クッシング病の診断

イツェンコ・クッシング病の診断は、臨床データ、放射線学的データ、および検査データに基づいて行われます。

X線検査法は診断において極めて重要です。様々な重症度の骨粗鬆症の検出に役立ちます（患者の95%）。トルコ鞍の大きさは、下垂体の形態学的状態、つまりその大きさを間接的に特徴づけることができます。下垂体小腺腫（全症例の約10%）では、トルコ鞍が増大します。小腺腫は、CTおよび磁気共鳴画像法（症例の60%）と外科的腺腫摘出術（症例の90%）によって検出できます。

副腎のX線検査は、酸素透視法、血管造影法、CT検査、磁気共鳴画像法など、様々な方法で行われます。気腹下透視法は、副腎を観察する最も簡便な方法ですが、副腎は厚い脂肪組織層に囲まれているため、実際の肥大度を判断することが困難な場合が多くあります。副腎の血管造影検査と、副腎静脈から採取した血液中のホルモン含有量の同時測定は、副腎の機能状態に関する信頼性の高い情報を提供します。しかし、この侵襲的な方法は、イツェンコ・クッシング病の患者にとって必ずしも安全とは限りません。

CT検査を用いた副腎の可視化により、その形状、大きさ、構造を明らかにすることができます。この検査法は大きな可能性を秘めており、重症患者や他の検査法が禁忌の場合にもリスクなく使用できます。イツェンコ・クッシング病では、半数以上の症例で副腎過形成が検出されます。CT検査では、副腎の周囲または厚さ0.3～1cmの単一または複数の腺腫（二次性大腺腫症）を検出できます。副腎が腫大していない症例では、片方または両方の副腎の密度増加が認められます。

超音波断層撮影は、副腎のシンプルで非侵襲的な検査ですが、この方法を使用しても副腎の肥大や機能亢進を常に確実に検出できるわけではありません。

放射性同位元素イメージングでは、静脈内投与した¹³¹ I標識19-ヨウ素コレステロールを用いて副腎の放射性同位元素画像を取得します。イツェンコ・クッシング病では、副腎の放射性同位元素イメージングにより、同位元素の蓄積増加によって両側の肥大が明確に確認できます。腫瘍（グルコステロン）の場合は、反対側の副腎が萎縮しているため、腫瘍が存在する側の副腎のみの画像が得られます。

血液および尿中のホルモン含有量を測定する放射免疫法は、視床下部-下垂体-副腎系の機能を調べるために用いられます。イツェンコ・クッシング病では、血中コルチゾールおよびACTHの含有量が増加し、それらの分泌リズムが乱れます（夜間のホルモン濃度低下は見られません）。患者の副腎皮質におけるコルチゾール産生率は、健常者と比較して4～5倍に増加します。

臨床で最も広く用いられている方法は、17-オキシコルチコステロイド（17-OCS）（コルチゾール、コルチゾン、およびそれらの代謝物）と中性17-ケトステロイド（17-KS）（デヒドロエピアンドロステロン、アンドロステロン、エチオコラノロン）の尿中排泄量の測定です。イツェンコ・クッシング病では、尿中17-OCS排泄量は常に増加しています。イツェンコ・クッシング病患者の17-OCS分画を測定したところ、尿中の遊離コルチゾール含有量が健常者よりも有意に高いことが示されました。副腎皮質過形成患者における17-KS含有量が増加または正常範囲内にある場合、女性ではテストステロン値が上昇します。

尿中の17-OCS含有量は、ACTH、メトピロン、デキサメタゾン、CRHの投与前と投与後に測定されます。イツェンコ・クッシング病患者では、副腎皮質腫瘍患者とは異なり、ACTH、メトピロン、CRHの投与により、17-OCSの排泄量が初期値の2～3倍に増加します。デキサメタゾン試験は、フィードバック機構の原理に基づき、血中の高濃度コルチコステロイドによるACTH分泌の阻害に基づいています。デキサメタゾンは、2日間、6時間ごとに2mgを投与します。イツェンコ・クッシング病の場合、17-OCS排泄量が50%以上減少することが観察され、腫瘍の有無にかかわらず変化しません。

イツェンコ・クッシング病の鑑別診断。副腎皮質腫瘍（コルチコステローマ）に起因するイツェンコ・クッシング症候群、ACTH様物質産生腫瘍、思春期および若年成人期にみられる副腎皮質異形成症、思春期・青年期の下垂体機能低下症における機能性副腎皮質機能亢進症、高血圧、線条、糖代謝異常を伴う肥満症、女性では月経周期異常との鑑別診断が必要です。機能性副腎皮質機能亢進症は、アルコール依存症や妊娠中にも観察されることがあります。

イツェンコ・クッシング症候群は、臨床症状において他の疾患と変わらないため、これらの疾患の診断においては、X線検査、副腎シンチグラフィー、ACTH、CRH、メトピロン、デキサメタゾンを用いた機能検査が非常に重要です。X線検査と放射性同位元素を用いた検査により、腫瘍の位置を特定することができ、これは外科的治療において重要です。腫瘍によるホルモン産生は視床下部と下垂体の関係に依存しないため、ACTH、メトピロン、デキサメタゾン、CRHを用いた検査では、尿中の17-OCS含有量に変化は見られません。

最も困難なのは、副腎外および下垂体外に局在する腫瘍によって引き起こされる症候群の診断です。X線検査によって、例えば縦隔や肺など、特定の部位の腫瘍を検出できる場合もあります。

若年期にみられる副腎皮質機能亢進症は、イツェンコ・クッシング病とは区別されるべきです。副腎の結節性異形成とACTH分泌低下を特徴とする、いわゆる家族性型が報告されています。この疾患の主な症状には、顕著な骨粗鬆症、低身長、性発達の遅れ、実年齢からの骨年齢の遅れなどがあります。視床下部-下垂体-副腎系の機能を調べると、日中の血漿中のコルチゾール値の上昇とACTH含有量の減少、ACTH、メトピロン、デキサメタゾンの投与に対する副腎皮質の反応の欠如が明らかになり、副腎皮質によるホルモン分泌の自律性を示唆しています。この症候群の形態は、先天性欠損に関連していると考えられています。

肥満患者、若年性下垂体機能不全症、妊婦、慢性アルコール依存症患者に発症する機能性副腎皮質機能亢進症も、イツェンコ・クッシング病および症候群と区別する必要があります。

思春期若年性下垂体機能不全症は、視床下部-下垂体系の機能不全として現れ、イツェンコ・クッシング病とも異なります。この疾患は、均一な肥満、ピンク色の細い線条、そして多くの場合一過性の高血圧を特徴とします。線条と高血圧は、自然に消失するか、体重減少とともに消失することがあります。イツェンコ・クッシング病とは異なり、患者は常に正常身長または高身長です。この疾患では、骨格構造の変化は見られず、骨格の分化と成長が促進されます。これらすべては、下垂体機能不全症において同化作用が優勢であることを示しています。一方、思春期に発症するイツェンコ・クッシング病および症候群では、異化作用が優勢であり、骨格の成長と発達の遅れ、「成長帯」の骨化の遅延、筋装置の萎縮が見られます。下垂体機能不全症では、コルチゾール分泌率は正常またはわずかに増加し、尿中の未変化コルチゾール含有量は増加せず、デキサメタゾンの少量投与（薬剤8 mgを2日間投与）後に17-OCSが減少します。

成人では、イツェンコ・クッシング病は、肥満と線条を特徴とする症状群と区別する必要があります。体重の大幅な増加の結果、患者は炭水化物代謝の障害を経験し、高血圧症候群を発症します。イツェンコ・クッシング病とは異なり、この病気では骨粗鬆症が検出されないことを強調する必要があります。診断を行う際には、副腎皮質の機能を決定することが非常に重要です。肥満では、患者の副腎皮質からのコルチゾールの1日あたりの分泌量は、正常体重の健康な人と比較して1.5～2倍増加します。しかし、少量のデキサメタゾン試験に対する正常な反応が認められ、これが他の徴候と併せてイツェンコ・クッシング病を除外します。肥満における副腎皮質機能亢進症は、体重が減少すると副腎の機能が正常化するため、反応性とも呼ばれます。

妊娠中は通常、下垂体副腎機能が増加します。成人では機能が低下している下垂体中葉が妊娠中に容積を拡大し、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の分泌が増加することが示されています。妊婦では、グルココルチコイドに結合するタンパク質であるトランスコルチンの分泌増加により過剰なコルチゾールが蓄積されるため、副腎皮質機能亢進症の症状は現れません。ごくまれに、出産後に副腎皮質機能亢進症の不完全な症状が観察されることがあります。これは通常、自然に消失します。

慢性アルコール依存症は、いわゆる偽性高コルチゾール症を引き起こし、イツェンコ・クッシング病の臨床症状を呈します。これらの症例における高コルチゾール症の発現は、肝機能障害およびホルモン代謝の異常と関連しています。さらに、アルコール代謝物が副腎皮質の機能を刺激し、下垂体によるACTH分泌の調節に関与する脳内生体アミンの濃度を変化させる可能性もあります。アルコールを断つと、高コルチゾール症の症状が軽減することがあります。

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