慢性出血後貧血：原因、症状、診断、治療

慢性出血後貧血は、長期間にわたる繰り返しの軽度の出血の結果として発症し、鉄欠乏症の主な原因となります。

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慢性出血後貧血の原因

軽度の出血を繰り返す原因としては、次のような病状が考えられます。

1. 消化管の疾患：消化管のびらん性および潰瘍性病変、ポリープ症、横隔膜ヘルニア、粘膜重複症、憩室症など。
2. 蠕虫症：鞭虫症、鉤虫症、回虫症。
3. 腫瘍（グロムス腫瘍を含む）。
4. 腎臓疾患：慢性糸球体腎炎、尿路結石。
5. 肺疾患: ゼーレン・ゲラーシュテット症候群 (肺ヘモジデローシス)。
6. 肝疾患：門脈圧亢進症候群を伴う肝硬変、肝不全。
7. 子宮出血：さまざまな原因による月経過多、機能性子宮出血、子宮内膜症、子宮筋腫など。
8. 止血系の病理：遺伝性および後天性の血小板症、凝固障害、血管症。
9. 医原性の失血: 研究のための頻繁な血液採取、体外治療法(血液透析、血漿交換)中の失血。

生後1週間の新生児における慢性出血後貧血の最も一般的な原因は、胎児母体輸血です。胎児母体輸血は妊婦の約50%で診断されますが、1%の症例で胎児の大量出血（30 ml以上）が検出されます。胎児母体輸血は、新生児における真の鉄欠乏性貧血の唯一の原因と考えられています。診断は、母親の血流中に胎児赤血球が検出され、胎児ヘモグロビン値が上昇していることに基づきます。診断には、クラインハウアー・ベトケ試験が用いられます。この試験は、クエン酸リン酸緩衝液中で赤血球からHbAが洗い流される現象に基づいています。母親の末梢血塗抹標本を適切に処理すると、HbF を含む赤血球 (胎児赤血球) は明るい赤色として表示され、HbA を含む赤血球 (つまり母親の赤血球) は淡い細胞の影として表示されます。

新生児の慢性出血後貧血は、分娩後の出血や臨床検査のための繰り返しの採血によっても引き起こされることがあります。内臓や脳の分娩後出血は、産科的出産外傷や血液凝固系の障害（遺伝性および後天性凝固障害、血小板減少症、DIC症候群）、さらには周産期病態（仮死、子宮内感染症および後天性感染症）を背景として発症します。

慢性出血後貧血は、ゆっくりとした進行が特徴です。小児は慢性的な失血に比較的容易に耐えることができます。失血の総量は急性の失血よりもはるかに多くなる可能性があるにもかかわらず、小児の体は代償機構のおかげで、慢性的な失血に容易に適応します。

赤血球の動態を研究した結果、慢性出血後貧血では、赤血球の増殖活性が低下し、無効赤血球産生が増加し、赤血球寿命が短縮することが判明しました。貧血の代償（末梢血指標の低レベルへの移行を考慮）は、造血プラットフォームの拡張によって達成されます。慢性的な失血の結果、鉄貯蔵庫は絶えず枯渇し、鉄減少症が発生します。鉄欠乏により、様々なビタミン欠乏症（B、C、A）が発生し、微量元素の代謝が阻害されます（赤血球中の銅濃度が低下し、ニッケル、バナジウム、マンガン、亜鉛のレベルが上昇します）。

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慢性出血後貧血の症状

貧血の重症度によって異なります。ヘモグロビン値が90～100g/lであれば、子供は満足感を覚え、貧血が長期間気づかれないこともあります。

慢性出血後貧血の臨床像は、鉄欠乏性貧血の臨床像に類似しています。小児は、脱力感、めまい、耳鳴り、食欲不振、運動耐性の低下などを訴えます。皮膚は青白く、蝋様または陶器様の色調を呈します。粘膜は蒼白です。乾燥して荒れた皮膚、口角炎、舌乳頭の平滑化、爪や毛髪の軟化・脆化が特徴的です。顔面の浮腫や脛の軟化がみられる場合もあります。微熱を呈する患者もいます。心辺縁が左方偏位し、頸静脈から収縮期雑音、頻脈、および「ヒューヒュー」という雑音が聴取されます。血圧は中等度に低下することがあります。

新生児における慢性出血後貧血の臨床像：皮膚および粘膜の蒼白、心尖部の弱い収縮期雑音を伴う中等度の頻脈、頻呼吸。肝臓および脾臓は、髄外造血巣の発達により腫大することがあります。この場合、出血後貧血が腹部臓器（副腎、肝臓、脾臓）への出血によって引き起こされる場合、臨床像は2段階に分かれることがあります。生後3～5日目には、血腫の急激な増加と臓器破裂により、中等度の貧血の兆候が見られ、出血後ショックの臨床像と閉塞または副腎機能不全の臨床像が現れます。

慢性出血後貧血の診断

臨床血液検査では、低色素性正中性貧血または中等度過再生性貧血が認められます。小赤血球、大小不同、変形赤血球が認められます。相対的リンパ球増多を伴う白血球減少症が特徴的です。

血清鉄濃度は低下し、血清の総鉄結合能および潜在鉄結合能は増加し、トランスフェリン飽和係数は低下します。

心電図では、P波とT波の振幅が減少しており、これは心筋栄養障害の兆候です。

慢性出血後貧血と診断された場合、その原因を突き止めることが非常に重要です。検査の方向性と内容は、臨床データと既往歴を考慮して個別に決定されます。既往歴や臨床像に関わらず、すべての患者は5回、蠕虫卵の有無を調べるために便を検査する必要があります。

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慢性出血後貧血の治療

治療は主に出血源を除去し、鉄分のバランスを回復することを目的としています。

患者の食事には、鉄分、野菜、果物を豊富に含む食品が加えられます。食事中のタンパク質量は、年齢基準値と比較して、患者の体重1kgあたり0.5～1g増加します。

慢性出血後貧血では、患者の全身状態と臨床症状に基づいて輸血の適応が決定されます。鉄剤療法への抵抗性、顕著な貧血の進行（Hb < 70 g / l、Ht < 0.35 l / l）、低酸素症状を伴う心肺不全の出現、代償機構および調節機構の不全などです。慢性出血後貧血の新生児では、生後1週間はHb値が100 g / l未満、それ以降は81〜90 g / l未満の場合、赤血球（10〜15 ml / kg）の輸血が適応となります。

鉄剤とビタミン療法による治療が処方されます。

予報

慢性出血後貧血の場合、予後は基礎疾患の治療法、鉄剤の処方の適時性、および治療法と食事の合理性によって決まります。

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