乾癬の鑑別診断

臨床皮膚科では、典型的な乾癬（尋常性乾癬）のかなり特殊な形態学的兆候にもかかわらず、症状が非常によく似ている皮膚疾患が多数あるため、乾癬の鑑別診断は極めて重要です。

乾癬の鑑別診断の原則

典型的な乾癬では、病変は通常、両側性かつ対称的であるため、患者がこれらの病変に気づいていない場合でも、完全な皮膚検査を行うことが重要です。

組織学的観点から見ると、乾癬は3つの主要な特徴によって特徴付けられます。角質増殖（角化細胞の分化における局所的変化による）、浸潤（角化細胞の過剰増殖と炎症性浸潤の形成による）、そして紅斑（血管拡張、新生血管形成、炎症による）です。詳細については、「尋常性乾癬」をご覧ください。

一般的な乾癬の初期症状の一つは、皮膚に赤またはピンク色の結節性の発疹が現れることです。このような発疹は丘疹と呼ばれ、限られた範囲に密集した結節で、その上に灰白色の鱗屑が付着します。これらの鱗屑は、皮膚上層の角質化（ケラチン化）が加速している兆候であり、まず肥厚した斑点（プラーク）の最上部から剥がれ始め、その後、発疹の表面全体から剥がれ落ちていきます。

乾癬の段階を考慮することが重要です。それぞれの段階において発疹が変化するからです。

専門家は、逆性乾癬（鱗屑が生じない）、膿疱性乾癬（無菌性の膿疱が現れ、浸潤はわずかである可能性がある）、乾癬性紅皮症（斑点がない）の場合、診断が困難になることを指摘しています。

乾癬と角質増殖症を伴う他の丘疹鱗屑性皮膚疾患および湿疹性皮膚疾患との鑑別診断は、それらの分類によって特定の病理学的問題が発生する可能性があり、その病因および病態発生が不明である場合が多いため、特に困難です。

したがって、正しい診断には、皮膚鏡検査だけでは不十分なことが多く、臨床症状や検査データと相関関係にある組織学的情報を提供する皮膚生検が必要になります。

湿疹と乾癬の違い

皮膚科医は皮膚疾患の臨床診断において何を考慮し、湿疹と乾癬のどのような違いが正しい診断の根拠となるのでしょうか？その発生原因と症状です。しかし、湿疹の病因は、他の多くの皮膚疾患と同様に、すべてがそれほど単純ではありません。正確な原因を特定できる人はおらず、遺伝的要因と環境要因の両面があります。

特定の症状は残ります：発疹の場所と数、構造（形態）と色、プロセスの持続時間と強度など。

湿疹は通常、激しい掻痒（皮膚のかゆみ）、小さな水疱や隆起した赤い斑点を伴う皮膚の腫れと発赤として現れます。発疹は顔面、肘と膝関節の折り目の皮膚（肘の内側と膝の裏側）、上肢と下肢に現れます。乾癬とは異なり、湿疹では掻痒が抑えきれない掻破（掻破）を引き起こし、出血や二次的な細菌感染を併発することがあります。

その他の症状としては、まぶたの皮膚が黒ずんだり、下まぶたの下や手のひらに余分な皮膚のひだができたりすること（デニー・モーガンひだ）などがあります。

これは、乾癬の小さな赤い斑点とは全く異なります。乾癬は徐々に広がり、角質層の死んだ細胞の粒子で覆われます。そして、蝋のような鱗屑を取り除くと、血が現れます。

しかし、鑑別診断を行わなければ、以下の2種類の湿疹において、患者が湿疹なのか乾癬なのかを判断することは不可能です。円板状滲出性湿疹（いわゆるコイン型）は、境界明瞭な円形または楕円形の斑点（乾燥または湿潤）を特徴とします。斑点は体のどの部位にも出現する可能性がありますが、脚と臀部が最もよく見られる部位です。病状は慢性的で、冬季に再発と再発を繰り返し、高齢者に多く見られます。

また、足の裏や手のひらに水疱性の発疹が現れる、汗疱性湿疹（別名：汗疹症）の場合、鑑別診断では、広範囲の皮膚が徐々に侵される滲出性発疹（同じ部位）を伴う局所性膿疱性乾癬を除外する必要があります。

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神経性皮膚炎と乾癬の違い

慢性皮膚病変（神経性皮膚炎、心因性皮膚炎、または乾癬のような単純な慢性苔癬）は、外因性感染とは関連がなく、感染することは不可能です。

ちなみに、主な皮膚疾患を分類するための統一されたシステムがないため、医師と患者の両方が同じ症状を説明するために使用される多数の同義語に直面しています...

アメリカ皮膚科学会の専門家によると、乾癬と神経性皮膚炎は互いに非常に密接に関連した疾患ですが、乾癬とは異なり、アレルギー因子が神経性皮膚炎の発症に追加的な役割を果たす可能性があります。

神経性皮膚炎と乾癬の症状の違いは、神経性皮膚炎は掻痒から始まり、成人女性に多く見られることです。この場合、かゆみ（夜間に最も強くなります）は体表面のどこにでも発生する可能性がありますが、赤くかゆみのある斑点が現れる最も典型的な部位は、手首や前腕、首の後ろ、足首や太もも、そして肛門性器領域です。

かゆみに加えて、神経性皮膚炎の症状には、掻きむしりによって患部に生じる皮膚の変化が含まれます。かゆみのある部分を掻くと、赤紫色のさまざまな色合いの隆起したざらざらした（鱗状の）斑点が現れます。患部の中心部では、皮膚が厚くなり、灰色または茶色の革のような層のように見えます（皮膚科では、これを苔癬化と呼びます）。また、その縁に沿って皮膚が黒ずみます。通常、このような病変は1つですが、複数存在する場合もあります。

神経性皮膚炎の症状は乾癬や帯状疱疹の症状と類似することがあるため、誤診の可能性が非常に高くなります。乾癬とびまん性神経性皮膚炎（別名：尋常性痒疹ダリエ、ベスニエ痒疹素因、アトピー性アレルギー性皮膚炎）の鑑別診断も必要です。びまん性神経性皮膚炎は、より顕著な皮膚炎、かゆみ、そしてより広い範囲の損傷を伴います。

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乾癬に似た他の症状

ここで、乾癬に似た他の病気をいくつか挙げてみましょう。

乾癬の鑑別診断は、すべての炎症性（真菌性、ウイルス性、細菌性）皮膚疾患、および多くの同一の特徴を有する腫瘍性病変とともに実施する必要があります。

腫瘍専門医によると、ボーエン病（局所性の扁平上皮細胞がん）は、単発性の発疹を伴う軽度の乾癬に類似しています。また、乾癬性紅皮症（最も頻度の低いタイプの乾癬で、男性に多く発症）は、中毒性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、癜風（せんい）、さらにはT細胞リンパ腫やセザリー症候群の一種と間違われることがあります。

逆乾癬の診断は困難を伴います。なぜなら、この乾癬は通常、脇の下、股間、膝下、臀部のひだに局在するからです。このような場合、膿疱を伴うカンジダ性おむつかぶれの可能性を否定することはできませんが、診断を確定するためにカンジダ・アルブ（Candida alb）の塗抹標本が採取されます。そして、このような症例で正しい診断を得ることで、治療ミスを防ぐことができます。なぜなら、コルチコステロイドを含む軟膏は真菌感染症には禁忌だからです。

乾癬に類似した他の疾患の中でも、皮膚科医は扁平苔癬を軽視すべきではないと勧告しています。扁平苔癬は、平均発症年齢が約50歳と一般的な炎症性疾患です。皮膚病変（赤紫色の平坦な丘疹または斑状で、強いかゆみを伴う）の典型的な発生部位は、手首と足首の屈側、腰、首、性器です。丘疹の表面には小さな白い溝が見られ、乾癬と同様にケブネル現象が認められます。鑑別診断には、乾癬、ピンク色の苔癬、薬物反応、二次梅毒などがあります。そのため、診断を確定するには、皮膚生検と梅毒の血清学的検査を行う必要があります。

乾癬が頭皮のみに発症する場合（これは極めてまれですが）、脂漏性皮膚炎との区別が非常に難しい場合があります。乾癬とは異なり、脂漏性皮膚炎では、剥がれ落ちた角質化した皮膚粒子は透明な黄色を帯び、触ると脂っぽくなります。

全身性膿疱性乾癬は重篤な疾患であり、鑑別診断では薬物に対するアレルギー反応を考慮する必要があります（顔の赤くなって浮腫んだ皮膚や体の大きなシワに非毛包性の膿疱が存在する場合）。

爪甲および爪上皮の真菌学的検査による爪乾癬の鑑別診断は、爪の真菌性疾患（爪白癬および爪囲炎）とともに行われます。