喉頭蓋炎

急性喉頭蓋炎は、インフルエンザ菌b型によって引き起こされる喉頭疾患であり、急性呼吸不全（閉塞性急性呼吸不全）を引き起こします。喉頭蓋および咽喉頭周囲の組織の炎症が急速に進行し、喉頭蓋および披裂喉頭蓋ひだの腫れにより呼吸困難の症状が悪化するのが特徴です。

疫学

感染源および宿主はヒトです。この病気は空気中の飛沫によって伝染します。病原体は健康な人の80%の鼻咽頭から排出されます。健康な保菌期間は数日から数ヶ月にわたります。最も多く発症するのは生後6ヶ月から4歳までの乳幼児で、新生児、年長児、成人はそれほど多くありません。ロシアでは、平常時の小児におけるインフルエンザ菌b型の保菌率は5%以下ですが、流行時には急増します。

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原因 喉頭蓋炎

小児における喉頭蓋炎の主な原因菌（最大90%）は、インフルエンザ菌（B型）です。インフルエンザ菌に加えて、以下の病原菌も特定されています（これらの病原菌による場合は、症状はより軽度となります）。黄色ブドウ球菌、化膿レンサ球菌、髄膜炎菌、肺炎レンサ球菌、ヘモフィルス・パラインフルエンザ菌（ファイファー菌）。パラインフルエンザ菌はヘモフィルス属に属し、16種の細菌を含み、そのうち8種がヒトに病原性を示します。最も危険なのは、呼吸器、皮膚、眼、喉頭蓋、心内膜炎、髄膜炎、関節炎を引き起こすインフルエンザ菌と、ヘモフィルス・ダクテイ菌です。

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危険因子

小児における急性喉頭蓋炎発症の危険因子：

• 6ヶ月から4歳まで
• 男性（男の子は女の子より1.5～2倍多く病気になる）
• 以前のアレルギー、
• 周産期脳症、
• 病気の発症時期に合わせた予防ワクチン接種
• 同時性リンパ肉芽腫症（および関連する化学療法）、鎌状赤血球貧血、無ガンマグロブリン血症、
• 脾臓摘出後の状態。

2～12歳の子供は病気になる可能性が高く、大人は病気になる可能性が低くなります。

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症状 喉頭蓋炎

急性喉頭蓋炎は、呼吸器感染症、軽度の咽頭痛、発声障害、嚥下困難、発熱といった症状で始まることがよくあります。急性喉頭蓋炎の症状は急速に進行し、発症から4～6時間以内に喉頭の完全閉塞に至ることがあります。この場合、患児は顎を前に突き出した姿勢で座り、頸椎は最大限に伸展し、舌は口腔から突出し、大量の唾液が分泌されます。咳はまれにしか起こりません。

特徴的な症状としては、急激な発熱、激しい咽頭痛、急速に進行する気道閉塞、唾液分泌の増加などが挙げられます。肢端チアノーゼ、発汗、そして灰色がかった青白い皮膚が見られます。患児は無理やり半座位をとらされています。頭は特徴的な「鼻をすする」姿勢を取り、口で空気を「掴む」ようにしています。呼吸は狭窄しており、全ての呼吸補助筋が関与しています。声は嗄れ、咳はまれで、非常に響きますが、乾いた痰の絡む咳ではありません。患児は嚥下できません。仰向けに寝かせようとすると、呼吸不全が悪化します。嘔吐し、「コーヒーかす」のような嘔吐も見られます。心音は不明瞭で、頻脈、脈拍は弱くなります。診察では、咽頭は充血し、大量の粘稠な粘液と唾液で満たされており、時折、喉頭蓋がチェリーレッド色に腫大しているのが見られます。

不安はチアノーゼの急激な増加に変わり、低酸素性昏睡を発症して致命的な結果をもたらします。

病気の症状と重度の気道閉塞が喉頭蓋炎の特徴です。

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フォーム

急性喉頭蓋炎には、浮腫性、浸潤性、膿瘍性の3つの型があります。浸潤性および膿瘍性の型は敗血症を発症する可能性があります。敗血症を背景に、しばしば血友病性髄膜炎を発症します。急性喉頭蓋炎の症状が治まると、喉頭および声門下腔の狭窄、化膿性喉頭気管支炎が顕在化します。

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診断 喉頭蓋炎

小児の急性喉頭蓋炎の診断は、病歴データ、病気の臨床像、喉頭蓋の視覚化、血液培養および中咽頭からの塗抹標本の病因診断に基づいて行われます。

吸気および呼気時に、主に低音の音が聞こえます。重度の喘鳴、胸骨上下部の陥没、チアノーゼの兆候は、気道の完全閉塞の危険性を示しています。

咽頭の検査では、舌の根元にダークチェリー色の浸潤が見られ、喉頭蓋が腫れて炎症を起こしています。

喉頭鏡検査：浮腫した披裂軟骨、周囲の組織の炎症を起こした声門上構造。場合によっては、検査中に小児に喉頭痙攣を引き起こす可能性があり、迅速な介入が必要となる。診断は咽頭と喉頭の直接観察によって確定される。

レントゲン検査は、診断が疑わしい場合にのみ、かつ挿管法に精通した医師が同伴している場合にのみ行われます。診断徴候は、軟部組織の腫脹の増加を伴う喉頭蓋影、披裂喉頭蓋襞の縁が丸く肥厚していることです。

差動診断

以下の疾患については鑑別診断が行われます。

• 急性狭窄性喉頭気管炎（偽クループ症候群）
• 咽後膿瘍、
• 舌根膿瘍、
• BA、
• 口腔咽頭粘膜の熱傷および化学傷、
• 喉頭異物、
• 声門下血管腫、
• 喉頭乳頭腫症、
• 口腔咽頭の多発性軟部組織腫瘍、
• 細気管支炎、
• 百日咳。

処理 喉頭蓋炎

喉頭蓋炎を患う小児は緊急入院が必要です。搬送は必ず座位で行います。必要に応じて気管挿管を行います。アモキシシリン/クラブラン酸（40mg/(kg×日)）またはセフトリアキソン（100～200mg/(kg×日)）を非経口投与します。極端な場合は気管切開を行います。

急性喉頭蓋炎の主な治療方針：

• 上気道の開通性を維持する、
• 合理的な抗生物質療法、
• 点滴療法、
• 免疫矯正療法。

加温加湿混合液の吸入の危険性を強調する必要があります。患者を集中治療室に入院させる必要があるのは、不安の増大、呼吸困難の進行、難治性の高体温、高炭酸ガス血症などです。救急医による気管挿管は致命的となる可能性があるため、患者を最寄りの小児集中治療室に搬送する必要があります。しかし、集中治療室でも気管挿管に問題が生じる可能性があります。肺の高頻度換気のために、マイクロ気管切開を行う準備が必要です。

患者を水平姿勢にすることは、喉頭蓋の陥没により気道が閉塞する可能性があるため危険です。気管挿管は半座位で行う必要があります。吸入麻酔薬、特にハロタンを麻酔に使用すると、一定の危険を伴います。セボフルランの吸入と末梢静脈への迅速なアクセスがより合理的です。鎮静には、ミダゾラム0.3～0.5 mg/kgとオキシ酪酸ナトリウム100 mg/kgが使用されます。

気道の開存性が回復した後に中心静脈の穿刺が行われます。

抗菌療法

第二世代セファロスポリン（セフロキシム150 mg /（kg x 日）、第三世代セファロスポリン（セフォタキシム150 mg /（kg x 日）、セフトリアキソン100 mg /（kg x 日）、セフタジジム100 mg /（kg x 日））を、アミノグリコシド系薬剤（ニスロマイシン7.5 mg /（kg x 日））と併用します。カルバペネム系薬剤（メロペネム（メロネム）60 mg /（kg x 日））を3回に分けて使用します。抗菌療法の期間は、血管床に水分が十分に行き渡り、患者に十分な量のカロリーと可塑性物質が供給される7～10日間以上です。

肺のガス交換が改善し、患者の全身状態が安定するにつれて、治療の焦点は、非経口栄養または混合（非経口・経腸栄養）を使用してエネルギーとプラスチックのニーズを満たすことに移る必要があります。

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免疫矯正療法

• 正常ヒト免疫グロブリンを1g/kgまで3日間静脈内投与する。
• ペンタグロビン5ml/kgを1回投与。

市中肺炎の治療においては、年齢、病状の重症度、併存疾患の有無を考慮し、抗生物質の選択において差別化されたアプローチを考慮すべきである。院内肺炎患者に対する抗生物質の選択においては、担当科（一般診療科または集中治療室）の細菌叢の性質、人工呼吸器の使用状況、そして人工呼吸器肺炎の発症時期を考慮する。

市中肺炎

選択する薬物

• アモキシシリン＋クラブラン酸またはアンピシリン＋スルバクタムとマクロライドの併用（軽症の場合）
• セファロスポリンIII-IV世代 + マクロライド静脈内投与 + リファンピシン（重症例）

代替薬

• 静脈内フルオロキノロン、カルバペネム

院内肺炎

選択する薬物

• アモキシシリン＋クラブラン酸、アンピシリン＋スルバクタム、
• II-III世代セファロスポリン

代替薬

• フルオロキノロン、セフェピム+アミノグリコシド、バンコマイシン。

抗酸化療法（アスコルビン酸、ビタミンE）

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合併症の治療

非心臓性肺塞栓症では、人工呼吸器、消泡剤（エチルアルコール）、利尿薬の静脈内投与、アミノフィリンが使用されます。

膿気胸の場合は胸腔ドレナージが行われます。心筋ジストロフィーの場合は、ドブタミン10～20mcg/(kg x 分)、ドパミン5～20mcg/(kg x 分)などの強心作用のある薬剤が処方されます。