婦人科における敗血症性ショック

化膿性敗血症のあらゆる局在における最も重篤な合併症の一つは、敗血症性ショック（または細菌性毒性ショック）です。敗血症性ショックは、微生物またはその毒素の侵入に反応して、適切な組織灌流の阻害に関連する重篤な全身性疾患の発症として現れる、身体の特殊な反応です。

この病理学的過程は、1956年にスタディフォードとダグラスによって初めて記述されました。発生頻度では、細菌性毒素性ショックは出血性ショックと心臓性ショックに次いで3番目ですが、死亡率では1番目です。患者の20～80%が敗血症性ショックで死亡します。

敗血症性ショック（細菌性、内毒素性、感染毒性）は化膿性疾患のどの段階でも発生する可能性がありますが、敗血症患者の場合、化膿性疾患が再び悪化したときや外科的介入の際にいつでも発生する場合がほとんどです。

敗血症患者におけるショックの発生率は19%です。

骨盤内臓器の化膿性疾患を患う婦人科患者において、敗血症性ショックの発生頻度は現在でははるかに低くなっていることに留意すべきである（1％未満、80年代にはこの合併症は患者の6.7％に観察された）。

ショック状態は病状の進行を劇的に悪化させ、患者の直接的な死因となることも少なくありません。敗血症性ショック患者の死亡率は62.1%に達します。

婦人科診療において、敗血症性ショックは、院外感染性中絶、限局性・びまん性腹膜炎、創傷感染に合併することが多い。周知のとおり、近年、妊婦および婦人科患者における化膿性敗血症性疾患の発生率は増加の一途を辿っている。この傾向は、多くの原因因子によって説明できる。

• 微生物叢の性質の変化、抗生物質耐性、さらには抗生物質依存型の微生物の出現。
• 抗生物質、コルチコステロイド、細胞増殖抑制剤の広範な使用により、多くの女性の細胞性免疫と体液性免疫に変化が生じている。
• 患者のアレルギーの増加;
• 子宮腔への侵入に関連する診断および治療法が婦人科診療に広く導入された。

化膿性敗血症性疾患の発生率が増加するにつれ、臨床医は、患者の生命に致命的な脅威を与えるこの恐ろしい病理である敗血症性ショックに対処する必要がますます高まっています。

産科における敗血症性ショックは、現在では発生頻度が大幅に減少しています。しかしながら、発展途上国における妊産婦死亡率の構成において、依然として上位を占めており、様々な原因が関連していますが、特に敗血症性流産と産後子宮内膜炎の頻度が挙げられます。アフリカにおける合併症性流産による妊産婦死亡率は、出生10万件あたり110人です。先進国では、敗血症性合併症の頻度ははるかに低く、個々の病理学的所見によって数百倍も異なる場合があります。例えば、米国では、合併症性流産による妊産婦死亡率は出生10万件あたり0.6人です。自然分娩後の子宮内膜炎の頻度は平均2～5%、帝王切開後は10～30%です。産科における敗血症および敗血症性ショックの経過は、他の患者群と比較して死亡率が低い（産科：0～28%、非妊娠：20～50%）。これは、産科ショックの患者が他のショックの患者よりも一般的に若年であることに起因している。産科ショックの患者は病前背景が比較的軽度であり、感染源は骨盤腔内（診断および外科的介入が可能な部位）にあり、細菌叢は広域スペクトル抗菌薬に感受性が高い。

近年、国内外の研究者らにより、敗血症および敗血症性ショックの診断と集中治療の基本原則がかなり明確に定式化されている。

ICD-10コード

• O08.0 流産、子宮外妊娠、胞状奇胎妊娠後の生殖管および骨盤内臓器の感染症
• O08.3 流産、子宮外妊娠、胞状奇胎妊娠によるショック
• O41.1 羊膜腔および膜の感染症
• O75.1 陣痛中または出産後の母体ショック
• O.85 産後敗血症
• O.86 その他の産後感染症
• 086.0 産科外科創の感染
  • O86.1 出産後のその他の性器感染症
  • O86.2 産後尿路感染症
  • O86.3 出産後のその他の泌尿生殖器感染症
  • O86.4 出産後の原因不明の高体温
  • O86.8 その他の特定の産褥感染症
  • O88.3 産科性膿性および敗血症性塞栓症

敗血症性ショックの原因は何ですか?

産科における敗血症性ショックの主な感染源は、合併症を伴う流産や分娩後子宮内膜炎の場合は子宮、乳腺炎の場合は乳腺、そして術後の創傷が化膿している場合は創傷です。敗血症性ショックの発症における最も重要な危険因子には、以下のような多くの要因が含まれます。

• 社会経済的地位が低い。
• 免疫不全状態。
• 慢性感染巣（泌尿生殖路）。
• 糖尿病。
• 外科的介入（帝王切開）。
• 病院外での感染による中絶。
• 早産。
• 失血、出血性ショック（前置胎盤、胎盤早期剥離）。
• 子宮内操作。
• 貧血。
• 妊娠高血圧症候群および子癇。

産科における敗血症および敗血症性ショックの主な病原体には、大腸菌、バクテロイデス属、クロストリジウム属、クレブシエラ属、緑膿菌、化膿連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、無乳酸連鎖球菌、ペプトストレプトコッカス属、ペプトコッカス属、腸球菌属、リステリア菌、エンテロバクター属、プロテウス属、およびさまざまな種類の真菌が含まれます。

敗血症性流産

感染は、中絶時または中絶後の時期に上昇的に発生することが最も多い。胎児膜への一次感染（羊膜炎、絨毛膜炎）は比較的まれであり、その後妊娠中絶に至る。中絶に伴う感染性合併症を引き起こす病原体の病因スペクトルは、骨盤内臓器の炎症性疾患の病因スペクトルとほぼ同じである。膣内微生物叢における好気性菌と嫌気性菌の共生が優勢となる多菌性病因が典型的である。

主な病原体は、腸内細菌（ほとんどの場合、大腸菌）、グラム陽性球菌（化膿レンサ球菌、腸球菌属、黄色ブドウ球菌など）、および非芽胞形成嫌気性菌（バクテロイデス属、ペプトコッカス属、ペプトストレプトコッカス属）です。場合によっては（特に違法な中絶の場合）、病原体はクロストリジウム・ペイインゲンスであることがあります。

産後子宮内膜炎は、膣および子宮頸部からの上行感染を特徴とし、複数の微生物が原因となります。圧倒的多数（80～90%）の症例では、女性生殖器の正常な微生物叢を構成する好気性および嫌気性日和見微生物の共生が原因となっています。産後子宮内膜炎の原因菌としては、腸内細菌と腸球菌、そして偏性嫌気性菌であるバクテロイドが最も多く見られます。

• 通性嫌気性菌：腸内細菌科大腸菌（17～37％）、頻度は低いがプロテウス属、クレブシエラ属、エンテロバクター属、エンテロコッカス・フェカリス（37～52％）
• 偏性嫌気性菌：バクテロイデス・フラギリス（40～96％）、頻度は低いがフソバクテリウム属、ペプトコッカス属、ペプトストレプトコッカス属
• 頻度は低いが、Streptococcus pyogenes、Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) などが検出される。

敗血症性ショックはどのように発症するのでしょうか?

産科における敗血症性ショックの病態は、他の病因による敗血症性ショックの主な段階と根本的に区別がつきません。しかしながら、産科における敗血症および敗血症性ショックの発症過程において、いくつかの要因がMOFの形成を促進する可能性があります。妊娠自体の進行は、栄養芽細胞の侵入に対する炎症反応を伴います。妊娠中は、白血球数、炎症性サイトカイン濃度、凝固因子（フィブリノーゲン、第VIII因子）の濃度、Dダイマー濃度、C反応性タンパク質濃度が増加し、補体系が活性化され、線溶系の活性、プロテインCおよびS濃度、ヘモグロビン、赤血球数が減少します。血管内皮機能は、透過性亢進の方向に変化します。

妊娠中毒症などの合併症を伴う妊娠中毒症では、これらの変化が進行し、SIRSの亜型としていわゆる母体炎症反応が発現します。重症妊娠中毒症および子癇における白血球増多、バンドシフト、敗血症性ショックメディエーターの上昇、凝固系の変化、臓器機能不全は、敗血症の早期診断を著しく困難にする可能性があります。これは、患者が長期間の機械的人工呼吸を受けている場合に最も多く見られます。そのため、重症妊娠中毒症および子癇における長期間の機械的人工呼吸中の敗血症予防には、抗菌療法が用いられます。

妊娠の正常な発達には、ある程度の免疫抑制も必要です。泌尿生殖器系への初期感染は非常に重要です。これらの変化は感染過程の発達と進行に寄与し、特に産後においては、敗血症の適切な診断を著しく困難にします。

敗血症性ショックの症状

敗血症性ショックを診断するには、臨床像を考慮する必要があります。

• 体温の上昇、
• 息切れ、
• 頻脈、
• 子宮の肥大と痛み、
• 膿性膣分泌物、
• 子宮からの膿性分泌物、
• 出血。

敗血症性ショックの診断

• 白血球数および白血球式（白血球増多症、バンドシフト）。
• C反応性タンパク質（上昇）。
• プロカルシトニン検査（上昇）

PON を評価するには、次の点を決定する必要があります。

• ヘモグロビン、赤血球（減少）、
• 血小板数、APTT、INR、フィブリノーゲン、Dダイマー値（DICの兆候）、
• ビリルビン、AST、AJIT、ALP（上昇）、
• 尿素、血漿クレアチニン（増加）、
• 電解質（電解質異常）
• 血糖濃度（低血糖または高血糖）
• 血中ガス（pO2、pCO2）
• AAC（代謝性アシドーシス）

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機器研究

骨盤内臓器の超音波検査により、骨盤内の形成物の存在を判定し、子宮の大きさやその空洞内の異物の存在を評価することができます。

CT または MRI では、骨盤静脈の敗血症性血栓性静脈炎、骨盤膿瘍、卵巣静脈血栓症を検出できます。

胸部X線検査でARDSの兆候が明らかになります。細菌学的検査は、子宮分泌物、手術創、血液、尿からの培養検査などを用いて、病因に基づいた治療方針を決定します。適切な治療方針を選択するためには、一般的に認められた基準に従って、敗血症、多臓器不全、敗血症性ショックの兆候を迅速に把握することが極めて重要です。

主治医は、特に産後または術後には、必ずしも説明がつかない個々の臓器や器官系の機能不全に警戒すべきです。炎症反応の臨床的重症度は、予防的抗菌療法、輸液療法、分娩時または帝王切開時の鎮痛剤投与によって影響を受ける可能性があります。そのため、敗血症の一般化およびPONの発症の唯一の症状は、意識障害や肝臓、腎臓、肺などの進行性機能障害である場合がよくあります。

敗血症性ショックの治療

産科における敗血症および敗血症性ショックの集中治療は、現在一般的に受け入れられているこの病態の治療原則と実質的に変わりません。この点に関して、産科における敗血症性ショックの治療に関する高いエビデンスレベルを有するランダム化比較試験（RCT）や実践ガイドラインは極めて少ないのが現状です。主な焦点は、予防と、流産および産後子宮内膜炎における有効性の適切な評価にあります。

敗血症性流産

操作:

• 子宮腔を掻爬して受精卵の感染した残骸を除去し、消毒液で子宮を洗浄します。

抗菌療法：

現在、中絶を行う際には抗菌薬の予防的使用が義務付けられています。

敗血症性流産が検出された場合、以下の手順が使用されます。

• アモキシシリン＋クラブラン酸1.2gを1日3～4回静脈内投与する。
• チカルシリン＋クラブラン酸3.2gを1日4回静脈内投与する。
• カルバペネム（例、イミペネム + シラスタチンまたはメロペネム）0.5 gを1日4回静脈内投与。

代替スキーム:

• 第2世代および第3世代セファロスポリン（セフロキシム1.5gを1日3回静脈内投与、セフトリアキソン2.0gを1日1回静脈内投与）およびメトロニダゾール500mgを1日3回静脈内投与、
• クリンダマイシン900mgを1日3回静脈内投与し、ゲンタマイシン5～6mg/kgを1回静脈内または筋肉内に投与する。
• オフロキサシン400 mgを1日2回静脈内投与し、メトロニダゾール500 mgを1日3回静脈内投与する。

C re$pshet が検出された場合、ペニシリン製剤が 1 日あたり 1,000 万〜 2,000 万 IU という大容量で処方されます。

産後および術後の子宮内膜炎

帝王切開の際には、予防目的で、術中（臍帯をクランプした後）に広域スペクトル抗生物質を1回治療用量投与することが指示されます。

• I-II世代セファロスポリン（セファゾリン、セフロキシム）、
• アミノペニシリンおよびβ-ラクタマーゼ阻害剤（アンピシリン + スルバクタム、アモキシシリン + クラブラン酸）。

予防的投与により、産後感染合併症の発症リスクが 60 ～ 70% 減少します。

産後および術後の子宮内膜炎の場合、子宮内容物の除去および子宮の消毒液での洗浄後、以下の抗菌療法レジメンが使用されます。

• アモキシシリン＋クラブラン酸1.2gを1日3～4回静脈内投与する。
• 第2世代および第3世代セファロスポリン（セフロキシム1.5gを1日3回静脈内投与、セフトリアキソン2.0gを1日1回静脈内投与）およびメトロニダゾール500mgを1日3回静脈内投与、
• クリンダマイシン 900 mg を 1 日 3 回静脈内に投与し、ゲンタマイシン 5 ～ 6 mg/kg を 1 回で静脈内または筋肉内に投与します。

子宮内の残骸を除去し、消毒液で洗浄、抗生物質を処方しても効果がない場合は、結果に決定的な影響を与える子宮と卵管の除去が検討されます。

敗血症の原因が化膿性乳腺炎、術後創の化膿である場合、膿瘍を大きく開けて、膿瘍を空にして排液することが適応となります。

それ以外の場合、主な感染源を取り除いた後、産科における敗血症性ショックの集中治療は、一般的な敗血症および敗血症性ショックの治療のために国内外の研究者によって開発された原則に従います。