涙器の検査

涙器の外部検査

1. 臨床像を変化させる可能性のある眼瞼操作や局所薬剤の点眼を行う前に、両眼の辺縁涙管を細隙灯顕微鏡で検査します。流涙症の患者の多くは、流涙が著しくないにもかかわらず、診察時に患側の辺縁涙管が高位にあることが分かります。
2. 眼瞼を検査し、涙点の外反がないか確認します。通常、下涙点は眼球に面しており、眼瞼縁の外反がなければ見えません。眼瞼外反、ひいては涙点の外反の最も一般的な原因の 1 つは外反であり、これは退縮性、麻痺性、または瘢痕性の病因による場合があります。このような外反は、涙点の涙器部分が侵されることもあります。流涙のまれな原因としてセンチュリオン症候群があります。この症候群の患者では、小児期に流涙が始まり、中眼瞼の外反を伴い、鼻梁が強く突出しているために涙点が涙池からずれています。ときに、大きな涙小管によって下涙点が眼球から外側にずれたり、結膜襞が過剰に拡張して下涙点が閉塞したりすることで、涙の停滞が起こることがあります (結膜弛緩症)。
3. 眼瞼閉鎖の動態を評価する必要があります。通常、眼瞼縁が完全に閉じている状態では、涙点が連結されています。下眼瞼の筋力低下がある患者では、上眼瞼が下眼瞼を外転させたり、涙点を覆ったりすることがあります。
4. 涙点の観察には、細隙灯顕微鏡が最適です。外転に加えて、涙点は炎症を起こしたり、狭窄したり、時にはまつ毛によって閉塞したりすることがあります。涙小管炎は、涙点が腫れ、指やガラス棒で涙小管を圧迫すると膿が出るのが特徴です。小児の病理としては、涙点の発育不全、重複涙点、または先天性涙瘻が挙げられます。
5. まず涙嚢を触診します。涙小管を圧迫すると、涙小管系に粘液嚢胞があるものの、涙嚢下端より遠位に閉塞がある患者では粘液内容物の滲出が観察されます。急性涙嚢炎では、触診は非常に痛みを伴うため、強い圧迫は避けるべきです。涙嚢の触診中に、閉塞や腫瘍が検出されることもあります。
6. フルオレセイン残留（ウォッシュアウト）試験は、両結膜腔に2%フルオレセインを点眼して行います。通常、3分後にはフルオレセインは全く残っていないか、ごく微量しか残っていません。結膜腔内にフルオレセインが長時間残留する場合は、涙液の排出が不十分であることを示します。

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プロービングと洗浄

涙点の開通が確立された後にのみ実施します。局所麻酔下で、2mlの高張液を入れた注射器に、わずかに湾曲した鈍角の涙管カニューレを取り付け、下涙点に挿入し、涙管に沿って進めます。涙嚢の中壁は骨性涙窩の反対側に位置しているため、カニューレが硬い壁または柔らかい壁に接触することがあります。

1. 硬結による閉塞。カニューラが涙嚢に入ると、カニューラは涙嚢の内壁に接し、その内側壁を通して硬い涙骨を触知できます。これは、涙管系の完全な閉塞ではないことを意味します。医師は涙小窩に指を当て、溶液を注入します。溶液が鼻腔に入る場合、患者の涙管は通過可能です。鼻涙管が閉塞している場合、溶液は鼻腔に入りません。これは、涙管狭窄または涙液ポンプ機構の障害のいずれかを意味します。この状況では、洗浄中に涙嚢が拡大し、涙液が上涙点から逆流します。逆流した物質は、涙嚢の内容物に応じて、透明、粘液性、粘液膿性、または膿性の場合があります。
2. 軟性閉塞。カニューラが涙小管と涙嚢の近位接合部、すなわち涙嚢の側壁に接触しているが、そこに到達していない場合、カニューラは涙小管と涙嚢の側壁の軟部組織に接触しているため、軟性抵抗を感じます。洗浄中、涙嚢は拡大しません。下部涙小管閉塞の場合、溶液の逆流は下部涙点を通過します。上部涙点からの逆流は、上部および下部の涙小管閉塞の両方が開通していることを示します。

ジョーンズテスト

部分的なドレナージ閉塞が疑われる患者に実施されます。これらの患者は流涙が顕著ですが、涙器系は十分に開通している可能性があります。完全閉塞の場合、染色試験は無意味です。

涙管テスト（第一検査）は、涙道の部分的な閉塞と一次性の涙液分泌過多を鑑別する検査です。まず、2%フルオレセインを結膜腔に点眼します。約5分後、局所麻酔薬を浸した綿棒を鼻涙管出口の下鼻腔に挿入します。結果は以下のように解釈されます。

• 陽性：鼻から採取した綿棒をフルオレセインで染色した結果、涙管の開通性が示された。涙液分泌は一次性過分泌によるものであるため、それ以上の検査は不要である。
• 陰性：綿棒に染みがないため、部分的な閉塞（場所不明）があるか、涙液ポンプが機能していない可能性があります。この場合は、直ちに検査を再度行います。

健康な人の 22% では、最初のジョーンズ テストは陰性です。

鼻腔テスト（2回目のテスト）では、1回目のテストで除去されたフルオレセインの流入量に基づいて、部分的な閉塞の可能性のある部位を特定します。局所麻酔薬を点眼し、残留フルオレセインを洗い流します。次に、綿棒を用いて下鼻腔の涙液排出系に生理食塩水を注入します。

• 陽性：フルオレセイン染色された生理食塩水が鼻腔に入り、フルオレセインが涙嚢を通過したことを示す。これにより、上涙管の機能的正常性が確認され、鼻涙管の部分的な閉塞は除外される。
• 陰性：染色されていない生理食塩水が鼻腔に流入し、フルオレセインが涙嚢内に流入していないことを示しています。これは、上涙管（涙点、涙小管、または涙小管）の部分的な閉塞、または涙液吸引機構の障害を示唆しています。