数領域の電磁振動エネルギーの利用に基づいています。他の種類の電磁エネルギーとは異なり、無線放射の浸透は環境特性にほとんど依存しません。そのため、この方法は、前立腺腺腫に顕著な硬化性変化および前立腺石灰化を伴う場合、すなわち他の種類の温熱療法の適用が制限される場合に使用することができます。

尿道カテーテルの基部に取り付けられたアンテナが高周波電磁場のエネルギーを熱に変換し、局所温度が80℃以上に上昇して組織が破壊されます。1時間の処置で、尿道前立腺部の周囲に半径10mm以上の広範囲の凝固壊死帯が形成されます。壊死塊が除去された後、6～8週間でこの領域に空洞が形成され、膀胱下閉塞が解消されます。この方法では尿道前立腺部が熱破壊されるため、冷却する必要はありません。精結節と横紋括約筋の局所冷却のみが行われます。コンピューターセキュリティシステムにより、直腸前壁部の温度は42℃の臨界レベルを超えません。破壊される組織の量が多いことを考慮すると、この方法は、膀胱下閉塞が重度で膀胱瘻ドレナージを受けている患者に使用して、自発的な排尿を回復させることができます。

経尿道的高周波熱破壊法と TUR の結果を比較すると、有効性の点ではこの方法は外科的治療に匹敵するものではありませんが、いくつかのケースでは同等の結果を示しています。

経尿道的高周波熱破壊術において、排尿自立が維持される際に最もよくみられる合併症は急性尿閉で、ほぼすべての患者に発症します。尿道前立腺部における明らかな破壊性変化は、尿道カテーテルの挿入に客観的な困難を生じさせ、緊急膀胱瘻造設術を必要とします。長期間（最大10日間以上）の膀胱ドレナージが必要となるため、穿刺膀胱瘻造設術を行うことが推奨されます。

バルーン拡張術

バルーン拡張術は、前立腺腺腫の治療における方向性の一つであり、尿道前立腺部の機械的拡張を試みることに由来し、長い歴史を持っています。この目的のための金属製拡張器は、1844年にメルシエによって初めて使用されました。その後、様々なデザインの拡張用バルーンシステムが提案されました。尿道前立腺部のバルーン拡張と水温療法を同時に行う治療法もあります。この場合、58～60℃に加熱された液体が加圧下でバルーン内に注入されます。

理論的には、バルーン拡張の効果は、尿道の機械的な拡張、交連切開（前葉間交連と後葉間交連の交差）、前立腺の圧迫、および膀胱頸部と前立腺尿道のαアドレナリン受容体への影響です。

操作は尿道内ジェルを用いた局所麻酔下で行われます。バルーンカテーテルは内視鏡または放射線学的観察下で留置されます。バルーンは3～4気圧の圧力で約70～90CHまで拡張されます。

臨床観察では、約70%の患者において、主観的および客観的指標の短期的な改善が認められました。しかし、1年後も効果が持続するのはわずか25%の患者に限られます。この方法の最も一般的な合併症は肉眼的血尿です。その後のランダム化試験の結果では、バルーン拡張術の長期的結果は不十分であることが示され、第3回国際前立腺肥大症会議では、この方法の普及は推奨されませんでした。

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

尿道ステント

前立腺腺腫における膀胱下閉塞を解消するための姑息的治療法として、尿道内ステント留置術が挙げられ、近年関心が高まっています。尿道内ステント留置術は、前立腺腺腫の単独治療法として、あるいは長期にわたる膀胱からの適切な排尿を確保する必要がある場合に、様々な治療法の最終段階として用いることができます。内排尿システムの利点として、主に尿路感染症のリスク低減、入院期間の短縮、そして患者の社会適応の迅速化が挙げられます。再発性尿路感染症、膀胱結石および腫瘍、神経因性膀胱、尿失禁、認知症がある場合は、ステントの使用は禁忌です。

膀胱の尿道内ドレナージには、様々なデザインのデバイスが提案されており、尿道奥部に留置される時間の長さに応じて、一時的なものと永続的なものに分けられます。一時的なステントには、尿道内カテーテル、第1世代および第2世代の泌尿器用コイル、そして自己吸収型ステントが含まれます。

ニッセンコーン社製およびバーンズ社製の尿道内カテーテルはポリウレタン製です。先端にはマレコ社製の固定ソケットと抜去用のネジ山が付いています。ニッセンコーン社製のカテーテルは、最長16ヶ月間留置された症例が報告されています。

第一世代の一時的ステントには、Urospiral、Endospire、Prostacathがあります。このタイプのステントは、直径20～30CHの鋼鉄製スパイラルで、先端にブリッジと固定リングが付いています。ステントは複数のサイズで製造されており、EndospireとProstacathは金コーティングが施されています。スパイラルの主要部分は前立腺内に留置され、固定リングは尿道球部に留置されます。これにより、移行ブリッジは外膀胱括約筋の領域に留置されます。ステントは、内視鏡器具または専用のガイドカテーテルを用いて、X線または超音波による制御下で留置されます。

記憶効果のあるチタンニッケル合金（ニチノール）などの先進材料の使用により、第 2 世代のウロスパイラルである Memokath と Prostacoil が登場しました。

記憶効果ステントの利点は、温度変化に応じて寸法を変化させることができることです。Memokathステントは、外径22CH、内径18CHの尿道スパイラルです。挿入前にステントを冷却し、フレキシブル膀胱鏡を用いて目視確認しながら尿道前立腺部に設置します。50℃に加熱した溶液で洗浄するとステントが拡張し、尿道壁にしっかりと固定されます。必要に応じて、尿道を10℃の冷溶液で洗浄することで、ステントを別の位置に移動したり、抜去したりすることができます。

プロスタコイル・スパイラルもニチノール製で、ブリッジで接続された2つのフラグメントで構成されています。冷却状態での直径は17CH、直線状態では24～30CHです。ステントは40～80mmの長さで製造されます。ステントは冷却状態で、X線または超音波制御下で専用のガイドカテーテルを用いて設置されます。スパイラルの長いフラグメントは前立腺部に、短いフラグメントは尿道の大動脈部に挿入されます。このステントは前述の方法で除去されます。

臨床結果は、一時的ステントの高い有効性を示しています。複数の研究者によると、患者の50～95%で症状の改善が認められています。

ステント留置後、尿流動態パラメータの改善が認められ、Qmaxは2～3倍に増加する可能性があります。膀胱内圧測定データによると、Vの有意な減少と排尿筋圧の低下が観察されます。

一時的ステントを使用した内部ドレナージの合併症：

• ステント移動;
• 尿路感染症;
• ステントインレイ;
• 刺激症状および腹圧性尿失禁;
• 尿道出血。

発生頻度はステントの種類とドレナージ時間によって異なります。第一世代のステントでは、より多くの合併症が報告されています。MemokathおよびProstacoilコイルの臨床経験では、合併症発生率は7～9%で、ステントの移動やインクルーストレーションはほとんど発生していません。

自己吸収性ステントの製造は最新のバイオテクノロジー分野に関連しており、臨床応用は実験段階にあります。尿道ステントは尿管に似た形状で、ポリグリコール酸ポリマーで作られています。3～25週間の異なる吸収期間を持つステントが開発・試験されており、PGAステントは3～4週間、PDLLAステントは2ヶ月、PLLAステントは4～6ヶ月です。これらのステントは、様々な内視鏡的および温熱的処置（レーザーアブレーション、前立腺のレーザーまたは高周波組織凝固術、経尿道的温熱療法、温熱療法、集束超音波熱アブレーションなど）後の膀胱内部ドレナージに使用することが計画されています。自己吸収性ステントの臨床使用における最初の経験は、最小限の合併症で良好な結果が得られたことを示しています。

永久ステントは、生涯にわたる膀胱の排泄を目的としており、金属ワイヤーでできた弾性メッシュチューブのような形状をしています。これらのステントには、ASIチタンステント、Urolumeウォールステント、Ultraflex、Memothermなどがあります。ステント留置後、尿道粘膜はメッシュ構造に成長し、3～6ヶ月後に上皮化が起こります。そのため、長期間留置するとステントを抜去することはほぼ不可能になります。

ASIステントはチタン製で、直径26CHの折りたたみ式構造です。挿入前に尿道カテーテルのバルーン上に装着します。ステントはX線または超音波による観察下で設置されます。尿道前立腺部でバルーンを膨張させると、直径33CHまで真っ直ぐになり、尿道壁にしっかりと固定されます。

UrolumeステントとUroflexステントは、螺旋状の金属メッシュの構造と外観が類似しています。Urolumeステントは15～40mmの長さで製造され、直線状態での直径は42CHです。このタイプのステントは、光学チャネルを備えた特殊なチューブを用いて内視鏡下で挿入されます。チューブ内ではステントが圧縮された状態です。専用のプッシャーで位置を選択した後、ステントは尿道内に挿入され、その弾性特性により直線状になり固定されます。同時に、位置合わせに誤りがあると、ステントを新しい位置に移動させることがほぼ不可能となり、ステントの抜去が必要になります。

Memothermステントもメッシュ構造ですが、従来のデバイスとは編み方が異なり、ニチノール製です。まず、同様の器具を用いて上記の方法で設置します。ステントの位置を変更する必要がある場合は、冷却液でステントを洗浄し、その後、移動または取り外します。冷却したステントは、内視鏡鉗子を用いて再設置することも可能です。加熱後、ステントをまっすぐに伸ばし、尿道壁にその位置で固定します。

このように、前立腺腺腫の既存の治療法を分析した結果、泌尿器科の発展段階において理想的な治療法は存在しないと言える。今日使用されている治療法は多種多様であり、専門医にとって特定の臨床状況に最適な治療法を選択することは困難な課題となっている。特定の種類の曝露の適応を決定することは、最終的には、当該治療法の有効性と安全性のバランスを維持することに帰着する。この場合、決定要因の一つは、患者に必要な生活の質を確保することである。