狂犬病（水恐怖症）

狂犬病（ハイドロフォビア、ラテン語 - rabies、ギリシャ語 - lyssa）は、感染した動物の唾液を介して病原体が伝染する接触メカニズムを伴う、ウイルス性人獣共通感染症であり、致命的な結果を伴う中枢神経系の重篤な損傷を特徴とします。

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狂犬病の原因は何ですか?

狂犬病は、感染した動物に噛まれることで発症するウイルス性疾患で、神経系に重度の損傷を及ぼし、通常は死に至ります。狂犬病ウイルスは特異的な脳炎を引き起こし、初期には体温の上昇や抑うつ状態として現れますが、その後、興奮、攻撃性、唾液分泌の増加、恐水症へと変化します。診断は血清学的検査と生検の結果によって確定されます。リスクのある方は、狂犬病ワクチン接種を受けることが推奨されます。狂犬病の予防は、局所的な創傷治療と、受動的および能動的な免疫予防法によって行われます。症状が現れると、必然的に死に至ります。狂犬病の治療は対症療法です。

毎年、世界中で5万人が狂犬病で亡くなっています。主にラテンアメリカ、アフリカ、アジアでは、都市型（イヌ型）狂犬病の流行地が依然として存在しています。米国では、家畜への普遍的なワクチン接種により、ヒトにおける狂犬病の発生率は年間6件未満に減少しました。米国における狂犬病の主な媒介者は感染したコウモリですが、感染したアライグマ、スカンク、キツネ（自然発生型）に噛まれて感染する可能性も否定できません。

人は「狂犬病」に感染した動物に噛まれた場合、または感染した動物の唾液が損傷した皮膚や目、鼻、口の粘膜に接触した場合に感染します。体内に侵入した狂犬病ウイルスは神経線維に沿って脊髄や脳へと広がり、ほぼすべての神経系、そして他の臓器や組織にも影響を与えます。咬まれた部位が頭部に近いほど、ウイルスが中枢神経系に侵入する速度は速くなります。ウイルスが唾液腺や口腔粘膜に侵入した場合、感染者の唾液を介して狂犬病ウイルスに感染する可能性が高まります。

狂犬病の症状は何ですか？

咬まれた部位には、不快感、疼痛、または知覚異常が生じます。病気の進行速度は、侵入したウイルスの量と咬まれた部位、すなわち頭部からの距離によって異なります。狂犬病の潜伏期間は1～2ヶ月ですが、1年以上かかる場合もあります。狂犬病は、全身倦怠感、頭痛、軽度の体温上昇から始まります。数日後に脳炎を発症し、典型的な狂犬病の症状は、「狂暴性狂犬病」（80%）または「無症候性狂犬病」（麻痺 - 20%）です。狂暴性狂犬病の期間中、患者は易怒性、興奮性、非常に攻撃的になります。唾液分泌と発汗の増加が特徴的で、水が注がれるのを見たり聞いたりすると咽頭と喉頭の筋肉が痙攣し、恐水症の発作を起こし、患者に恐怖感を引き起こします。患者は不眠症、悪夢、幻覚といった狂犬病の症状に気づきます。「サイレント」狂犬病の段階では、患者は落ち着きますが、その後、四肢および脳神経の麻痺、意識障害、痙攣が発現します。呼吸麻痺または心停止により死亡します。

狂犬病はどのように診断されますか？

狂犬病は、脳炎または上行性麻痺の臨床症状と動物咬傷歴（またはコウモリとの接触。コウモリの咬傷は人間には気づかれない場合があります）に基づいて疑われることがあります。狂犬病の診断確定は、後頭部の皮膚サンプルを用いて、狂犬病ウイルスに対する抗体の存在を示す蛍光抗体法で陽性反応が出ることです。その他の方法としては、髄液、唾液、または組織サンプルを用いてPCR法でウイルス抗原を検出するか、血清学的手法を用いて同じ材料から狂犬病ウイルスに対する抗体を検出する方法があります。CT、MRI、脳波は正常であるか、または検出された変化は非特異的です。

狂犬病の生涯診断は、発症後数日で角膜痕跡または後頭部皮膚生検における蛍光抗体法を用いてウイルス抗原を決定すること、ならびに発症後7日目から10日目以降に抗体を決定することによって確定できます。ワクチン未接種患者の場合、狂犬病の診断は、ペア血清を検査して抗体価が4倍に増加することで確定されます。ワクチン接種済みの患者の場合、診断は血清中の中和抗体の絶対値と脳脊髄液中のこれらの抗体の存在に基づきます。暴露後予防法の後、脳脊髄液中の中和抗体は通常存在しないか、その力価は低くなります（1:64未満）が、狂犬病の場合、脳脊髄液中の中和抗体の力価は1:200から1:160,000の範囲です。診断目的では、PCR は脳生検で狂犬病ウイルス RNA を検出するのにも使用されます。

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狂犬病はどのように治療されますか？

死亡は通常、発症後3～10日で起こります。狂犬病の症状発現後に回復した症例は限られており、いずれの症例も発症前に免疫予防処置を受けていました。狂犬病の治療は、鎮静と安静による対症療法のみとなります。

入院の適応に応じてレジメンが決定されます。恐水症の患者は集中治療室に入院します。恐水症の発症には嚥下障害が伴うため、経鼻胃管の設置と経管栄養が必要となります。

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狂犬病はどのように予防するのですか?

狂犬病は、動物の狂犬病対策（ワクチン接種（家畜、野良動物、野生動物）、検疫など）によって予防できます。病気の動物を認識することが重要です。異常な行動（興奮状態や怒り、筋肉の衰弱や麻痺、人間に対する恐怖心の欠如、夜行性の動物（コウモリ、スカンク、アライグマ）が日中に現れるなど）に注意してください。

病気のコウモリは異常な音を立てたり、不安定に飛んだりすることがあります。狂犬病の疑いが少しでもある場合は、近づかないでください。病気の動物を隔離するために、衛生当局に報告する必要があります。

接触とは、皮膚に傷のある咬傷、または動物の唾液が損傷した皮膚や粘膜に付着することを指します。適切な時期かつ徹底的な予防措置を講じることで、病気の動物との接触後、人間が狂犬病に感染することはほぼ確実に防げます。傷口は石鹸と水、または塩化ベンザルコニウム溶液で直ちに徹底的に洗浄し、深い傷口は適度な圧力で洗浄する必要があります。包帯は使用しないでください。

狂犬病ワクチンと狂犬病免疫グロブリン、あるいは暴露後予防（PEP）は、動物の種類と状況に応じて投与されます。PEPと同時に、ラブドウイルス検査も実施されます。これは通常、地方自治体または州の保健局、あるいは疾病管理予防センター（CDC）によって行われ、CDCはあらゆる予防策と治療の選択肢についても助言を行っています。

動物との接触後の狂犬病予防

動物種	評価と検疫措置	動物との接触後の予防1
スカンク、アライグマ、コウモリ、キツネ、その他ほとんどの捕食動物	臨床検査結果が陰性で証明されるまで病気とみなす	即時ワクチン接種
犬、猫、フェレット	健康な動物は10日間観察することができます。	動物に狂犬病の症状が現れない限り、免疫予防を開始しないでください。
	不明（逃亡）	衛生疫学サービスに相談する
	狂犬病にかかっている、またはかかっている疑いがある	即時ワクチン接種
家畜、小型げっ歯類（リス、ハムスター、モルモット、スナネズミ、シマリス、ネズミ、マウスなど）、ウサギ類（ウサギ、ノウサギ）、大型げっ歯類（北米のウッドチャック、ビーバー）、およびその他の哺乳類。	個人ベースで	地元の保健当局に相談してください。リス、ハムスター、モルモット、スナネズミ、シマリス、ネズミ、マウス、その他の小型げっ歯類、ウサギ類に噛まれた場合、免疫予防が必要になることはほとんどありません。

^1.噛まれた部分をすべて直ちに石鹸と水で洗ってください。

コウモリの咬傷を認識することは難しいため、咬傷が疑われる場合、つまり、人が目を覚ましたら部屋にコウモリがいるのを見つけた場合や、親が子供の手にコウモリがいるのを見つけた場合には、ワクチン接種が適応となります。

動物はできるだけ早く安楽死させ、検査を受ける必要があります。観察目的で動物を飼育することは推奨されません。免疫蛍光検査の結果が陰性であれば、ワクチン接種は中止されます。

10日間の観察期間中に動物が健康状態を維持した場合、咬傷時点では感染していなかったとみなされます。しかし、人を咬んだ犬、猫、またはフェレットに狂犬病の兆候が初めて現れた時点で、狂犬病免疫グロブリン（RIG）とヒト二倍体細胞ワクチン（HDCV）または狂犬病ワクチンによる狂犬病治療が開始されます。狂犬病の疑いのある動物は、直ちに安楽死させ、検査に送られます。

現場で専門家のアドバイスを受けることができず、狂犬病感染の可能性が少しでもある場合は、直ちにワクチン接種を受けることが推奨されます。

PEPでは、受動免疫として、咬まれた部位に抗狂犬病免疫グロブリン（ARIG）溶液20 IU/kgを注射する。計算されたARIGの量が多すぎて咬まれた部位（指、鼻など）に投与できない場合は、溶液の一部を筋肉内投与することができる。次に、能動免疫として抗狂犬病ヒト二倍体細胞ワクチン（ARDV）を被害者に投与する。ARDVは、咬まれた日（0日目）から始めて、1mlの筋肉内注射（三角筋が望ましい）で5回投与する。ARIGが負傷した肢に投与された場合は、ワクチンは健康な肢に投与する。ワクチンの次の投与は、3、7、14、28日目に投与する。WHOは、90日目に6回目のワクチン投与を推奨している。重篤な全身反応または神経麻痺反応の形での合併症が起こる可能性がある。発症した場合、ワクチン接種の完了に伴うリスクと狂犬病発症リスクを比較評価します。ワクチン接種の中止に伴うリスクをより正確に評価するために、抗狂犬病抗体価を測定します。

以前に狂犬病ワクチン接種を受けた個人に対する PEP の実施は、咬まれた日と 3 日目に 1 ml の ChDKV を筋肉内投与することから成り、ARIG は投与されません。

狂犬病を予防するために、獣医、動物トレーナー、洞窟探検家、ウイルスにさらされる医療従事者、流行地域へ旅行する人々など、リスクのある人々には、予備予防として狂犬病ワクチンが投与されます。

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