前立腺腺腫の原因と病態

前立腺腺腫（前立腺）の病態を理解するには、その解剖学および形態学に関する最新のデータを考慮する必要があります。前立腺腺腫（前立腺）の発症に関する現代の理論は、前立腺構造の帯状概念に基づいています。この概念によれば、前立腺には複数の領域が区別され、それぞれを構成する細胞要素の組織学的および機能的特徴が異なります。これらの領域は、末梢領域、中心領域、移行領域（一過性）に加え、前部線維筋性間質領域と前立腺前部領域です。

精管結節部では、精管の出口が開きます。尿道近位部の壁は、縦走する平滑筋線維で構成されています。前立腺前括約筋（性器括約筋）は、平滑筋線維の厚い層で形成され、膀胱頸部から精管結節の先端まで尿道近位部を取り囲み、逆行性射精を防いでいます。

組織学的研究により、前立腺腺腫（前立腺）の成長は前立腺の中央部と移行部から始まることが示されています。前立腺の移行部は、膀胱内括約筋のすぐ後ろに位置する2つの独立した腺から構成されています。この領域の排泄管は、精巣結節付近の尿道側壁に位置しています。近位移行部には尿道周囲部の腺が含まれており、膀胱内括約筋に接し、尿道軸と平行に位置しています。腺腫性リンパ節は、移行部と傍尿道部の両方に発生する可能性があります。結節性過形成に加えて、移行部は加齢とともに大きくなる傾向があります。

前立腺被膜は、前立腺腺腫（前立腺）の症状の発現に重要な役割を果たします。そのため、犬では前立腺被膜の発達が不十分で、顕著な肥大が認められても症状が現れることはありません。被膜は肥大した前立腺組織の圧力を尿道に伝え、尿道抵抗の増加を引き起こします。

前立腺腺腫（前立腺）：病態生理学

尿道の前立腺部は、主に精巣結節の上方に位置する後壁の領域により、4～6cm以上に延長し、変形します。膀胱頸部は隆起して変形し、その内腔はスリット状になります。その結果、尿道の自然湾曲が増大し、側葉の不均一な発達に伴い、尿道は横方向にも湾曲し、ジグザグ状の外観を呈することがあります。排尿筋代償時の尿道括約筋機構の不全に起因する膀胱頸部内腔の拡張は、臨床的には尿失禁として現れます。

膀胱にも大きな変化が起こります。閉塞の進行に対する反応は、過敏性、代償、代償不全という3段階を経ます。膀胱下閉塞の第一段階では、膀胱は排尿筋収縮を増強することで反応し、一時的に機能バランスを維持し、尿を完全に排出することができます。閉塞がさらに進行すると、膀胱壁の代償性肥大が起こり、その厚さは2～3cmに達することがあります。この場合、筋束が肥厚して膨隆し、膀胱壁は小柱状の外観を呈することがあります。

小柱発達の初期段階は、平滑筋細胞の肥大によって形態学的に特徴付けられる。この過程が進行するにつれて、肥大した筋要素は分離し、それらの間の空間は結合組織で満たされる。小柱間には偽憩室と呼ばれる陥凹が形成され、その壁は膀胱内圧の上昇によって徐々に薄くなる。このような憩室はしばしば複数存在し、時にはかなりの大きさに達することもある。

排尿筋の弾性特性はコラーゲンの存在によって決定され、平滑筋組織中のコラーゲンはタンパク質総量の52%を占めています。代償能力が枯渇し萎縮が進むと、膀胱壁は薄くなります。排尿筋は収縮能力を失い、伸張するため、膀胱容量は大幅に増加し、1リットル以上に達します。同時に起こる炎症性および栄養性変化により、膀胱壁の筋層の顕著な硬化とコラーゲン含有量の減少が起こります。結合組織の含有量は、筋成分の含有量と同等か、それを超えます。

膀胱壁の正常な構造の回復度合いは、尿路閉塞の持続期間に依存します。閉塞が長期化すると、不可逆的な形態変化が生じ、膀胱の顕著な機能障害を引き起こし、外科的治療を行っても改善しません。重度の膀胱下閉塞は、膀胱内圧の上昇、腎臓からの尿路流出障害、膀胱尿管逆流症および腎逆流症、さらには腎盂腎炎の発症につながります。尿管は拡張、伸長し、蛇行し、尿管水腎症および慢性腎不全を発症します。前立腺腺腫患者の腎臓および上部尿路の変化の病因は複雑であり、加齢に伴う変化、機能に影響を与える併存疾患、閉塞性尿路疾患の発症など、多くの要因に依存します。

閉塞性尿路疾患の第一段階では、腎杯円蓋装置の保全と乳頭集合管上皮の完全性により、腎盂逆流の発生と腎実質への感染の上行性浸潤が予防されます。尿管水腎症が進行するにつれて、腎杯穹窿の構造的変形が起こり、腎盂尿細管逆流、ひいては腎盂静脈逆流および腎盂リンパ逆流の発生に好条件が整います。

腎盂内圧の上昇と腎盂腎逆流の結果として、腎血行動態が著しく損なわれ、続いて臓器内動脈の閉塞とびまん性狭窄の形で構造変化が発生します。血行動態障害は、深刻な代謝変化と重度の腎組織虚血につながります。閉塞性尿路疾患は、腎臓の機能状態のすべての指標の進行性の悪化をもたらします。このプロセスの特徴は、腎濃縮能の早期障害であり、これは主にナトリウムイオンの再吸収の急激な減少と尿による排泄の増加として現れます。前立腺腺腫のステージIでは、18％の患者で腎機能障害が観察されます。ステージIIでは、74％で慢性腎不全が病気の経過を複雑化し、そのうち11％は末期となります。ステージ III 前立腺腺腫の患者全員に慢性腎不全が検出され、検査を受けた患者の 63% に間欠期が、25% に末期期が観察されます。

尿路感染症は、前立腺腺腫における腎疾患の病態形成において極めて重要であり、病状の進行を著しく複雑化させます。腎盂腎炎と腎不全は、前立腺腺腫患者の死亡原因の最大40%を占めています。慢性腎盂腎炎は、前立腺腺腫患者の50～90%に認められます。

細菌由来の炎症は、主に間質尿細管周囲組織で発生します。前立腺腺腫における二次性腎盂腎炎の病態形成において、尿路うっ滞、膀胱尿管逆流および腎盂逆流の発症が主要な役割を果たします。感染は膀胱から上行して腎臓に入ります。前立腺腺腫のほとんどの症例では尿路感染症が併発します。慢性膀胱炎は外来患者の57～61%、入院患者の85～92%に認められました。この点で、前立腺腺腫患者における慢性腎盂腎炎の病態形成は、膀胱下閉塞 → 膀胱機能不全 → 膀胱炎 → 膀胱尿管接合部不全 → 膀胱尿管逆流 → 慢性腎盂腎炎と表すことができます。

前立腺における同時性炎症過程の存在は、前立腺腺腫の臨床像の形成に大きな役割を果たします。臨床検査、手術、剖検データによると、前立腺腺腫における慢性前立腺炎の頻度はそれぞれ73%、55.5%、70%です。静脈うっ滞、腺の過形成組織による腺房排泄管の圧迫、そして腺房の浮腫は、慢性炎症の発生の前提条件です。手術材料の形態学的検査では、ほとんどの場合、炎症過程は腺の周辺部に局在していることが示されました。同時性慢性前立腺炎は、臨床的には排尿困難として現れることがあり、前立腺腺腫自体に起因する排尿障害との鑑別診断が必要です。また、同時性慢性前立腺炎の存在は、術後早期および術後後期の合併症の増加にもつながり、保存的治療または手術準備の段階で慢性前立腺炎を特定し、消毒するための対策が必要です。

腺腫内膀胱結石は、排尿障害によって二次的に形成されます。患者の11.7～12.8%に認められます。結石は通常、整った円形をしており、単数または複数存在する可能性があり、化学組成は尿酸塩またはリン酸です。腎結石は、前立腺腺腫の3.6～6.0%の症例で併発します。

前立腺腺腫の一般的な合併症は、完全な急性尿閉で、これは病気のどの段階でも発生する可能性があります。場合によっては、これは閉塞プロセスの頂点であり、排尿筋の収縮能力の代償不全と相まって起こりますが、他の場合には、排尿障害の中等度の症状を背景に突然発症します。多くの場合、これは前立腺腺腫の最初の臨床症状です。文献によると、この合併症は患者の10〜50％に見られ、ほとんどの場合、病気のステージIIで発生します。この合併症の発症を誘発する要因としては、食事違反（アルコール、香辛料の摂取）、低体温、便秘、膀胱の早期排出、ストレス、特定の薬物（抗コリン薬、精神安定剤、抗うつ薬、利尿薬）の服用などが挙げられます。

急性尿閉の発症の主な要因は、過形成組織の成長、頸部および膀胱筋の緊張の機能的変化、および前立腺浮腫の発症を伴う骨盤内臓器の微小循環障害です。

急性尿閉の初期段階では、排尿筋の収縮活動の亢進により膀胱内圧が上昇します。その後の段階では、膀胱壁の伸張と収縮力の低下により、膀胱内圧が低下します。