非感染性心内膜炎：原因、症状、診断、治療

非感染性心内膜炎（非細菌性血栓性心内膜炎）は、外傷、循環血中の免疫複合体、血管炎、または血液凝固亢進に反応して、心臓弁および隣接する心内膜上に無菌性の血小板およびフィブリン血栓が形成される疾患です。非感染性心内膜炎の症状には、全身性動脈塞栓症の兆候が含まれます。診断は心エコー検査と細菌学的血液検査の陰性に基づいて行われます。治療は抗凝固薬で行われます。

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非感染性心内膜炎の原因は何ですか?

疣贅は感染ではなく、物理的な外傷によって引き起こされます。無症状の場合もあれば、感染性心内膜炎や塞栓症を引き起こしたり、弁機能不全を引き起こしたりする場合もあります。

心臓の右側からカテーテルを挿入すると、三尖弁または肺動脈弁が損傷し、損傷部位に血小板とフィブリンが付着することがあります。SLEなどの疾患では、循環する免疫複合体によって、弁尖の付着部に沿って遊離した血小板とフィブリンの疣贅が形成されることがあります（リープマン・ザックス心内膜炎）。

抗菌薬予防を必要とする処置心内膜炎

口腔内の歯科処置	医療外科手術
抜歯。 詰め物やクラウンの取り付け、すでに詰め物がされている歯の治療。 局所麻酔薬の注射。 外科的治療、抜歯、根管治療、診断的根管探針検査を含む歯周治療処置。 出血の危険がある場合の歯またはインプラントの予防洗浄。 歯の根管を器具で治療するか、歯の根尖を越えた外科的治療を行う。 歯肉下への矯正器具の設置（歯列矯正器具ではない）	胆道に対する外科手術。 硬性気管支鏡検査。 膀胱鏡検査。 胆道閉塞に対するERCP。 食道狭窄の拡張。 腸粘膜への外科的介入。 前立腺手術。 呼吸器の粘膜に対する手術。 食道静脈瘤の硬化療法。 扁桃腺摘出術またはアデノイド切除術。 尿道拡張

口腔歯科、呼吸器、または内視鏡処置中の心内膜炎の推奨予防法

薬剤の投与経路	大人と子供のための薬	ペニシリンアレルギーの人のための薬
経口（処置の1時間前）	アモキシシリン2g（50mg/kg）	クリンダマイシン600mg（20mg/kg）。セファレキシンまたはセファドロキシル2g（50mg/kg）。アジスロマイシンまたはクラリスロマイシン500mg（15mg/kg）
非経口（処置の30分前）	アンピシリン2g（50mg/kg）IMまたはIV	クリンダマイシン600mg（20mg/kg）静脈内投与 セファゾリン1g（25mg/kg）筋肉内または静脈内

* 中等度および高リスクの患者。

侵襲的な胃腸または尿路処置中に推奨される心内膜炎予防

リスクレベル*	薬剤と投与量	ペニシリンアレルギーの人のための薬
高い	アンピシリン2gをIMまたはIV（50mg/kg）およびゲンタマイシン1.5mg/kg（1.5mg/kg）（120mgを超えないこと）を処置の30分前にIVまたはIMで投与する。処置の6時間後にアンピシリン1g（25mg/kg）をIMまたはIVで、またはアモキシシリン1g（25mg/kg）を経口投与する。	バンコマイシン1g（20mg/kg）を少なくとも1～2時間前にIV投与し、ゲンタマイシン1.5mg/kg（1.5mg/kg）を120mgを超えないようにIVまたはIM投与し、処置の30分前に投与する。
適度	アモキシシリン2g（50mg/kg）を処置の1時間前に経口投与、またはアンピシリン2g（50mg/kg）を処置開始の1～2時間前に筋肉内または静脈内に投与する。	バンコマイシン1g（20mg/kg）を1～2時間投与し、処置の30分前に終了する。

* リスク評価は付随する条件に基づいています:

高リスク - 人工心臓弁（生体弁または同種移植）、心内膜炎の病歴、チアノーゼ性先天性心疾患、外科的に再建された全身性肺シャントまたは吻合。

中程度のリスク - 先天性心疾患、後天性弁不全症、肥大型心筋症、雑音を伴う僧帽弁逸脱症、または弁尖肥厚。

これらの病変は通常、弁の閉塞や逆流を引き起こすことはありません。抗リン脂質症候群（ループスアンチコアグラント、再発性静脈血栓症、脳卒中、自然流産、網状皮斑）も、無菌性心内膜疣贅や全身性塞栓症を引き起こす可能性があります。また、ウェゲナー肉芽腫症が非感染性心内膜炎を引き起こすこともあります。

衰弱性心内膜炎。慢性消耗性疾患、播種性血管内凝固症候群、粘液産生転移性癌（肺、胃、膵臓）、または慢性感染症（結核、肺炎、骨髄炎など）の患者では、弁上に大きな血栓性疣贅が形成され、脳、腎臓、脾臓、腸間膜、四肢、冠動脈に広範囲の塞栓を引き起こすことがあります。これらの疣贅は、先天性奇形のある心臓弁やリウマチ熱によって損傷した弁に形成される傾向があります。

非感染性心内膜炎の症状

疣贅自体は臨床症状を引き起こしません。症状は塞栓症の結果として現れ、影響を受けた臓器（脳、腎臓、脾臓）によって異なります。発熱や心雑音が認められる場合もあります。

慢性患者が動脈塞栓症を示唆する症状を呈した場合、非感染性心内膜炎を疑うべきである。連続的に血液培養と心エコー検査を実施する。培養陰性と弁疣贅の同定（心房粘液腫は除く）は診断を裏付ける。塞栓除去術後の塞栓片の検査も診断の助けとなる。血液培養陰性を伴う感染性心内膜炎との鑑別診断はしばしば困難であるが、非感染性心内膜炎に処方される抗凝固薬は感染性心内膜炎には禁忌であるため、鑑別診断は重要である。

非感染性心内膜炎の予後と治療

予後は一般的に不良ですが、これは心臓への影響よりも、基礎疾患の重症度によるところが大きいと考えられます。治療にはヘパリンナトリウムまたはワルファリンによる抗凝固療法が含まれますが、これらの治療の効果を評価する研究は行われていません。可能であれば、基礎疾患の治療が適応となります。