肝疾患における全身障害

肝臓疾患は、多くの場合、全身症状や障害を伴って現れます。

循環障害

進行性肝不全に伴う動脈性低血圧は、腎機能障害の一因となる可能性があります。進行性肝不全または肝硬変に伴って発現する過活動循環（心拍出量および心拍数の増加）および動脈性低血圧の病態は完全には解明されていません。しかしながら、これらの疾患は末梢動脈拡張によって引き起こされる可能性があります。肝臓における特異的な循環障害（例：バッド・キアリ症候群）。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

内分泌疾患

肝硬変患者では、耐糖能障害、高インスリン血症、インスリン抵抗性、高グルカゴン血症がよく見られます。インスリン値の上昇は、肝臓におけるインスリン分泌の増加ではなく、分解速度の低下を反映しており、高グルカゴン血症ではその逆の現象が典型的です。甲状腺機能パラメータの変化は、甲状腺自体の機能障害ではなく、肝臓における甲状腺ホルモンの代謝障害、およびホルモンと血漿タンパク質の結合障害を反映しています。

慢性肝疾患は、一般的に月経障害や妊孕性障害を引き起こします。肝硬変の男性、特にアルコール依存症の男性は、性腺機能低下症（精巣萎縮、勃起障害、精子形成低下を含む）や女性化（女性化乳房、女陰）を示すことがよくあります。これらの変化の生化学的メカニズムは十分に解明されていません。視床下部-下垂体ゴナドトロピン予備能はしばしば低下しています。循環血中のテストステロン濃度の低下は、主に合成低下によるものですが、末梢でのエストロゲンへの変換増加によっても低下します。エストラジオール以外のエストロゲン濃度は通常上昇しますが、エストロゲン血症と女性化の関係は複雑です。これらの障害は、他の病因による肝硬変よりもアルコール性肝疾患で顕著です。これらの変化の原因は、肝疾患ではなく、アルコールそのものにあると考えられています。アルコール自体は精巣に対して毒性があることが示されています。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

血液疾患

肝疾患患者では貧血がよくみられます。貧血は出血、葉酸欠乏、溶血、アルコールによる造血抑制、そして慢性肝疾患の直接的な影響によって促進されます。門脈圧亢進症が進行するにつれて、白血球減少症および血小板減少症は脾腫を伴うことが多くなります。

凝固障害は特徴的な疾患であり、その発症メカニズムは複雑です。肝細胞機能障害とビタミンKの吸収低下は、肝臓における凝固因子の合成を阻害します。PT値またはINR値の変動、および肝細胞機能障害の重症度に応じて、フィトナジオン（ビタミンK 5～10mgを1日1回2～3日間投与）の非経口投与に対する反応が異なる場合があります。血小板減少症、播種性血管内凝固症候群（DIC）、フィブリノーゲン値も、ほとんどの患者において止血に影響を及ぼします。

腎臓および電解質障害

腎臓障害および電解質障害は、特に腹水のある患者によく見られます。

低カリウム血症は、血中アルドステロン値の上昇による尿中へのカリウム喪失、カリウムと交換されるアンモニウムイオンの腎臓貯留、二次性尿細管性アシドーシス、または利尿薬療法などによって引き起こされる可能性があります。治療には塩化カリウムとカリウム保持性利尿薬が含まれます。

低ナトリウム血症は、腎臓のナトリウム保持機能が保たれている場合でもよく見られます。低ナトリウム血症は進行した肝細胞疾患でよく見られ、改善は困難です。これは、総ナトリウム喪失量ではなく、相対的な水分過剰が原因です。カリウム枯渇も重要です。水分制限とカリウム補給が有効な場合もありますが、自由水クリアランスを高める利尿薬の使用については議論があります。生理食塩水の静脈内投与は、低ナトリウム血症が発作を引き起こすほど重度の場合、または総ナトリウム枯渇が疑われる場合にのみ適応となります。体液貯留を伴う肝硬変患者では、腹水を悪化させ、血清ナトリウム濃度を一時的にしか上昇させないため、避けるべきです。

進行性肝不全は酸塩基平衡を変化させ、通常は代謝性アルカローシスを引き起こします。血中尿素濃度は通常、肝臓での尿素合成障害のために低くなります。消化管出血は腎機能の低下ではなく、腸管負荷の増加と関連しています。腎機能の低下の場合、クレアチニン値が正常であれば腎機能は正常です。

肝疾患における腎不全は、腎臓と肝臓の両方に直接影響を及ぼすまれな疾患 (四塩化炭素中毒など)、腎灌流の低下を伴う循環不全 (目に見える急性尿細管壊死の有無は問わない)、または機能的腎不全 (しばしば肝腎症候群と呼ばれる) を反映している場合があります。肝腎症候群は、構造的な腎障害がない進行性の乏尿および高窒素血症から成り、典型的には劇症肝炎または腹水を伴う進行性肝硬変の患者に発生します。そのメカニズムにはおそらく、内臓動脈の顕著な血管拡張が関与しており、有効動脈血流の減少をもたらします。腎皮質血流の神経性または体液性調節が低下し、糸球体濾過の低下につながります。尿中ナトリウム濃度が低く、尿沈渣が正常であることから、通常は尿細管壊死と鑑別できますが、この病態は腎前性高窒素血症と鑑別するのが困難です。判断が難しい症例では、輸液負荷に対する腎反応を評価することができます。肝腎症候群による腎不全は、一般的に急速に進行し致死的です（肝腎症候群1型）。しかし、より予後が良く、安定した腎不全（2型）となる症例もあります。肝腎症候群1型の患者には、肝移植が唯一の治療法です。経頸静脈的肝内門脈大循環シャント（TIPS）と血管収縮薬は有望な結果を示していますが、さらなる追跡調査が必要です。

無症状の経過で検査結果が変化する

アミノトランスフェラーゼとアルカリホスファターゼは日常的に行われる検査であるため、肝疾患の徴候や症状がない患者にも異常がみられることがよくあります。このような場合、医師はアルコール摂取、処方薬・市販薬、ハーブ製品、家庭療法の使用、工業用化学物質やその他の化学物質への曝露など、肝毒性の可能性について情報収集する必要があります。ALTまたはASTの中等度の上昇（基準上限値の2倍未満）は再検査のみで済み、症例の約3分の1に認められます。他の検査で異常が認められ、有意な異常値、または再検査後も異常が持続する場合は、更なる評価が必要です。

アミノトランスフェラーゼ値が上昇している場合は、臨床検査でしばしば疑われる脂肪性肝疾患を除外する必要があります。脂肪性肝疾患が除外された場合は、B型肝炎およびC型肝炎のスクリーニング検査を実施する必要があります。40歳以上の患者はヘモクロマトーシスの検査、30歳未満の患者はウィルソン病の検査を実施する必要があります。ほとんどの患者、特に若年または中年女性は、自己免疫疾患の検査を受ける必要があります。特定の患者群（リスク群）は、マラリアおよび住血吸虫症の検査を受ける必要があります。これらの患者群で検査結果が陰性の場合は、α-アンチトリプシン欠乏症の検査が適応となります。原因が特定されない場合は、肝生検が推奨されます。

無症候性のアルカリホスファターゼ単独上昇の場合、この現象が肝臓由来であることを確認する必要があります（5'-ヌクレオチダーゼまたはγ-グルタミルトランスペプチダーゼの上昇によって確認されます）。肝病変の存在が確認された場合は、肝臓の機器検査が適応となり、通常は超音波検査または磁気共鳴胆道膵管造影検査が用いられます。構造異常が検出されない場合は、肝内胆汁うっ滞が考えられ、薬物または肝毒性物質による毒性作用が推定されます。肝臓への浸潤性変化および転移（例：大腸癌）については、詳細を明らかにする必要があります。

女性では、抗ミトコンドリア抗体の検査が必要です。指標が原因不明で持続的に上昇している場合、または肝内胆汁うっ滞が疑われる場合は、肝生検の適応となります。

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]