片頭痛の原因

以前は、血管病変が片頭痛の原因と考えられていました。実際、片頭痛発作時には硬膜の血管が拡張し、その神経支配には三叉神経線維（いわゆる三叉神経血管線維）が関与しています。一方、片頭痛発作時の血管拡張と疼痛感覚は二次的なものであり、三叉神経血管線維の末端から放出される疼痛神経ペプチド（血管拡張因子）によって引き起こされます。その中で最も重要なのは、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）とニューロキニンAです。したがって、三叉神経血管系の活性化は、片頭痛発作を誘発する最も重要なメカニズムです。最新のデータによると、このような活性化のメカニズムは、片頭痛患者において、一方では三叉神経血管線維の感受性（感作）が高まり、他方では大脳皮質の興奮性が高まっているという事実と関連しています。

三叉血管系の活性化と片頭痛発作の「開始」に重要な役割を果たしているのが片頭痛の誘因であり、最も一般的な誘因は精神的ストレス、天候の変化、月経、空腹、肉体的過労です。

多くの場合、片頭痛発作はストレスの最中ではなく、ストレスの多い状況が解消した後に起こります。片頭痛は睡眠覚醒リズムの乱れによって引き起こされる場合があり、睡眠不足と睡眠過多（「週末片頭痛」）の両方が発作を誘発することがあります。アルコール（特に赤ワインとシャンパン）、チョコレート、柑橘類、一部のチーズ、酵母を含む食品など、一部の食品も片頭痛発作の誘発因子となります。一部の食品の誘発作用は、チラミンとフェニルエチルアミンの含有量によって説明されます。片頭痛の誘因には、血管拡張薬、騒音、鼻づまり、明るい光や点滅する光などがあります。

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片頭痛発症の危険因子

• ホルモンの変化
• 栄養因子
• 月経
• 妊娠
• クライマックス
• 避妊薬/ホルモン補充療法
• 飢え
• アルコール
• 食品添加物
• 製品（チョコレート、チーズ、ナッツ、柑橘類など）
• 身体的要因
• 環境要因
• 身体活動
• 睡眠不足
• 過剰な睡眠
• ストレス/リラクゼーション
• 不安
• 気象要因
• 明るい光
• 匂い
• 息苦しさ

片頭痛発作を引き起こす最も一般的な危険因子（誘因）

リスク要因
ホルモン	月経、排卵、経口避妊薬、ホルモン補充療法
食事	アルコール（辛口の赤ワイン、シャンパン、ビール）、亜硝酸塩を多く含む食品、グルタミン酸ナトリウム、アスパルテーム、チョコレート、ココア、ナッツ、卵、セロリ、熟成チーズ、食事を抜くこと
心因性	ストレス、ストレス後（週末または休暇）、不安、心配、うつ病
水曜日	明るい光、点滅する光、視覚刺激、蛍光灯、臭い、天候の変化
睡眠関連	睡眠不足、寝過ぎ
様々な	外傷性脳損傷、身体的ストレス、疲労、慢性疾患
薬	ニトログリセリン、ヒスタミン、レセルピン、ラニチジン、ヒドララジン、エストロゲン

片頭痛の病因

片頭痛の病因は非常に複雑です。以前は片頭痛は頭部の血管の病的状態と考えられていましたが、近年では脳自体に重点が移っています。まず、脳内の神経伝達物質の代謝が阻害され、それが一連の病的過程を引き起こし、激しい頭痛発作を引き起こします。家族性の片頭痛症例はよく知られており、特に女性において遺伝子の浸透率が高い常染色体優性遺伝によって遺伝します。最近、家族性片麻痺性片頭痛は19番染色体（遺伝子座4および13）の欠陥と関連していることが判明しました。おそらく、他のタイプの片頭痛は、神経伝達物質の交換を担う染色体の他の遺伝子と関連しているのでしょう。

血管作動性生体アミン（セロトニン、カテコールアミン、ヒスタミン、ペプチドキニン、プロスタグランジンなど）は、片頭痛発作の発症に重要な役割を果たします。片頭痛中は、まず血小板からセロトニンが大量に放出されます。セロトニンは大動脈と大静脈を収縮させ、毛細血管を拡張させます。これにより、血流が遅くなり、脳虚血を発症する条件が整います。激しい頭痛の段階に先立って、脳内血流が減少し、臨床的には様々な種類の前兆として現れます。後大脳動脈を含む椎骨脳底動脈の血流が減少すると、様々な視覚障害（羞明、光視症、半盲、暗点）、音恐怖症、構音障害、前庭障害、協調運動障害が片頭痛の前兆として現れます。頸動脈系の血流が減少すると、気分不快、言語障害、運動障害（片麻痺、片麻痺）、または過敏症（感覚異常、しびれなど）などの臨床症状が現れます。血管痙攣が長引くと、無髄血管作動性線維の炎症が進行すると、サブスタンスP、カルシトニン遺伝子関連ペプチド、ニトロキニンといった神経ペプチドが血管壁に放出され、血管壁の透過性を高め、神経性無菌性炎症を引き起こします。これは血管壁の浮腫と伸展を伴います。遊離セロトニンは、そのまままたは代謝物として尿中に排泄されますが、片頭痛発作のピーク時にはその含有量が減少し、頭部血管の弛緩が促進され、血管壁の透過性が増加します。このような血管の変化は、三叉神経の感覚受容器の刺激と、対応する部位（眼窩、前頭・頭頂・側頭領域）における疼痛症候群の形成を引き起こします。痛みは血管拡張によって引き起こされるのではなく、血管壁における三叉神経の求心性線維の興奮の結果です。血管三叉神経理論は近年広く研究されています。血小板系の主な病理に関する仮説があります。片頭痛では血小板凝集の増加が検出されます。この凝集はMAO（モノアミン酸化酵素）酵素の活性の低下とともに増加するため、MAOに結合するチラミンを含む食品を摂取すると発作が誘発される可能性があります。チラミンは、血小板からのセロトニンと神経終末からのノルエピネフリンの放出にも影響を及ぼし、血管収縮をさらに増加させます。同時に、組織における肥満細胞の代謝が遅くなり、ヒスタミンの放出が増加します。ヒスタミンはセロトニンと同様に血管壁の透過性を高めます。これにより、プラスモキニン（特にブラジキニン）の通過が促進されます。ブラジキニンは、脈打つような痛みを特徴とする側頭動脈周囲の軟部組織にも豊富に含まれています。血小板の分解に伴い、プロスタグランジン、特にE1とE2のレベルも上昇します。これにより、内頸動脈の血流が減少し、外頸動脈の血流が増加します。これらのプロセスは、血管の痛覚閾値の低下に寄与します。片頭痛発作は主に女性に発生し、月経周期と関連していることが知られています。片頭痛発作と血漿中エストロゲン濃度の間には関連性が認められており、血漿中エストロゲン濃度はセロトニン含有量の増加と血管壁の痛覚閾値の低下に寄与します。神経調節の変化は動静脈シャントの拡大にもつながり、毛細血管網の「盗難」や虚血性低酸素症、静脈血管への血液の溢れ、そして静脈血管の過度の伸展に寄与します。片頭痛患者は中枢性アドレナリン不全も併発しており、これは副交感神経系の症状、すなわち動脈性低血圧、前庭障害、消化性潰瘍、便秘、アレルギー反応などとして現れます。

一般的に、片頭痛の病因としては、いわゆる非特異的因子（ミトコンドリア機能不全、脳の興奮性）と特異的因子（血管の変化、三叉神経血管系の機能）の組み合わせが特定できます。

片頭痛患者における血管性頭痛の発生、あるいはむしろその維持において、痛みに対する頭皮と頸椎コルセット筋（僧帽筋、胸鎖乳突筋）の反射性緊張が一定の役割を果たしていることに注目すべきです。これは、片側性片頭痛患者の僧帽筋の筋電図を記録した結果、片頭痛発作時以外でも、患側の筋電図振動は健側の約2倍であることが確認されました。

疾患の発症および増悪には、通常、心因性要因が先行することが確立されており、病歴には幼少期および現在の多くの精神的外傷状況が明らかになります。患者は、かなり顕著な感情的および人格的変化を特徴とします。自身の身体構造に関する認識において頭部は非常に重要な位置を占めており、疼痛発作は、ある程度の主張、つまり「自我理想」に対する脅威を感じた瞬間に発生します。この場合、疼痛は最も受け入れられる社会的「防衛」手段です。片頭痛患者において、前述の内因性および外因性条件付け神経伝達物質障害と併せて顕著な精神栄養症候群が検出されること、すなわち、疾患の発生における精神栄養・内分泌・身体の関連の存在は、片頭痛を心身症とみなす根拠となります。

群発頭痛のメカニズムについては、現在まで納得のいく説明は得られていません。多くの研究者によると、群発頭痛は局所的な交感神経支配の不全（おそらく遺伝的要因による）に起因すると考えられています。頭痛の周期性は、血管作動性物質の濃度変動を伴う恒常性のバイオリズムに依存しています。外的因子の作用は体液性環境の変化を介して媒介され、その結果、交感神経支配の不全領域における代償作用が阻害されます。

特に興味深いのは、片頭痛とてんかんに関する議論です。S・N・ダヴィデンコフによれば、これらの疾患の共通点は、まず第一に、発作性であること、極めて定型的な発作、そして時には発作後の眠気です。日中の脳波検査の結果は、正常からてんかん様活動の類似性が認められるまで、時に矛盾することがありました。しかし、夜間に実施した綿密なポリグラフ検査では、脳波上でてんかん現象が検出されなかっただけでなく（睡眠はてんかん活動の強力な生理学的誘発因子であるにもかかわらず）、これらの患者において活性化因子（入眠時間の延長、深い睡眠段階の短縮、浅い睡眠段階の増加）が増加する傾向が明らかになりました。これは、睡眠中の活性化の増加と感情的緊張の存在を反映しています。片頭痛患者における夜間頭痛の発生は、急速な睡眠段階と関連しているようです。この段階では、ご存知のように自律神経調節の最大の変化が起こり、その破綻は片頭痛患者にもともと内在しています。これは、代償機能の崩壊と頭部発作の発生として現れます。

また、アレルギー症状は片頭痛の「引き金」となるだけで、発症要因にはならないこともわかっています。

片頭痛発作は、天候の変化、地磁気の影響、気圧の変化、仕事や休息のスケジュールの乱れ（睡眠不足、睡眠過多）、肉体的および精神的な過労、アルコールの乱用、過熱など、多くの要因によって引き起こされます。

片頭痛：何が起こっているのか？

片頭痛の病因と原因を説明する主な理論は次のとおりです。

1. ウォルフの片頭痛血管説（1930年）。これによれば、片頭痛は頭蓋内血管の予期せぬ狭窄によって引き起こされ、脳虚血と前兆が誘発されます。その後、頭蓋外血管が拡張し、頭痛を引き起こします。
2. 片頭痛の三叉神経血管説（M. Moskowitz et al., 1989）。この説によれば、片頭痛の自発発作時に脳幹構造に電位が生じ、三叉神経血管系が活性化されます。これにより神経ペプチド（カルシトニンを制御する遺伝子に関連する神経ペプチドであるサブスタンスP）が頭蓋血管壁に放出され、血管の拡張と透過性亢進が引き起こされ、結果として神経性炎症が発症します。無菌性の神経性炎症は、血管壁に位置する三叉神経求心性線維の侵害受容終末を活性化し、中枢神経系レベルでの疼痛感覚の形成につながります。
3. 片頭痛のセロトニン作動性説。セロトニン（5-ヒドロキシトリプタミン）は、他の伝達物質（細胞間の相互作用を担う化学物質）よりも片頭痛の病態生理に大きく関与していることが知られており、片頭痛の発症に関与している可能性が高いと考えられています。

片頭痛は、前兆のある片頭痛（古典的）と前兆のない片頭痛（単純性）に分けられます。単純性片頭痛は、片頭痛全体の80%を占め、前兆なく痛みが現れ、通常はゆっくりと進行します。古典的片頭痛は、視覚症状やその他の症状から始まり、通常は視覚症状が悪化します。

1948 年、ウォルフは古典的な片頭痛の 3 つの主な診断基準を説明しました。

1. 通常は視覚的に現れる前駆段階または前兆。
2. 片側の頭痛。
3. 吐き気や嘔吐。

現在では、これらの症状に加えて、光恐怖症や音恐怖症、誘因の存在、遺伝歴などが加わることがあります。

片頭痛の臨床症状には、視覚障害（視野欠損、光視症、明滅暗点）が挙げられますが、時には失語症、しびれ、耳鳴り、吐き気、嘔吐、羞明、そして一時的な片麻痺が起こることもあります。

家族歴や発作と誘発要因との関連が典型的である（特定の種類の食品（チョコレート、赤ワイン）、空腹、身体的または精神的ストレス、月経など）。

前兆を伴う片頭痛は、ほとんどの場合、閃光、盲点（暗点）、または半盲（視野の制限）という視覚症状から始まります。片頭痛は通常、視覚前兆（数分間続く）が終了したとき、またはその強度が低下したときに現れます。片頭痛発作の他の前兆は、それほど多くはありませんが、時には次々に起こります。半盲の後に顔や手足のチクチク感が続きます。片頭痛の前兆は、陽性症状から陰性症状への変化によって特徴付けられます（たとえば、閃光の後に暗点が続き、チクチク感の後に痺れが続きます）。片頭痛の特徴である消化不良の症状は、頭痛がピークのときに現れます。ほとんどの場合、嘔吐により片頭痛が軽減するか、発作が中断されることさえあります。発作中は、頭皮の痛みも見られます。