下垂体機能低下症

以前は、下垂体機能低下症の主な原因の一つは、下垂体の虚血性壊死（分娩後大量出血および血管虚脱の結果として発症する下垂体壊死：シーハン症候群、分娩後敗血症の結果として発症する下垂体壊死：シモンズ症候群、最近では「シモンズ・シーハン症候群」という用語がよく使われています）と考えられていました。近年、産科医療の進歩により、この原因による下垂体機能低下症の発生頻度は著しく増加しています。下垂体の虚血性壊死は、糖尿病、側頭動脈炎、鎌状赤血球貧血、子癇、重度のビタミン欠乏症などの疾患を背景に発症することもあります。しかし、これらの患者では、通常、下垂体機能低下症の症状は消失し、発症することはほとんどありません。

下垂体機能低下症の原因として、ヘモクロマトーシスも念頭に置く必要があります。ヘモクロマトーシスでは、ほぼ半数の症例で下垂体前葉の機能が低下し、下垂体への鉄沈着が原因となります。ごく稀に、悪性貧血などの免疫疾患が下垂体機能低下症の原因となることもあります。下垂体機能低下症の一般的な原因の一つは、下垂体に影響を及ぼす容積変化です。これらは、トルコ鞍に局在する原発性腫瘍（好色性腺腫、頭蓋咽頭腫）、傍鞍腫瘍（髄膜腫、視神経膠腫）、内頸動脈の頭蓋内枝の動脈瘤などです。したがって、下垂体機能低下症の臨床像に遭遇した医師は、まず容積変化を除外し、その性質を判断する必要があります。腫瘍過程を背景に下垂体出血がみられる場合、下垂体機能低下症の兆候が現れることもあります。汎下垂体機能低下症の最も一般的な原因の一つは、鼻咽頭およびトルコ鞍への過去の放射線療法、および神経外科的介入です。

かつて下垂体機能低下症の典型的原因であった結核や梅毒は、現在では極めて稀です。慢性腎不全においても下垂体機能低下症は発生することがありますが、その頻度は稀で、明確な症状は現れず、通常はゴナドトロピンの機能低下のみで発症します。下垂体機能低下症の具体的な原因を特定できない場合も多く、「特発性下垂体機能低下症」という用語が用いられます。このような症例では、原発性下垂体機能低下症の常染色体性またはX連鎖性劣性変異がみられることもありますが、散発性の症例も考えられます。

「空洞」トルコ鞍症候群も、原発性下垂体機能低下症の原因の一つとされています。しかし、私たちはこの解釈はあまりにも単純すぎると考えています。「空洞」トルコ鞍症候群では、ホルモンの変化は一般的に下垂体に依存するのではなく、視床下部からの刺激作用の欠乏によって生じます。私たちの観点からすると、この症候群における下垂体機能低下症は、原発性と続発性の両面を持ち得ます。

二次性下垂体機能低下症の原因は 2 つのグループに分けられますが、最初のグループはあまり一般的ではありません。

1. 外傷（頭蓋底骨折）による下垂体柄の破壊、傍鞍腫瘍または動脈瘤による圧迫、または脳神経外科的介入の結果として下垂体柄が損傷した場合。
2. 視床下部および中枢神経系の他の部分への損傷。

二次性下垂体機能低下症（原発性、転移性、リンパ腫、白血病）の腫瘍性原因は非常にまれですが、まずはそれらを除外する必要があります。また、サルコイドーシス、脂質沈着症における視床下部の浸潤性病変、外傷性病変（重度の頭部外傷）、通常は長期昏睡の患者、中毒性病変（ビンクリスチン）などの稀な疾患も念頭に置く必要があります。医師が遭遇するより頻度の高い下垂体機能低下症は、ホルモン剤の過去の使用、特にグルココルチコイドおよび性ステロイドの長期投与、経口避妊薬の長期使用によって引き起こされます。

二次性下垂体機能低下症の特発性形態が観察され、多くの場合先天性または家族性であり、1つまたは2つのホルモンの分泌に影響を与えることが多く、多くの場合一過性です。非常に一般的なこのような症例では、視床下部-下垂体領域の体質的な生化学的欠陥があり、さまざまな環境の影響を受けて代償不全になっている可能性が高いです。視床下部性下垂体機能低下症の臨床像は、急性ストレスと慢性ストレスの両方の結果であることが多く、可逆的です。慢性ストレスの変種の1つは、何らかの神経症的状態である可能性があり、多くの場合、体重の減少と食欲不振反応を伴って発生します。体重が大幅に変化すると、通常、下垂体機能低下症の兆候が現れます。これは、神経性食欲不振症の悪液質期にも見られます。しかしながら、疾患発症前から存在していた、あるいは著しい体重減少前に発現した視床下部機能障害の徴候、そして体重正常化後も多くの患者で月経周期の回復が見られなかったことから、神経性食欲不振症においては、下垂体機能低下症の一部の症状は体重減少とは関連がなく、別の原因によるものであることが示唆されます。おそらく、このような患者は視床下部機能障害の体質的素因を有していると考えられます。

肥満における視床下部性下垂体機能低下症の症状は、必ずしも体重過多と関連しているわけではありません。特に、無月経は必ずしも体重増加と相関するわけではなく、肥満に先行して現れる場合が多いです。

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下垂体機能低下症の病因

下垂体のホルモン細胞の分泌が欠如または弱まることで起こる原発性下垂体機能低下症と、下垂体ホルモンの分泌に対する視床下部の刺激作用の欠乏により起こる続発性下垂体機能低下症を区別します。

下垂体に対する刺激効果の破壊は、下垂体茎、視床下部、または中枢神経系の視床下部外領域のレベルで脳との血管または神経の接続が破壊される結果として発生します。

したがって、二次性下垂体機能低下症では、下垂体前葉ホルモン分泌不全は放出因子の欠如または対応する減少の結果であり、下垂体後葉ホルモン分泌減少は前視床下部におけるホルモン生成部位からのホルモンの合成および軸索輸送の欠如の結果です。

下垂体機能低下症の症状

下垂体機能低下症の症状は非常に多様で、明確な臨床症状がほとんど現れない潜在性のものから、顕著な汎下垂体機能低下症まで多岐にわたります。下垂体機能低下症の中には、特定のホルモンが単独で欠乏するタイプもあり、それが臨床症状に反映されます。

汎下垂体機能低下症の症状は、性腺機能低下症を伴うゴナドトロピン欠乏、TSH分泌の減少によって引き起こされる甲状腺機能不全、副腎皮質機能の低下として現れるACTH欠乏、低インスリン血症による炭水化物耐性の低下および小児の成長遅延として現れるSTH機能の低下、および産後の乳汁分泌の欠如として現れる低プロラクチン血症によって決定されます。

汎下垂体機能低下症の症状はすべて同時に現れます。最初に観察されるのはSTH機能の低下であり、次に性腺機能低下症が起こります。ACTHおよびTSHの欠乏は、病気の後期に現れます。以前は、汎下垂体機能低下症の主徴は悪液質であると考えられていました。しかし現在では、悪液質は主症状ではないだけでなく、必ずしも現れる症状でもないことが証明されています。

汎下垂体機能低下症は、正常体重、あるいはわずかに体重が増加している場合でも発症する可能性があることに留意する必要があります（重度の悪液質がある場合は、身体疾患、一次内分泌腺の疾患、および若年患者における神経性食欲不振症を除外する必要があります）。臨床像は、患者の老齢期の外観を特徴とし、モンゴロイド顔貌が目立ち、皮膚は張りを失い、頭髪は早期に白髪になり、すぐに抜け落ちます。陰毛と脇毛は著しく減少するか、完全に消失します。爪の脆弱性が認められ、しばしば肢端チアノーゼを発症します。徐脈傾向、血圧低下が明らかになり、起立性低血圧の症例も珍しくありません。

内臓検査では内臓真菌症が明らかになるため、肝臓や脾臓は通常触診されません。男女ともに性腺と外性器が萎縮します。男性では前立腺、女性では乳腺が萎縮します。男女ともに無月経、男性ではインポテンス、性欲減退が特徴的です。

中等度の貧血がしばしば発現し、通常は正球性貧血ですが、低色素性貧血や大球性貧血の場合もあります。相対的白血球減少症がしばしば認められます。精神遅滞、無関心、意欲の低下は、精神領域の変化の特徴です。低血糖反応の傾向も認められます。汎下垂体機能低下症の枠組みの中で、尿崩症の臨床像がしばしば認められます。

ACTH単独欠損症は、副腎皮質機能低下の特徴的な症状を呈します。全身倦怠感、起立性低血圧、脱水、吐き気、低血糖傾向などが発現します。ACTH単独欠損症の患者では、低血糖が唯一の症状となる場合もあります。原発性副腎機能低下症とは異なり、色素沈着は極めてまれです。さらに、色素脱失や日焼けの程度の低下が特徴的です。ACTH分泌は通常完全には消失せず、発症時の症状は、様々なストレスにさらされた時期にのみ現れることがあります。性欲減退、脇毛や陰毛の脱毛が見られます。

甲状腺刺激ホルモン単独欠乏症（TSH欠乏症を伴う場合は二次性甲状腺機能低下症、甲状腺刺激ホルモン放出因子の初期欠乏を伴う場合は三次性甲状腺機能低下症）。臨床症状：甲状腺機能低下症の症状は、耐寒性の低下、便秘、乾燥して蒼白な皮膚、思考力の低下、徐脈、嗄声といった形で現れます。真性粘液水腫は極めてまれですが、月経血量の増加または減少がみられることがあります。偽性副甲状腺機能低下症が認められる場合もあります。

女性における性腺刺激ホルモン単独欠乏症は、無月経、乳腺の萎縮、皮膚の乾燥、膣分泌物の減少、性欲減退として現れます。男性では、精巣の萎縮、性欲および性力の低下、身体の対応する部位の毛の成長遅延、筋力の低下、類宦官様の外観として現れます。

成人における成長ホルモン単独欠損症は、顕著な臨床症状を伴いません。炭水化物耐性の低下のみが認められます。小児における成長ホルモン欠損症は、成長遅延を伴います。空腹時低血糖の臨床症状はあらゆる年齢でよく見られ、ACTH欠損症の同時発生により永続的な症候群となります。

プロラクチン単独欠乏症は、出産後の乳汁分泌の欠如という単一の臨床症状によって特徴付けられます。

バソプレシン単独欠乏症（ADH）は、尿崩症の臨床像によって特徴付けられます。

鑑別診断は、主に末梢内分泌腺の一次性機能低下によって引き起こされるホルモン欠乏症に基づいて行われます。この場合、特定の栄養ホルモンの初期分泌レベルを測定し、その分泌を刺激および抑制する試験を実施することが非常に重要です。若い年齢では、神経性食欲不振症との鑑別診断が非常に重要です。神経性食欲不振症は、異形恐怖症の存在、体重減少を目的とした措置によって特徴付けられます。神経性食欲不振症では、原則として、患者はかなりの期間（重度の悪液質の段階になる前）活動的であり、無力症の訴えを示さず、非常に機動性で、精力的で、効率的です。彼らは脇毛と恥毛を保ちます。動悸、発汗の増加が特徴的であり、交感神経副腎性を含む様々な性質の栄養発作が認められます。悪液質の段階では、鑑別診断に大きな困難が存在します。しかし、病気の経過を徹底的に分析し、段階を特定することは診断に役立ちます。重度の悪液質があり、一次性の身体的苦痛や末梢内分泌腺の機能低下が除外されている場合、ほとんどの場合、精神科医の診察が必要です。

下垂体機能低下症の治療

治療方針は、まず原発性または続発性下垂体機能低下症を引き起こした病理学的過程の性質に基づいて決定する必要があります。ホルモン補充療法は、内分泌専門医との必須の相談の後に処方されます。これは、臨床的に検出された特定の下垂体刺激ホルモンの欠乏に応じて計画されます。したがって、ACTH欠乏症の場合は、グルココルチコイド（コルチゾンおよびヒドロコルチゾン）が使用されます。プレドニゾロンまたはプレドニゾンを使用することもできます。ストレスの多い時期にのみホルモン補充療法が必要になる場合もあります。グルココルチコイド療法の処方の妥当性は、コルチゾールの初期レベルの低下の程度、または刺激に対する反応の違反の有無に基づいて決定されます。

尿崩症の治療。TSH欠乏症の患者は、原発性甲状腺機能低下症の患者と同様に治療する必要があります。通常はトリヨードサイロニンとチロキシンが使用されます。TRH投与は良好な治療効果をもたらす可能性があります。性腺機能低下症にはエストロゲン療法が用いられます。

成長ホルモン欠乏症は、思春期の小児の重度成長遅延の場合にのみ治療され、通常は成長ホルモン補充療法が用いられます。

放射線療法は、病気の腫瘍発生が証明された場合にのみ使用され、外科的治療の代わりとなるか、または補完するものです。

潜在性および良性の下垂体機能低下症の治療は、ホルモン補充療法から始めるべきではありません。治療の初期段階では、神経伝達物質を介して作用し、視床下部の放出因子および抑制因子のレベルに作用し、身体のストレスへの適応性を低下させる薬剤を処方することをお勧めします。これには、ヌートロピル、オブジダン、クロニジンなどの薬剤が含まれます。フェノバルビタールおよび神経遮断薬が視床下部-下垂体系に正常化効果をもたらすという報告があります。主に不安-抑うつ性の神経症性障害は、食欲不振、吐き気、嘔吐を伴う可能性があり、これが体重の大幅な減少につながることを忘れてはなりません。通常、これらの患者の病歴には、視床下部機能不全の兆候が見られます。著しい体重減少と精神病理学的症候群の発症は、完全または部分的な下垂体機能低下症の発症につながる可能性があり、その背景には神経症が発症します。このような場合、ホルモン療法から治療を開始すべきではありません。精神病理学的障害の正常化と向精神薬療法による体重増加は、下垂体機能低下症の症状を大幅に軽減する可能性があるためです。向精神薬療法は個別に選択する必要があり、薬剤を選択する基準は精神病理学的症候群の性質です。