急性白血病

急性白血病は、造血幹細胞が悪性変化を起こし、異常な寿命を持つ原始的、未分化細胞に変化したときに発生します。

リンパ芽球（ALL）または骨髄芽球（AML）は異常な増殖能を示し、正常な骨髄細胞および造血細胞を駆逐し、貧血、血小板減少症、および顆粒球減少症を引き起こします。血液中に入ると、肝臓、脾臓、リンパ節、中枢神経系、腎臓、生殖腺など、様々な臓器や組織に浸潤する可能性があります。

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急性白血病の症状

症状は通常、診断の数日または数週間前まで現れません。造血障害が最も一般的な症状（貧血、感染症、あざ、出血）を引き起こします。その他の症状や訴えは非特異的であり（例：蒼白、脱力、倦怠感、体重減少、頻脈、胸痛）、貧血および代謝亢進状態が原因です。発熱の原因は通常不明ですが、顆粒球減少症により、急速に進行し、生命を脅かす可能性のある細菌感染症が生じることがあります。出血は、点状出血、あざができやすい傾向、鼻出血、歯肉出血、または月経不順として現れることが最も多いです。血尿および消化管出血はそれほど一般的ではありません。骨髄および骨膜への浸潤により、特に急性リンパ性白血病の小児患者で、骨痛および関節痛が生じることがあります。中枢神経系への原発性病変、または白血病性髄膜炎（頭痛、吐き気、易刺激性、脳神経麻痺、痙攣発作、乳頭浮腫などの症状を呈する）はまれです。白血病細胞の髄外浸潤により、リンパ節腫脹、脾腫、肝腫大、および白血病様病変（皮膚の隆起または掻痒を伴わない発疹）が生じることがあります。

急性白血病の診断

最初に行う検査は、全血球算定と末梢血塗抹標本です。血液中に汎血球減少症と芽球細胞が存在する場合、急性白血病を示唆します。白血球総数が著しく減少する中で、血液中の芽球のレベルは 90% に達することがあります。末梢血塗抹標本から診断できる場合も多いですが、骨髄検査（穿刺吸引法または細針生検）を行う必要があります。骨髄中の芽球は 30～95% を占めます。重度の汎血球減少症の鑑別診断では、芽球数の増加として現れることがある再生不良性貧血、ビタミン B12 および葉酸欠乏症、ウイルス感染症（伝染性単核球症など）、感染症における類白血病反応（結核など）などの疾患を念頭に置く必要_があります。

組織化学、細胞遺伝学的検査、免疫表現型検査、分子生物学的検査は、急性リンパ芽球性白血病における芽球を、急性骨髄芽球性白血病やその他の病態と鑑別するのに役立ちます。Bリンパ球、Tリンパ球、骨髄細胞に特異的なモノクローナル抗体を用いたフローサイトメトリーは、白血病の鑑別に役立ち、治療選択の重要なポイントとなります。

その他の臨床検査値異常としては、高尿酸血症、高リン血症、高カリウム血症または低カリウム血症、肝トランスアミナーゼまたは血清乳酸脱水素酵素（LDH）の上昇、低血糖、低酸素症などが挙げられます。中枢神経系障害、B細胞性急性リンパ芽球性白血病、白血球数増加、またはLDH増加の症状が認められる患者には、腰椎穿刺と頭部CT検査が行われます。縦隔に腫瘤病変がある場合は胸部X線検査が行われ、CT検査が追加で行われる場合もあります。磁気共鳴画像法（MRI）、CT検査、超音波検査は、脾臓障害の程度や他の臓器への白血病浸潤を評価するために用いられます。

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急性白血病の治療

治療の目標は、臨床症状の消失、血球数の正常化、芽球数5%未満の造血機能の正常化、そして白血病クローンの消失を含む完全寛解の達成です。急性リンパ性白血病と骨髄芽球性白血病の治療の基本原則は類似していますが、化学療法レジメンは異なります。患者の臨床的特徴と既存の治療プロトコルを考慮した包括的なアプローチが必要であるため、経験豊富な専門医による治療への参加が不可欠です。特に重要な時期（例えば、寛解導入期）の治療は、専門の医療センターで実施する必要があります。

急性白血病の維持療法

出血は血小板減少症の結果として起こることが多く、通常は血小板輸血によって治癒します。予防的血小板輸血は、血小板数が10,000/μlを下回った場合に行われます。発熱、播種性血管内凝固症候群（DIC）、化学療法後粘膜炎の3つの症状がみられる患者には、より厳格なカットオフ値（20,000/μl未満）が適用されます。貧血（ヘモグロビン値が80g/l未満）は赤血球輸血によって治療されます。

好中球減少症および免疫抑制状態にある患者は、通常の臨床症状を呈さずに急速に進行する重篤な感染症を呈することがある。適切な検査と培養を行った後、発熱の有無にかかわらず、好中球数が500/mm3未満の患者は、グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方に作用する広域スペクトル抗生物質（例：セフタジジム、イミペネム、シラスタチン）で治療すべきである。真菌感染症、特に肺炎は一般的であり、診断は困難であるため、72時間以内に抗生物質が無効となる場合は、経験的抗真菌療法を開始すべきである。難治性肺炎の患者では、ニューモシスチス・イロベチ（旧称P. カリニ）またはウイルス感染症を考慮し、気管支鏡検査、気管支肺胞洗浄、および適切な治療を実施すべきである。トリメトプリム-スルファメトキサゾール（TMP-SMX）、アムホテリシン、アシクロビルまたはそれらの類似体を用いた経験的治療がしばしば必要となり、顆粒球輸血も併用されることが多い。顆粒球輸血は、好中球減少症およびグラム陰性菌性敗血症、あるいはその他の重篤な敗血症の患者には有用となる可能性があるが、予防薬としての有効性は確立されていない。薬剤性免疫抑制および日和見感染のリスクがある患者には、P. jiroveci肺炎の予防としてTMP-SMXを投与すべきである。

治療初期（特に急性リンパ性白血病）における白血病細胞の急速な溶解は、高尿酸血症、高リン血症、高カリウム血症（腫瘍崩壊症候群）を引き起こす可能性があります。この症候群の予防には、水分補給の増加（1日の水分摂取量の2倍）、尿のアルカリ化（pH 7～8）、電解質のモニタリングなどが挙げられます。高尿酸血症は、化学療法前にアロプリノール（キサンチンオキシダーゼ阻害剤）またはラスブリカーゼ（組換え尿酸オキシダーゼ）を投与することで、キサンチンから尿酸への変換を抑制し、軽減することができます。

心理的サポートは、患者とその家族が病気のショックや、生命を脅かす可能性のあるこの病気の治療の課題に対処するのに役立ちます。

急性白血病の予後

急性リンパ性白血病および骨髄性白血病では、特に若年患者においては治癒が現実的な目標となります。乳児および高齢者、また肝機能障害や腎機能障害、中枢神経系障害、骨髄異形成、あるいは白血球数増加症（> 25,000/μL）を有する患者では、予後は不良です。無治療患者の場合、生存期間は通常3～6ヶ月です。予後は核型によって異なります。