急性リンパ芽球性白血病（急性リンパ性白血病）

急性リンパ芽球性白血病（ALL）は小児に最も多くみられる癌ですが、あらゆる年齢の成人にも発症します。異常に分化した長寿命の造血幹細胞の悪性化と制御不能な増殖により、リンパ球が循環し、正常骨髄が悪性細胞に置き換わり、中枢神経系や腹部臓器に白血病が浸潤する可能性があります。症状には、倦怠感、蒼白、感染症、出血傾向、皮下出血などがあります。末梢血塗抹標本と骨髄の検査で、通常は診断に十分です。治療には、寛解を得るための多剤併用化学療法、中枢神経系への浸潤を防ぐための髄腔内化学療法、脳内白血病浸潤に対する頭部放射線照射、幹細胞移植の有無を問わず地固め化学療法、再発を防ぐための1～3年間の維持療法などがあります。

急性リンパ性白血病の全症例の3分の2は小児で報告されています。発症のピークは2歳から10歳です。急性リンパ性白血病は小児がんの中で最も多くみられるタイプであり、15歳未満の小児の死亡原因の第2位です。発症の2番目のピークは45歳以上です。

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急性リンパ性白血病の再発

白血病細胞は骨髄、中枢神経系、または精巣に再発する可能性があります。骨髄再発は最も危険です。二次化学療法は小児の80～90%（成人では30～40%）に繰り返し寛解をもたらしますが、その後の寛解は通常短期間で終わります。後期骨髄再発を呈した患者のうち、長期にわたる無病の繰り返し寛解または治癒に至るのはごくわずかです。HLA適合兄弟姉妹がいる場合、幹細胞移植は長期寛解または治癒の可能性が最も高くなります。

中枢神経系に再発が生じた場合、治療にはメトトレキサート（シタラビンおよびグルココルチコイドとの併用または非併用）の髄腔内投与（週2回）が含まれ、全ての症状が消失するまで継続されます。芽球細胞の全身播種の可能性が高いため、ほとんどのレジメンには全身再導入化学療法が含まれています。長期の髄腔内療法や中枢神経系への放射線照射の有用性は不明です。

精巣再発は、無痛性の精巣の硬直性腫大として現れる場合もあれば、生検で発見される場合もあります。臨床的に明らかな片側精巣病変がある場合は、反対側の精巣の生検を行う必要があります。治療は、中枢神経系単独の再発と同様に、患側精巣への放射線療法と全身再導入療法で構成されます。

急性リンパ性白血病の治療

急性リンパ性白血病の治療プロトコルには、寛解の導入、中枢神経系障害の予防、寛解後の強化または治療の強化、および寛解の維持という 4 つの段階が含まれます。

いくつかのレジメンでは、強力な多剤併用療法の早期導入が重視されています。寛解導入レジメンには、プレドニゾンの連日投与、ビンクリスチンの週1回の投与、およびアントラサイクリンまたはアスパルターゼの追加投与が含まれます。治療初期に使用されるその他の薬剤およびその併用療法には、シタラビンとエトポシド、シクロホスファミドなどがあります。一部のレジメンでは、毒性を軽減するために、中用量または高用量のメトトレキサートとロイコボリンの静脈内投与が用いられます。薬剤の併用療法および投与量は、リスク因子の有無に応じて変更される場合があります。Ph陽性急性リンパ性白血病の地固め療法、または再発もしくは寛解後の再発には、同種幹細胞移植が推奨されます。

急性リンパ性白血病において髄膜は重要な病変部位であり、予防および治療には高用量髄腔内メトトレキサート、シタラビン、グルココルチコイドの投与が含まれる場合がある。脳神経または全脳への放射線照射が必要となる場合もある。これらの治療法は、高リスクの中枢神経系病変（例：白血球数増加、血清乳酸脱水素酵素高値、B細胞性表現型）を有する患者によく用いられるが、近年その頻度は減少している。

ほとんどのレジメンには、メトトレキサートとメルカプトプリンによる維持療法が含まれます。治療期間は通常2.5～3年ですが、早期段階およびB細胞性（L3）急性リンパ芽球性白血病では、より強力なレジメンを使用することで期間が短くなる場合があります。寛解期間が2.5年の患者では、治療中止後の再発リスクは20%未満です。再発は通常1年以内に記録されます。したがって、治療を中止できれば、ほとんどの患者は治癒します。

急性リンパ性白血病の予後

予後因子は、治療プロトコルとその強度をより正確に決定するのに役立ちます。良好な予後因子は、年齢3～7歳、白血球数25,000/μl未満、急性リンパ性白血病のFAB L1変異体、白血病細胞の核型が50本以上でt(12;21)であること、診断時に中枢神経系への病変がないことなどです。不良因子は、白血病細胞の核型が染色体数は正常だが形態異常（偽二倍体）であること、またはフィラデルフィア染色体t(9;22)が存在すること、成人における高齢、および表面または細胞質免疫グロブリンを伴うB細胞免疫表現型です。

リスク要因にもかかわらず、小児における一次寛解達成率は95%以上、成人では70～90%です。小児患者の約4分の3は5年間の有意な無病期間を有し、治癒とみなされます。研究対象となったプロトコルのほとんどでは、治療失敗とそれに続く死亡のリスク増加が、治療に伴うリスクと毒性の増加を上回るため、予後不良患者に対してより強力な治療が選択されます。