慢性蝶形骨炎

慢性蝶形骨炎（蝶形骨洞の慢性炎症、蝶形骨洞の慢性炎症、慢性蝶形骨洞炎（慢性蝶形骨洞炎）。

蝶形骨洞の慢性炎症、すなわち蝶形骨炎は、診断がしばしば極めて困難となる疾患です。機能的に重要な頭蓋底深部に位置する副鼻腔に加え、炎症過程において隣接する副鼻腔が関与していることが、不明瞭で消失した臨床症状の出現に寄与し、診断を複雑化させます。著名な耳鼻咽喉科医S.A.プロスクリャコフ（1939年）の見解は、現代においてもその重要性を失っていません。彼によれば、「蝶形骨炎」の診断は医師自身の頭の中で成熟するべきであり、多くの時間、経験、そして技術を必要とします。このことが、生前に診断されずに剖検で発見される慢性蝶形骨炎の症例がかなりの割合を占めていることを説明しているようです。このことは、蝶形骨洞が「忘れられた」副鼻腔であるという「評判」を強めています。

慢性蝶形骨炎は、急性蝶形骨炎の治療が不十分なために蝶形骨洞粘膜に生じる慢性炎症であり、2～3ヶ月にわたり持続します。蝶形骨洞の炎症過程において、粘膜に深部にわたる、しばしば不可逆的な病理形態学的変化が生じ、蝶形骨の骨膜や骨組織にまで広がることがよくあります。慢性炎症過程は、ほとんどの場合、両側の蝶形骨洞で発生します。VF Melnik (1994) によると、症例の65%で両側病変が観察され、70%の症例では慢性蝶形骨炎が他の副鼻腔の炎症と併発しています。症例の 30% に観察される蝶形骨洞の孤立性病変は、慢性のアデノイド炎など、鼻咽頭のリンパ節形成に局在する感染巣からの一次感染に関連して発生すると考えられます。

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疫学

この疾患の発生率は世界の特定の地域に住んでいることとは関係がなく、アレルギー反応や過去の上気道感染症が慢性蝶形骨炎の発症に重要な役割を果たします。

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原因 慢性蝶形骨炎

慢性蝶形骨炎の発症原因は、他の副鼻腔における慢性炎症プロセスの原因と同じです。

この疾患の原因菌は、ほとんどの場合、球菌性微生物叢の代表です。近年、インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae）、肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）、モラクセラ・カタラーリス（Moraxella catharrhalis）という3種類の日和見微生物が原因菌として分離されたとの報告があります。病原性の上昇を特徴とする様々なタイプの攻撃的な共生関係の形成が指摘されています。真菌、ウイルス、嫌気性菌も、この疾患の原因菌としてしばしば分離されています。

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病因

慢性蝶形骨炎の病因において、ほとんどの場合、先行する他の副鼻腔の慢性炎症性疾患、特に篩骨迷路後部細胞の慢性の緩慢な炎症が主要な役割を果たします。慢性蝶形骨炎の病因において重要な役割を果たすのは、蝶形骨洞の解剖学的位置と、鼻咽頭リンパ節形成との密接な連結です。これらの部位における慢性感染巣の局在は、蝶形骨洞粘膜の一次性慢性炎症の発生において重要な要因です。有名なフランスの耳鼻咽喉科医 G. ポートマンは、慢性蝶形骨炎を、症状が乏しく、臨床像が曖昧で、他の副鼻腔の疾患に隠れていることが多い疾患と説明し、慢性蝶形骨炎は、それが引き起こす合併症（視神経炎、基底膜硬膜炎、視交叉クモ膜炎など）を通じて間接的に発現することが多いと指摘しています。

自然な出口は狭いため、腫れが広がり、炎症を起こした鼻腔粘膜に浸潤が生じると、出口が閉じてしまいます。この状況では、鼻腔粘膜は急速に酸素を吸収し、二酸化炭素を放出し始めます。そして、副鼻腔腔に膿性滲出液が出現すると、酸素含有量が急激に減少します。また、不利な要因が副鼻腔粘膜に直接影響を与えることでも、この疾患が発生します。

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症状 慢性蝶形骨炎

慢性蝶形骨炎は、多様で漠然とした症状を呈しますが、これはおそらく、副鼻腔が頭蓋底部の深い位置にあり、間脳やその他の重要な脳構造に近いことに関係しています。これにより、神経学的合併症や無力症、睡眠障害、食欲不振、記憶障害、知覚異常、持続する微熱、耐糖能障害などの症状が現れることがよくあります。慢性蝶形骨炎は、主に午前中の後頭部の鈍痛と鼻咽頭への分泌物、微熱を伴う高体温、重度の全身倦怠感を呈することが多く見られます。この疾患は、症状が表に出ない長い経過を辿ることが特徴です。炎症過程は両側性であることが多く、症例の30％で副鼻腔の単独損傷が観察されます。

この疾患の最も重要な3つの症状は持続性であり、主なものは持続性頭痛です。頭痛は局所的に持続し、頭頂部で軽度の副鼻腔気腫を伴い、後頭部に大きく広がります。蝶形骨炎の特徴は、頭痛が眼窩後部および前頭部に放散し、眼球が「引っ張られる」または「引っかかる」ような感覚が現れることです。

もう一つの特徴は、日光や暑い部屋、そして夜間に痛みが現れたり、痛みが増したりすることです。これは、気温上昇による分泌物の活発な蒸発、そして副鼻腔の出口を塞ぐ痂皮の出現によるものと考えられています。慢性蝶形骨炎に伴う頭痛のこのような特徴は、「蝶形骨痛症候群」と呼ばれます。2つ目の重要な臨床徴候は、患者自身のみが感じる鼻からの主観的な臭いです。この臭いは、副鼻腔の自然な開口部が嗅覚領域に開いていることによって引き起こされます。3つ目の徴候は、少量で粘性の滲出液が鼻咽頭の円蓋部と咽頭後壁に沿って流れることで、粘膜の炎症を引き起こし、病変側の側方咽頭炎を引き起こすことがよくあります。

慢性蝶形骨炎の症状は、主に病変の形態（閉鎖性、開放性）と炎症過程における体液性物質の拡散経路に依存し、これらは蝶形骨洞の解剖学的構造（容積、骨壁の厚さ、裂孔の存在、血管の放出など）によって決定されます。蝶形骨洞は頭蓋底に位置し、重要な脳中枢（下垂体、視床下部、その他の皮質下神経節、海綿静脈洞系など）に近接しているため、これらの組織が病理過程に関与していることを示す直接症状および反響症状が現れることがあります。したがって、慢性蝶形骨炎の症状は、篩骨炎などの兆候によって消失、隠蔽、あるいは覆い隠されているものの、前述の「反響」症状に関連する「特異性」の要素を依然として含んでいます。これは他の副鼻腔疾患にはあまり特徴的ではありません。そのような症状の例として、視交叉クモ膜炎の初期症状や外転神経麻痺などが挙げられます。

慢性蝶形骨炎の「閉鎖型」は、副鼻腔と鼻咽頭の交通が欠如している（排液機能がない）ことを特徴とし、「開放型」は副鼻腔に形成された滲出液が自然な排液孔から自由に排出されるという特徴があり、症状ははるかに顕著です。閉鎖型（鼻咽頭への排液がない）では、患者は頭部の膨満感と重苦しさ、鼻周囲部および眼窩深部の膨張を訴えます。また、頭頂部および眼窩に放散する持続的で周期的に悪化する頭痛が見られ、頭を振ると症状が悪化します。慢性蝶形骨炎の疼痛症候群は、「持続性疼痛点」という症状を特徴とします。この疼痛点の局在は患者ごとに厳密に異なり、炎症過程が悪化するたびに同じ箇所で繰り返し発生します。慢性蝶形骨炎の閉鎖型における頭痛は、滲出液の蓄積による感覚神経への圧迫だけでなく、慢性副鼻腔炎の特徴である感覚神経終末の神経炎によっても引き起こされます。炎症性毒素による神経炎の変化は、スレイダー症候群、シャルリン症候群、ハリス症候群などに特徴的な血管周囲神経痛および神経障害の発症につながります。このような固定痛部位には、眼窩上部および眼窩下部、特定の歯、乳頭突起部、および上頸部への放散痛が含まれる場合があります。慢性蝶形骨炎が慢性篩骨炎と併発すると、嗅覚低下が生じる可能性があります。閉鎖型のプロセスは、蝶形骨洞組織の腐敗と、客観的および主観的な悪臭を引き起こします。慢性蝶形骨炎の特徴的な兆候は、視交叉クモ膜炎の兆候がない場合でも視力が低下することであり、完全に回復するまで一時的に聴力が低下するケースもよく見られます。

慢性蝶形骨炎の「開放型」では、患者の主な訴えは、鼻咽頭部から粘性の悪臭を放つ分泌物が出ることです。この分泌物は乾燥すると黄灰緑色の痂皮を形成します。これらの分泌物と痂皮を除去するために、患者は様々な溶液を用いて鼻腔と鼻咽頭部を洗浄せざるを得ません。

客観的な局所症状には、鼻粘膜の充血と鼻甲介の実質肥大、血管収縮薬の不十分な効果、乾燥して分離困難な痂皮となる鼻腔内の膿性分泌物、嗅裂に粘稠な膿と小さなポリープの蓄積が認められ、慢性篩骨炎の併発を示唆する場合があります。咽頭の後壁には、粘稠な膿と痂皮が鼻咽頭から流出しています。後鼻鏡検査では、蝶形骨洞に由来するポリープが検出される場合があります。このポリープは、上鼻腔から流出する膿性分泌物で覆われ、中鼻甲介の後端を覆っています。後者は肥大しており、しばしばポリープに変化しています。咽頭の後壁を流れ落ちる膿性の分泌物は咽喉部に蓄積し、乾燥して痂皮となり、喀出が困難になります。

慢性蝶形骨炎は、一般的に緩徐な経過をたどり、鼻症状がほとんど見られず、他の副鼻腔における慢性炎症過程と基本的に同じ基準で特徴付けられます。しかしながら、慢性蝶形骨炎では、神経学的および自律神経系障害（睡眠障害、記憶障害、食欲不振、易刺激性亢進）の兆候など、一般的な症状が顕著に現れることがよくあります。下咽頭に蓄積する膿性腫瘤を継続的に飲み込むことによる消化器疾患も珍しくありません。AS Kiselev (1997) が指摘しているように、一部の患者は精神科治療を必要とする重度の心気症を発症する可能性があります。これらの神経疾患は、下垂体-視床下部系および大脳辺縁系-網様体系に近接する慢性炎症の病巣の毒性および病理反射的影響によって引き起こされると考えられます。これは、特に、感情障害の兆候、中枢性めまいの出現、炭水化物代謝の変化などによって証明されます。

慢性蝶形骨炎の進行は、他の副鼻腔の慢性炎症プロセスと同様に、病気の局所的および全身的症状の回復の方向と悪化の方向の両方で発生する可能性があり、不利な状況（一般的な感染症、免疫力の低下、一部の全身性疾患）下では、（他の副鼻腔の慢性炎症プロセスよりも頻繁に）多くの重篤な合併症（眼窩蜂窩織炎、視神経炎、頭蓋底硬膜炎、視交叉クモ膜炎、脳膿瘍、海綿静脈洞の血栓性静脈炎など）が発生する危険性があります。

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フォーム

この疾患には滲出性（カタル性、漿液性、化膿性）と生産性（ポリープ性およびポリープ性化膿性）の 2 つの臨床形態があります。

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診断 慢性蝶形骨炎

多数の人々を集団で検査する方法としては、副鼻腔の透視検査や CT 検査が考えられます。

病歴聴取の段階では、疾患の持続期間や、一見このタイプの副鼻腔炎とは全く関係のない臨床症状の特徴に関する情報を得る必要があります。これは、まず第一に、持続的な長期の頭痛と鼻咽頭からの分泌物を背景に現れる神経学的視覚障害に関するものです。

身体検査

蝶形骨洞の位置の特殊性により不可能である。

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実験室研究

他の副鼻腔炎と同様に、合併症がない場合、一般的な血液検査や尿検査ではほとんど情報が得られません。血糖値の推移を観察することが必須です。

機器研究

後鼻鏡検査では、鼻咽頭穹窿部の粘膜の浮腫と充血、表面の痂皮、そして側壁を伝って流れる「膿の帯」が明らかになります。慢性蝶形骨炎では、鋤骨後縁、後鼻孔上縁、そして上鼻甲介および中鼻甲介後端の粘膜肥厚がしばしば認められます。嗅裂粘膜を慎重に脱血した後、後鼻鏡検査を繰り返すことで、「膿の帯」の出現が認められることがあります。多くの患者では中鼻甲介の持続的な浮腫と充血が認められ、鼻の後上部が過剰に成長しているように見えることがあります。

口腔咽頭鏡検査により、顆粒性咽頭炎の兆候が明らかになることがあります。

機器診断の主な方法は依然としてX線撮影です。軸位投影法で撮影することで、副鼻腔の気化の特徴、洞の存在と数、副鼻腔中隔の位置、副鼻腔の透明性の低下の性質を明らかにすることができます。蝶形骨洞の診断的プローブ検査中に挿入されたカテーテルを通して副鼻腔内に水溶性造影剤を注入することで、炎症過程によって引き起こされる変化のより正確な局在化が可能になります。

CT と MRI を軸方向および冠状方向の投影で撮影すると、間違いなく大幅に大量の情報が得られ、炎症プロセスにおける他の副鼻腔や顔面骨格の近くの構造体の関与が明らかになります。

慢性蝶形骨炎の鑑別診断

臨床症状が最も近い疾患は間脳症候群であり、これは熱と寒さが交互に現れる「フラッシュ」という主観的な感覚として現れることが多いですが、蝶形骨炎の患者では観察されません。

この疾患は前頭蓋底クモ膜炎と鑑別する必要がある。蝶形骨炎は主に慢性で、「球状疼痛症候群」の存在、滲出液分泌物の典型的な局在、およびX線写真によって前頭蓋底クモ膜炎と区別される。

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他の専門医に相談する適応

神経内科医と眼科医による動態観察は必須です。特に血糖値の上昇が認められる場合は、内分泌腺の状態を明らかにするために内分泌科医への相談が望ましいです。蝶形骨洞への外科的介入の前後には、神経内科医への相談が必須です。

処理 慢性蝶形骨炎

慢性蝶形骨炎の治療の目標は、影響を受けた副鼻腔の排液と通気を回復し、これを妨げる形成物を除去し、病的な分泌物を除去し、修復プロセスを刺激することです。

入院の適応

蝶形骨痛症候群、鼻咽頭への分泌物、特徴的なX線所見、1～2日以内の保存的治療による効果の消失、および合併症の臨床徴候の出現は、入院の適応となります。慢性蝶形骨炎の患者の場合、このような合併症は、既に診断が確定している、または長期にわたる治療の奏効がない疾患の増悪、鼻の病理に関連する様々な漠然とした症状と考えられます。

慢性蝶形骨炎の非薬物治療

理学療法による治療：ペニシリン系抗生物質を用いた鼻腔内電気泳動、ヘリウムネオンレーザー光線による副鼻腔内照射。

慢性蝶形骨炎の薬物治療

分泌物の微生物学的検査の結果が得られるまで、アモキシシリン（クラブラン酸との併用を含む）、セファロリジン、セフォタキシム、セファゾリン、ロキシスロマイシンなど）などの広域スペクトル抗生物質を使用できます。培養結果に基づいて、標的抗生物質を処方する必要があります。分泌物がない場合、または分泌物が得られない場合は、治療を継続します。フェンスピリドは抗炎症療法の一部として使用できます。同時に、メブヒドロリン、クロロピラミン、エバスチンなどを用いた減感作療法が行われます。血管収縮性点鼻薬（充血除去薬）が処方され、軽度の作用（エフェドリン溶液、ジメチンデンとフェニルジフリップの組み合わせ、夜間の点鼻薬またはスプレーの摂取の代わりにジェルを使用できます）の治療開始時に処方されます。 6～7日以内に効果が見られない場合、イミダゾール系薬剤（ナファゾリン、キシロメタゾリン、オキシメタゾリンなど）による治療が行われます。免疫調節薬（第3世代および第5世代の胸腺系薬剤、アゾキシマー）の使用は必須です。

嗅裂粘膜の貧血は、さまざまな充血除去薬を使用して行われます。

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慢性蝶形骨炎の外科的治療

急性蝶形骨炎の治療には、カテーテル針を用いた蝶形骨洞の探針検査が含まれます。鎮静を妨げる鼻腔構造（鼻中隔の変形、中鼻甲介後端の肥大、癒着、アデノイド）の予備的な外科的矯正を行う必要があります。中鼻腔粘膜の浅麻酔と無気力化を段階的に慎重に行います。解剖学的な指標は、梨状孔の下縁、後鼻孔の上縁、中鼻甲介、および鼻中隔です。探針検査は、前鼻棘から始まり、中鼻甲介の中央を通り、蝶形骨洞前壁の中央に至るツッカーカンドル線に沿って行います。副鼻腔の出口は鼻中隔の外側2～4 mm、後鼻孔の縁から上方10～15 mmにあることを覚えておく必要があります。自然出口から副鼻腔内腔に入ったことを示す兆候は、「抜け落ちる」ような感覚とカテーテルの垂直方向の移動が不可能なことです。内容物を吸引した後、腔内を消毒液または0.4%の温かい塩化ナトリウム溶液で洗浄します。次に、患者を仰向けに寝かせ、頭を軽く後ろに倒します。薬剤を蝶形骨洞内腔に注入し、薬剤の吸収を最大限にするために20分間放置します。

慢性蝶形骨炎の治療方針は、臨床病型によって異なります。滲出性（カタル性、漿液性、化膿性）の場合は、蝶形骨洞へのプロービングと長期のドレナージ、薬剤の持続投与による保存的治療を行います。増殖性（ポリープ性およびポリープ性化膿性）の場合は、外科的治療が行われます。

蝶形骨洞を最も優しく切開する典型的な方法は、経鼻中隔法です。通常の切開後、粘膜軟骨膜を四角軟骨に露出させます。骨部分と同様に、変化した部分のみを切除し、吻合部に向かう途中の部分を切除します。蝶形骨洞前壁の粘膜と骨膜を剥離し、ハイエク鉗子で切開します。病的に変化した粘膜部分、ポリープ、その他の組織を除去します。手術は、鼻腔の広範な吻合とタンポナーデを施して副鼻腔を洗浄することで完了します。

ボックスタインが改良したハイエク法による蝶形骨洞の内鼻孔開口術では、中鼻甲介前部の大部分を切除し、篩骨洞後部を開口する。骨片を除去した後、蝶形骨洞前壁を視認する。自然出口にフックを挿入して前壁を破砕し、ハイエク鉗子を用いて開口部を広げる。

内視鏡または顕微鏡の制御下で蝶形骨洞の鼻腔内開口を実行する場合、マイクロデブリッダーの使用はより優しいと考えられています。

慢性蝶形骨炎の外科的治療は、主に蝶形骨洞に広い排液孔を形成することを目的としており、それ自体が炎症過程の除去につながります。副鼻腔に病変（ポリープ、肉芽、骨壊死部、デトリタス、真珠腫性腫瘤）がある場合は、修復過程が可能な粘膜領域を温存するという原則を守りながら、それらを除去します。

慢性蝶形骨炎の外科的治療の適応は、罹患期間、他の副鼻腔における炎症過程との併存、非外科的および半外科的治療の無効性、鼻ポリープ、視力障害の兆候、眼窩および頭蓋内合併症の疑いなど、顕著な自覚症状および他覚症状の存在によって決定されます。外科的治療の適応を決定する際には、慢性蝶形骨炎は、患者と主治医の両方がこの疾患に十分な注意を払っていないために、脳が「火薬庫」の上に「座り込み」、いわば「葉巻を吸っている」状態であるという、古い著者の見解も参考にすべきです。

外科的治療法は非常に多く、蝶形骨洞へのアクセス方法によって区別され、以下の方法に分けられます。

1. 直接鼻腔篩骨蝶形骨洞切除術;
2. 経上顎篩骨蝶形骨骨切除術;
3. 経眼窩篩骨蝶形骨骨切除術;
4. 経鼻中隔蝶形骨切除術。

慢性蝶形骨炎の単独型は極めて稀であり、他の副鼻腔の疾患を併発することが多いため、最も頻繁かつ効果的な方法はピエトラントニド・リマ法です。この方法では、上顎洞から単一のアクセスで、主副鼻腔を含む片側すべての副鼻腔を再建することができ、例えば鼻腔内法や経鼻中隔法のように内鼻の解剖学的構造に影響を与えたり破壊したりすることはありません。蝶形骨洞の切開は独立した手術として行われることは稀で、ほとんどの場合、篩骨迷路と同時に切開されます。

ピエトラントーニ・デ・リマ法

この方法は、鼻甲介を温存し、鼻腔の生理機能を回復しながら、双鼻副鼻腔炎の場合にすべての副鼻腔の開放と排液を確実に行います。

適応症: 慢性副鼻腔炎 (単純性および眼窩蜂窩織炎、視神経炎、視交叉クモ膜炎、髄膜炎、海綿静脈洞血栓性静脈炎、脳膿瘍 (側頭葉および頭頂葉)、ならびに内臓中毒性感染症を伴う合併症)。

運用手法には次の段階が含まれます。

1. Caldwell-Luc法を用いた上顎洞の開口;
2. 上顎洞の後上内角領域の篩骨迷路の開口部。
3. 篩骨迷路の前部および後部の細胞の除去（Jansen-Winkler法による篩骨迷路の解剖）
4. 蝶形骨の頂上から始まる蝶形骨洞の前壁の穿孔。
5. 前頭洞の内鼻腔開口（指示通り）および開口したすべての副鼻腔からの広範な排液路の形成。
6. 術後の全身の空洞の検査、抗生物質の粉末混合物による粉砕。
7. 最も深い部分から始めて、1 つのタンポンですべての開いた副鼻腔をタンポナーデします。タンポンの長さは、その後に取り出す口の前庭にある鼻唇溝の切開部を超えてタンポンの端が伸びるように計算されます。

ヒルシュ法による蝶形骨洞の経中隔開口

この方法は手術上最も簡便であり、蝶形骨洞内の手術部位を良好に把握でき、両半分を大きく開口できるため、病変内容物を最も根治的に除去し、安定した効果的なドレナージを確保できます。最終段階でビデオ内視鏡技術を用いることで、粘膜の生存領域を温存するという原則を守りながら、モニター画面上で病変組織を識別し、たとえごくわずかな断片であっても、すべて除去できるため、手術介入の有効性は大幅に向上します。さらに、この方法は下垂体腫瘍がある場合でも、下垂体に到達できます。

運用技術:

1. 鋤骨までの隔壁手術と同様に、軟骨膜とともに粘膜を切開して分離し、粘膜軟骨膜板を外側に移動します。
2. 鼻中隔の軟骨部分を反対側に移動させることで、VI Voyachek は反対側の軟骨膜と粘膜を切断せずに鼻中隔の軟骨部分に切開（破断）を加えることを提案しました。蝶形骨洞の前壁へのアクセスを拡張する必要がある場合は、軟骨部分の個々の部分、特に湾曲していて蝶形骨洞への直行性のアクセスを妨げている部分のみを除去することが許容されます。鼻中隔の骨部分では、蝶形骨洞の吻側に向かう途中の部分のみを除去します。AS Kiselev (1997) は、篩骨の垂直板の上部を正中ランドマークとして保存する必要性に特に注意を促しています（下部は蝶形骨洞の吻側へのアクセスを拡張するために除去されます）。
3. キリアンミラーを、鼻中隔と粘膜軟骨膜の間にある蝶形骨洞前壁に、段階的に長く伸ばした枝で挿入し、延長したウェストチゼル、鉗子、またはバーで蝶形骨洞を開口します。光ファイバーを備えたビデオモニタリング装置がない場合は、ボタンプローブを用いて副鼻腔の状態と容積、内容物、副鼻腔中隔の存在と位置を確認し、上壁と側壁を特に注意深く触診しながら、副鼻腔全体を順次触診します。
4. 蝶形骨洞の開口部は、便利な器具（長いノミ、スプーン、長い回転式鉗子など）を用いて広げられます。蝶形骨洞の前壁の大部分を切除し、その背後の粘膜を剥離した後、副鼻腔中隔の大部分も噛み切ります。
5. 粘膜温存の原則を遵守しながら、粘膜の再手術と掻爬を行います。この手術段階は、粘膜の生存領域の温存と、手術野をモニター画面に表示するマイクロビデオ手術法を用いた非生存組織の完全除去の両面において最も効果的です。
6. キリアンミラーを外し、鼻中隔の一部を整復します。その後のケア（オゾン蒸留水による洗浄、薬剤投与）のために、適切な長さの鎖骨下カテーテルを副鼻腔に挿入し、鼻中隔閉鎖術後と同様に、鼻の両半分の前ループタンポナーデを行います。タンポンは24～48時間後に、カテーテルは1週間後に抜去します。

術後治療

1週間、一般的な抗生物質療法と局所的な抗生物質療法が行われ、毎日消毒液で副鼻腔を洗浄し、一般的な対症療法が行われ、体の特異的および非特異的抵抗力を高める薬が処方されます。

鼻腔内多洞切開術

ASキセレフは、このタイプの手術を「現代的」と表現しましたが、これはおそらく彼自身の豊富な経験に基づくものでしょう。手術の前に、最新の内視鏡機器を用いて鼻腔を詳細に検査します。この検査の目的は、手術中に考慮しなければならない鼻腔内の解剖学的特徴を特定することです。もし、蝶形骨洞への鼻腔内からのアクセスを妨げる可能性のある欠陥が見つかった場合は、その除去計画を概説します。このような欠陥や病理学的状態には、鼻中隔（特に深部）の顕著な湾曲、特に中鼻甲介の肥大、特に中鼻甲介のポリープ、そして鼻尖への直行性侵入を著しく妨げる可能性のある様々な形態異常が含まれます。

この外科的介入を行う上で機械的な障害がない場合、次のステップは中鼻甲介を鼻中隔へ脱臼させ、ボタンプローブで触診して鉤状突起を同定することです。鉤状突起の背後には、篩骨嚢胞の前壁があり、この前壁は篩骨嚢胞と共に半月裂を形成しています。次に、鎌状メスを用いて上から下への動きで鉤状突起を切断し、鼻鉗子で除去します。鉤状突起を除去することで嚢胞へのアクセスが可能になり、同じ鉗子または他の適切な器具で嚢胞を開きます。嚢胞を開くことで篩骨迷路の残りの細胞にアクセスできるようになります。これらの細胞を順に除去することで、篩骨の「屋根」が露出します。器具を内側方向に動かし、上方に過度の力をかけると、篩骨板を損傷し、前頭蓋窩を貫通するリスクがあります。逆に、器具を外側に過度に動かすと、紙板や眼窩内容物を損傷する可能性があります。

次のステップは、上顎洞口を広げることです。そのためには、30°の視野角を持つ内視鏡の先端を中鼻道に挿入し、ボタンプローブを使用して上顎洞の自然口を見つけます。これは、下鼻甲介の上縁の後ろ、涙腺結節の高さの前方に位置し、その直径は通常5～7mmです。次に、逆ニッパー付きの専用ペンチ、またはキュレットと鋭利なスプーンを使用して、自然口を広げます。ただし、涙腺結節の高さを超えて口を開けると、通常は涙管が損傷し、中鼻甲介の後端の高さより後ろで口を開けると、蝶形骨口蓋動脈（a. sphenopalatine）が損傷する可能性があることに留意する必要があります。開口部を上方に過度に広げると、眼窩への貫通につながる可能性があります。

次の段階は蝶形骨洞の切開です。骨鉗子を用いて前壁から切開し、切開後にGaek鉗子を用いて切開部を広げます。その後、内視鏡を用いて副鼻腔を検査し、粘膜を温存する原則に従い掻爬術を行います。

次に、前頭洞の鼻腔内切開が行われます。これは、ASキセレフ氏によると、最も複雑なタイプの鼻腔内切開術です。骨幹を予備的に除去し、前頭鼻管の前壁を形成する篩骨迷路の前部細胞を開口すると、前頭洞の入り口が見え、そこにプローブを挿入して方向を確認します。前頭洞の入り口を広げるには、特に前頭骨の発達異常がある場合に前頭蓋底への貫通のリスクがある前頭鼻骨塊を除去する必要があります。したがって、前頭洞にプローブを挿入できない場合は、鼻腔内開口部を放棄し、適切な適応がある場合は外部アクセスに切り替える必要があります。

さらなる管理

「Rinolife」や「Dolphin」などの器具を使用して、温かい0.9%塩化ナトリウム溶液で鼻腔と鼻咽頭を自己洗浄します。

副鼻腔探針法による保存的治療の場合、合併症の兆候がない慢性蝶形骨炎の急性期および増悪期における障害期間は、おおよそ8～10日です。鼻腔内介入は治療期間を1～2日延長します。

患者向け情報

• 隙間風に注意してください。
• インフルエンザの予防接種を受けましょう。
• 急性呼吸器ウイルス感染症またはインフルエンザの最初の兆候が現れたら、専門医に相談してください。
• 主治医の勧めに応じて、鼻腔の外科的衛生処置を実施し、鼻呼吸を回復させ、鼻腔の解剖学的構造を修正します。

防止

慢性蝶形骨炎の予防には、低体温を避け、全身および局所の免疫レベルを監視し、急性副鼻腔炎を含む上気道の炎症性疾患を注意深く治療することが含まれます。

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予測

慢性蝶形骨炎の予後は、たとえ頭蓋内合併症が多少あっても、早期に発見され根治的治療が行われれば、ほとんどの場合良好です。機能面で最も危険なのは、急速に進行する眼窩蜂窩織炎、視神経炎、視交叉性くも膜炎です。予後は非常に深刻で、場合によっては悲観的となり、脳室傍膿瘍や脳幹膿瘍、急速に進行する海綿静脈洞の血栓性静脈炎と脳の隣接静脈系への転移を伴うこともあります。

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