慢性副腎不全の診断

慢性副腎機能不全の診断は、既往歴、病気の臨床像、副腎皮質機能の研究結果に基づいて行われ、また内分泌系の他の臓器の状態も考慮されます。

この病気の病歴は、長い経過、秋から春にかけての健康状態の悪化、日焼けに対する感受性の増加、体重の減少、食欲減退、運動後の急速な疲労、めまい、失神などが特徴です。

アジソン病の臨床症状の頻度分析に基づくと、最も情報量の多い徴候は、無力症および運動障害と体重減少、低血圧、肝斑、精神障害の組み合わせであることが示されています。色素沈着過度の存在は、常に原発性副腎機能不全を示唆します。

副腎結核は、他の臓器における活動性または非活動性の結核病巣、あるいは副腎における石灰化の検出に基づいて診断されます。副腎における結核性病変は、しばしば泌尿生殖器系の病変と併発します。他の臓器に結核性病変が認められない場合、ツベルクリン検査によって副腎における慢性感染過程を除外または確定することができます。副腎における結核感染はゆっくりと進行するため、副腎機能不全の症状は数年かけて徐々に進行し、副腎皮質がほぼ完全に破壊された時点で臨床的に検出可能となります。

CT検査と超音波検査は、結核、副腎内石灰化、腫瘍、転移、真菌性疾患の診断に有用です。副腎の経皮吸引生検は、副腎機能不全や寄生虫感染症（エキノコックス）を伴う副腎原発性T細胞リンパ腫などの副腎病変のより正確な特徴解析を可能にします。

自己免疫性アジソン病の診断は、副腎自己抗体の検出に基づいて行われます。患者の血液中の自己抗体の検出には、補体結合反応、受動血球凝集反応、沈降法、そして最も感度の高い間接蛍光抗体法が用いられます。この方法は、抗原（副腎組織）と抗体（患者血清）が相互作用して抗原抗体複合体を形成し、これがさらに抗ガンマグロブリン（蛍光色素で標識）と相互作用することで、副腎切片上に特異的な蛍光を発することに基づいています。この蛍光が検出された場合、反応は陽性と判断されます。

間接蛍光抗体法を用いて、インスリン依存型糖尿病患者とその近親者において、副腎皮質細胞に対する自己抗体が検出されました。同時に、コルチゾールおよびアルドステロン値は正常であり、ACTH値は上昇していました。得られた結果は、他の自己免疫疾患を有する患者において、潜在性副腎機能不全が存在することを示唆しています。自己抗体を適時に検出することで、副腎皮質機能不全の早期診断が可能になります。

原発性副腎機能不全の診断には、副腎皮質の機能状態を調べる間接的および直接的な方法の両方が用いられます。副腎皮質機能の間接的な指標としては、水負荷試験、ブドウ糖負荷後の血糖曲線、血漿中のカリウムおよびナトリウム含量の検査、ソーン試験などが挙げられます。直接的な方法としては、血中および尿中のACTHおよびコルチコステロイド（コルチゾール、アルドステロン）の含量を測定する方法があります。

ロビンソン・パワー・ケプラー水負荷試験は、アジソン病患者に薬物を投与した後、体内に水分が貯留されることに基づいています。これは抗利尿ホルモンの分泌増加と関連しています。水負荷試験が陽性であれば、腎疾患、心不全、肝硬変がなく、コルチゾン経口投与またはヒドロコルチゾン50mgの筋肉内投与によって体液貯留を予防できる場合、慢性副腎機能不全の診断を確定するのに十分な根拠となります。

空腹時血糖値の低さ、炭水化物を多く含む食事やブドウ糖負荷後の自発的な低血糖は、副腎皮質機能不全の患者の多くに特徴的な症状です。1型糖尿病患者がインスリン治療中に意識消失を伴う低血糖を頻繁に発症する場合は、アジソン病の症状が疑われます。副腎皮質に対する抗体は、患者の血清中にしばしば検出されます。

コルチコステロイド分泌不全の患者は、血清中のカリウム濃度の低下、ナトリウム含有量の増加、およびナトリウム/カリウム比の低下を特徴としますが、未治療の患者であっても、これらの指標は危機前の状態においてのみ明確に検出されます。L. SofferとGA Zefirovaによって詳細に記述されたThorne好酸球減少試験は、副腎皮質の機能を評価するための間接的な方法と考えられています。

アジソン病をより正確に診断する方法は、下垂体副腎系の機能状態を直接的に調べる方法です。これには、患者の血漿中のACTH、コルチゾール、アルドステロンの含有量を日中に測定すること、ACTH投与前後の尿中の17-OCS、17-KS排泄量を検査することが含まれます。血漿中のACTH濃度の上昇は、原発性副腎機能不全の重要な診断徴候です。ACTH分泌のリズムが乱れ、ACTH濃度は朝晩ともに上昇します。しかし、コルチコリベリンの長期投与によるACTHのさらなる刺激は、ホルモン産生の増加を引き起こしません。

初期の血漿コルチゾール、アルドステロン含量、および尿中17-OCSの1日量に関する検査結果は、副腎皮質の機能を必ずしも正確に反映するとは限りません。副腎皮質が部分的に損傷している患者では、これらの指標が正常となる場合があるためです。そのため、副腎皮質機能に関するより信頼性の高い検査は、刺激試験によって実施されています。

短期および長期 ACTH 試験は、副腎皮質によるホルモン分泌障害の性質と程度を特定するために使用されます。薬剤は筋肉内および静脈内に投与されます。短期試験では、ACTH 薬シナクテン (Sandos、スイス) を静脈内投与します。副腎皮質を長期刺激するには、亜鉛コルチコトロピン懸濁液またはシナクテン デポを筋肉内投与します。静脈内投与による短期試験では、ストレスに対する副腎皮質の反応を判断し、5 ml の生理食塩水に溶解した 25 単位 (0.25 mg) のシナクテンを急速静脈内投与してから 30 分および 60 分後に血漿中のコルチゾールとアルドステロンのレベルを測定することで、グルココルチコイド不全とミネラルコルチコイド不全を区別することができます。副腎皮質機能が正常であれば、薬剤の影響下での血漿コルチゾールおよびアルドステロン濃度の最小上昇率は200%以上であると考えられています。この検査でホルモン濃度が上昇しない場合は、副腎皮質の利用可能な予備能が欠如していることを示します。この検査では潜在的な予備能は明らかにされないため、検査の結果、コルチゾールおよびアルドステロン濃度が正常範囲内で上昇したとしても、副腎機能不全が除外されるわけではありません。

副腎皮質の潜在的な予備力を決定するために、筋肉内投与される長期ACTH製剤（亜鉛コルチコトロピン懸濁液およびシナクテンデポ）を用いた、副腎の長期刺激試験が用いられる。亜鉛コルチコトロピン懸濁液を用いた試験では、薬剤は30〜40 Uで3〜5日間毎日筋肉内投与される。シナクテンを用いた試験では、注射は1回行われ、筋肉内にも投与される。尿中の17-OCS含有量の測定は、薬剤投与前と、副腎皮質刺激の1日目、3日目、5日目の両方で行われる。健康な人では、尿中の17-OCS排泄量は初期レベルの300〜700％に増加します。完全な原発性副腎機能不全では、血中および尿中の17-OCSレベルは低く、刺激の前後で同じになります。相対的副腎機能不全では、17-OCSの初期含有量は正常または減少している可能性があり、刺激1日目には健常者のレベルまで増加しますが、3日目には17-OCSの含有量は同じレベルのままです。したがって、副腎皮質によるホルモン分泌の利用可能な予備は維持されますが、潜在的な予備が不足しています。一方、二次性副腎機能不全では、ACTH刺激の最初の数日間はホルモン分泌の増加が見られない場合があり、その後3～5日でその含有量が正常値に達することがあります。慢性副腎機能不全の診断において重要な点は、ACTH検査で得られたデータを正しく評価することです。ホルモンの初期レベルと、負荷試験後の増加率（パーセント）を考慮する必要があります。

コルチコステロイドによる補充療法は生涯処方され、誤診の場合でも、他の病気のためにコルチコステロイドを投与されている患者にみられるACTH分泌の抑制と二次性副腎機能不全の発症のため、中止することはできないため、医師は低コルチコイド症の診断を下す際には責任の全範囲を認識していなければなりません。

色素沈着過度、低血圧、胃腸障害を伴う疾患については、原発性副腎機能不全と続発性副腎機能不全を鑑別診断する必要があります。

下垂体由来の二次性副腎機能不全は、皮膚の蒼白、下垂体刺激ホルモンの分泌低下による他の内分泌腺の機能不全の徴候を特徴とします。甲状腺機能低下症、性腺機能低下症、成長不全が最も多くみられます。二次性副腎機能不全では、原発性副腎機能不全とは対照的に、ACTHレベルの低下と副腎皮質の潜在的予備能の低下が、副腎皮質への長期刺激中に検出されます。

自己免疫性多腺性機能不全と下垂体機能不全の鑑別診断は非常に困難です。このような場合、自己免疫過程の診断においては、患者の血液中の臓器特異的な自己抗体を検出することが重要です。

皮膚の色素沈着は、ペラグラ、皮膚筋炎、強皮症、黒色腫の転移、肝硬変、肝色素症、およびヒ素、銀、金、ビスマスを含む薬剤による治療を受けた患者に発生します。既往歴と副腎皮質機能検査の結果から、これらの疾患を除外することができます。遺伝性、国民性、および日光に対する個人の感受性について留意する必要があります。低血圧との鑑別診断は容易であり、臨床検査によって行われます。

食欲不振と胃腸障害は、胃疾患、妊娠、腎炎、神経性食欲不振症、神経衰弱の患者に認められます。これらの患者群には色素沈着は認められません。副腎皮質の機能状態を調べることは、アジソン病の除外に役立ちます。

低血糖が頻繁に起こる場合は、機能性高インスリン症と器質性高インスリン症との鑑別診断を行う必要があります。

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