角膜症：原因、症状、診断、治療

近年増加傾向にあり、しばしば重篤な症状を呈し、予後不良となる角膜真菌症は、真菌によって引き起こされる視覚器官の病理において最も重要な疾患です。その診断と治療は困難です。これらの疾患の発症には、アスペルギルス菌が最も多く、次いでセファロスポリウム菌、カンジダ菌、フザリウム菌、ペニシリウム菌などの真菌が関与しています。多くの患者では、真菌性角膜炎が原発性です。これは、寄生虫が外部から侵入し、植物やその他の有害物質による角膜への軽微な損傷が、その侵入を助長することが多いためです。

糖尿病、貧血、肝硬変、放射線療法、白血病などにより体の抵抗力が低下している人、また慢性結膜炎を患っている人は、この病気がより発症しやすく、重症化しやすい傾向があります。真菌感染症は、ヘルペス性角膜炎、春季カタル、その他の角膜疾患に併発することもあり、重症度を悪化させ、診断を困難にします。

角膜で起こる真菌性のプロセスの臨床像は、主に、その侵入に先立つ病原体の種類、眼と体の状態、それらの反応性、および病気の段階によって異なります。

最も一般的でよく知られている角膜真菌性潰瘍は、カビなどの真菌によって引き起こされます。角膜の特定の部分、ほとんどの場合は中心部または中心付近に発生するこのような潰瘍は、間質の真皮下層または深層に黄灰色の円盤状の浸潤が現れることから始まります。この浸潤はすぐに、直径 2～3 mm から 6～8 mm の円盤状、リング状、または楕円形の潰瘍へと変化します。潰瘍の縁は隆起し、灰黄色の軸として突出します。中心部は灰色で凹凸があり、乾燥しており、時には砕けやすい粒子の塊や白っぽいチーズ状の被膜で覆われていることがあります。フルオレセインで染色すると、潰瘍を囲む軸の内周に沿って、より深い組織欠損が明らかになります。時には、この軸からあらゆる方向に浸潤が放射状に広がり、潰瘍の最も特徴的な外観を呈します。しかし、多くの場合、そのような輝きはなく、生体顕微鏡的に、潰瘍の周囲に半透明の角膜内浸潤領域が確認され、デスメ膜のひだや沈殿物が見えます。

患者の3分の1から2分の1では、潰瘍に前房蓄膿が伴います。発症直後から激しい眼刺激症状が現れ、漿液性形成性虹彩毛様体炎または形成性虹彩毛様体炎を呈することが多いです。その後、潰瘍は慢性化し、自然治癒は見られず、抗菌療法も効果がありません。場合によっては、抗菌療法の有無にかかわらず、潰瘍が深く広がり、角膜を穿孔し、最終的には眼内炎に至ることがあります。

病気はかなり長い間、角膜への血管の増殖を伴わずに進行しますが、抗真菌療法が開始されない場合、遅かれ早かれ、実質の異なる層に血管が現れ、潰瘍を取り囲み、角膜にまで増殖します。このような場合、穿孔の危険性は低下しますが、徐々に血管新生性白斑が形成されます。

罹患角膜の感度は、特に潰瘍の周囲でかなり早い段階で低下しますが、健康な目ではその状態が維持されるため、真菌感染症とウイルス感染症を区別することができます。

一部の患者では、真菌性角膜潰瘍は発症当初から、匍匐性潰瘍に類似した様相を呈します。浸潤した角膜縁が形成され、組織欠損が急速に幅と深さに広がります。粘稠度の高い前房蓄膿（眼に強い刺激感を呈する）を呈することで、蛇状潰瘍との類似性がさらに高まります。

表在性角膜真菌症は、カンジダ・アルビカンスによって引き起こされることが多く、症状は比較的軽度で、痕跡も残りにくい。G. Kh. クドヤロフとMK カリモフ（1973年）によると、表在性角膜真菌症の患者では、角膜に灰白色の浸潤が出現する。浸潤は上皮から突出し、塵の粒子に似た形状、大きな点状、あるいは奇妙な輪郭を持つ緩い塊となる。浸潤は湿らせた脱脂綿で容易に除去できるが、その下の上皮は薄くなったり、剥離したりしている。眼刺激は中等度で、治療を行わないと浸潤はすぐに再発する。また、浸潤は密集した白色の斑点として現れ、深くまで達して壊死し、角膜瘻孔を形成することもある。

角膜真菌症の診断においては、病歴、臨床像、粘液の不活性化、抗菌薬やその他の治療に対する抵抗性が非常に重要です。民族学的診断は、塗抹標本、擦過標本、生検、角膜移植手術時の穿頭標本、この標本の特殊培地への播種、そして動物への感染の顕微鏡検査結果に基づいて最も正確に行われます。

組織学的には、角膜真菌症は慢性炎症の徴候、特に真菌菌糸が認められることもある実質層間のリンパ球浸潤を特徴とします。多くの場合、病原体は培養物中で検出・同定され、薬剤感受性試験が行われ、動物への感染によって病態が確定されます。このような診断が不可能な場合は、抗真菌薬による試験的治療が真菌感染症の診断に役立つことがあります。

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結膜真菌症の治療

治療は、上述の殺菌性抗生物質、ヨウ素、その他の薬剤を用いて行われます。これらは局所的および経口的に処方され、まれに非経口的に投与されます。これらの薬剤の点眼剤のみが局所療法に適しており、使用時にはさまざまな計画に従うことができます。たとえば、一部の眼科医は、日中は2時間ごとにナイスタチン溶液（1 ml中100,000 IU）を点眼し、夕方に1％ピマリシン軟膏を塗布し、抗生物質溶液を1日3回点眼して、付随する可能性のある細菌叢に影響を与えることを推奨しています。病原体が分離されると、その病原体が感受性のある薬剤が使用されます。ただし、検出された真菌が必ずしも眼疾患の原因であるとは限らないことを覚えておく必要があります。ここで非常によく見られる結膜腐生菌の1つにすぎない可能性があります。 （1965）では、白内障摘出手術のために入院した患者の 27.9% と、非真菌性結膜および角膜疾患の患者の 34.6% にこのような腐生菌が見つかった。

角化真菌症の治療

治療は、角膜の感染巣に対する治療的およびその他の効果と、抗真菌剤の全身投与から成ります。真菌性潰瘍および浸潤を掻き出す、あるいは他の機械的方法によって除去する処置は、今世紀初頭から行われており、その重要性は失われていません。掻き出し（トレフィン、タンポンなどを用いた除去）の際には、真菌性基質および壊死塊を除去した角膜領域に、アムホテリシンB粉末を添加したヨウ素またはヨードホルムの5～10％アルコール溶液を塗布します。場合によっては、潰瘍の焼灼術が行われます。最初の塗布で既に患者の症状は緩和し、進行を止めます。掻爬の前に、そして掻爬後にも、最初の2～3日間は0.5～1時間ごとに、その後は1日4回、0.15～0.3%のアムホテリシンB溶液を結膜嚢に点眼します。ナイスタチンは1日最大1,500,000～2,000,000 IU、レボリンは1日最大1,500,000 IUの用量で経口投与されます。重症の場合は、アムホテリシンBの静脈内投与が適応となります。ヨウ化カリウムは、角膜真菌症の治療において古くから実績のある治療薬であり、1日2～10gが経口投与されています。10%溶液を静脈内投与できるんですね？ 1～2%溶液を結膜嚢に点眼することもできます。治療は4～6週間、入院して行います。

放線菌の場合、広域スペクトル抗生物質とスルホンアミドが適応となります。

局所療法の効果は、特にナイスタチンナトリウムおよびレボリンナトリウムなどの抗真菌剤を電気泳動法で点眼することにより高めることができます（1mlあたり10,000単位、陰極から0.5～4mAの電流で10～15分、毎日15回）。この治療法を開発し、45人の患者に適用したMKカリモフとARヴァリアクメトワ（1980年）は、同じ薬剤の点眼よりもはるかに効果的であると報告しています。電気泳動法では、鎮痛効果、殺菌作用、免疫誘発の刺激がより顕著になり、薬剤が角膜組織のより深くまで浸透します。抗真菌療法に加えて、角膜真菌症の患者は対症療法（散瞳薬、角膜形成薬など）を受けます。結膜下への加熱および高張塩化ナトリウム溶液の投与は、疾患を合併する虹彩毛様体炎の顕著な症状がある場合にのみ適応となります。細菌叢の可能性を排除するために、治療開始後1週間は抗生物質を投与する必要があります。真菌による角膜表層病変の場合、治療または機械的治療と組み合わせた治療が最も効果的です。角膜実質の2/3を超える感染の浸透には、より積極的な対策が必要です。LK Parfenov、MK Karimov、FM Polackら、G. Giinther、その他多くの著者が証言しているように、深部角膜真菌症の場合、病変を完全に除去し、抗真菌療法と組み合わせて、層ごとまたは全層での部分的または完全な角膜移植のみが、適切なタイミングで実施され、抗真菌療法と組み合わせて行われた場合にのみ、眼を死から救うことができます。まれに、結膜角膜コーティングが使用されるか、角膜移植が補完されます。