多嚢胞性卵巣の診断

典型的な症状群が存在する場合、多嚢胞性卵巣の臨床診断は難しくなく、無月経、原発性または続発性不妊、両側卵巣腫大、多毛症、そして患者のほぼ半数にみられる肥満といった症状の組み合わせに基づいて診断されます。本研究（TFD）の結果は、月経機能障害が無排卵性であることを裏付けており、場合によっては膣細胞診で男性ホルモン性塗抹標本が明らかになることもあります。

客観的な卵巣の大きさの増大は、ボルギ指数（通常、卵巣の矢状方向の大きさは子宮の矢状方向の大きさより小さいが、多嚢胞性卵巣症候群では1以上）を考慮した骨盤内気管支造影検査によって判定できます。超音波検査では、卵巣の大きさ、容積（正常範囲：8.8 cm ³）、エコー構造を測定し、卵胞の嚢胞性変性の有無を確認します。

腹腔鏡検査も広く使用されており、卵巣とその大きさの視覚的評価に加えて、生検を実施して形態学的に診断を確認することができます。

多嚢胞性卵巣症候群の診断では、主に高アンドロゲン血症とその原因を特定し、性腺刺激ホルモン (GH) - LH および FSH のレベルを決定することを目的としたホルモン研究方法が行われます。

多嚢胞性卵巣症候群における尿中総17-KS排泄量は大きく変動し、正常範囲の上限かわずかに上回る場合が多い。17-KSの基礎値は、高アンドロゲン血症の原因を示すものではない。17-KS分画（DHEA、11-酸化ケトステロイド、アンドロステロン、エチオコラノロン）を測定しても、高アンドロゲン血症の原因を特定できないが、DHEA排泄量は主に副腎由来の高アンドロゲン血症を反映している。アンドロゲンの副腎由来の確実な指標は、血中DHEA硫酸塩の測定であることが知られている。近年、T、A、DHEA、DHEA硫酸塩などの血漿中のアンドロゲンを測定するための放射免疫学的方法が広く使用されている。多嚢胞性卵巣症候群は、血漿中のテストステロン（T）濃度の中等度上昇と、より顕著なアポトーシス（A）濃度上昇を特徴とし、DHEA硫酸塩濃度の高値は、副腎における高アンドロゲン血症の発生を示唆します。高アンドロゲン血症の原因部位を明らかにするために、様々な機能検査が提案されていますが、最も広く用いられているのは、デキサメタゾン（DM）検査とヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）との併用検査です。

DM 試験は、2 日間 2 mg / 日の DM を投与することによる副腎皮質機能の抑制と、尿中の 17-KS 排泄量の測定に基づいています。この指標の 50% 以上の減少は副腎のアンドロゲン過剰症を示し、有意でない減少 (50% 未満) は卵巣のアンドロゲン過剰症の発生を示すと考えられます。これは、卵巣機能は ACTH によって制御されず、したがって DM の影響下では変化しないためです。この試験は、多嚢胞性卵巣症候群では通常観察されない 17-KS 排泄の十分に顕著な初期増加の場合に有益です。多嚢胞性卵巣症候群の患者および健康な女性でこの指標が正常レベルである場合、DM の導入はフィードバック原理に従ってその減少につながるはずです。さらに、DMはACTHの抑制に加え、視床下部を介したLHの分泌を阻害することが知られています。また、17-KSの排泄は、多嚢胞性卵巣症候群における主要アンドロゲンであるTの増加レベルを反映していないことも強調しておく必要があります。以上の点を考慮すると、多嚢胞性卵巣症候群における高アンドロゲン血症の原因の鑑別診断において、DM検査は情報としてほとんど価値がないと考えられます。

より正確な検査は、DM による副腎皮質機能の抑制と、この背景での hCG による卵巣機能の刺激を伴うもので、血漿中の T を測定します。DM は 4 日間、1 日 2 〜 4 mg で処方され、最後の 2 日間は、午前 8 時に hCG が 1500 IU で追加で筋肉内投与されます。血液は、検査前、3 日目、hCG 投与前、および検査の 5 日目の朝に採取されます。研究データによると、この検査は、高アンドロゲン症の原因とその機能的または腫瘍的な性質を診断する上で有益であることが証明されています。高アンドロゲン症のさまざまな原因に関する検査結果を図 77 に示します。DM を背景として、T レベルの中程度の減少が観察されますが、これは正常値をわずかに上回ったままであり、hCG による卵巣の刺激は、DM の継続使用にもかかわらず、T レベルの大幅な上昇をもたらします。先天性副腎皮質機能不全（CACD）では、DMによりテストステロン値が正常値まで低下し、hCGによる追加刺激によっても変化は見られません。男性化卵巣腫瘍では、血中テストステロン濃度が有意に増加しますが、検査条件下では確実な変化は見られません。

DMとhCGを用いた検査に加えて、DMとエストロゲン・ゲスターゲン薬（ビセクリンなど）を用いた検査があります。この検査では、hCGによる卵巣刺激をプロゲスチンによる抑制に置き換えます。この検査にはいくつかの欠点（検査時間が長い、プロゲスチンが副腎皮質機能に及ぼす影響や代謝への関与を否定できないなど）があり、得られた結果の解釈が複雑になります。

DMとクロミフェンを用いた検査もあります。この検査では、hCGによる卵巣機能の直接刺激を、内因性ゴナドトロピンによる間接刺激に置き換えます。この検査では、アンドロゲンに加えて、E2およびゴナドトロピンホルモンの反応も考慮されます。この検査は、検査期間が長く、検査対象となるホルモンの範囲が広いため、その用途は限定されます。

近年、文献では、高アンドロゲン症の原因を特定するための機能検査はどれも有益ではないと主張されています。DHEA硫酸塩濃度の上昇は、高アンドロゲン症の副腎起源を特定する上で診断的であると考えられています。

副腎と卵巣の静脈に直接カテーテルを挿入する方法に対する期待も、副腎だけでなく卵巣からのホルモン分泌の脈動性や技術の複雑さにより、期待を裏切られました。

総T値を決定することに加え、多嚢胞性卵巣症候群では常に上昇する遊離T値を決定することが非常に重要です。

多嚢胞性卵巣症候群の患者におけるE2値は、通常、卵胞期初期の健康な女性のこの指標と一致するか、低下しています。E2含有量は増加しています。

多嚢胞性卵巣症候群患者のHG含有量を測定すると、LH濃度の上昇とFSH濃度の正常またはわずかに低下が特徴的です。この場合、LH/FSH比は常に上昇（1以上）します。ルリベリン（100mcg静脈内投与）を用いた検査では、多嚢胞性卵巣症候群患者において、LHの過活動とFSH反応の正常が観察されます。中枢性疾患では、HG濃度だけでなくLH/FSH比も変動する可能性があり、これは視床下部-下垂体疾患の病型と罹病期間の両方に関連しています。

多嚢胞性卵巣症候群では、症例の20～70%でプロラクチン値の上昇が検出されます。多嚢胞性卵巣症候群の病因におけるプロラクチンの役割は、まだ十分に解明されていません。

症候群を診断する際には、子宮内膜の過形成の可能性を考慮する必要があります。したがって、子宮腔の診断的掻爬術も検査項目に含める必要があります。びまん性線維嚢胞性乳腺症を発症する可能性もあります。

多嚢胞性卵巣症候群の鑑別診断は、高アンドロゲン血症に起因する臨床症状が現れる可能性のあるすべての疾患と併せて行う必要があります。鑑別診断には以下の疾患が含まれます。

• 副腎型の高アンドロゲン症：
  • 先天性副腎皮質機能障害およびその思春期後型。
  • 副腎の男性化腫瘍（男性型男性腫）、イツェンコ・クッシング症候群
  • 副腎過形成（イツェンコ・クッシング病）
• 男性化卵巣腫瘍;
• 先端巨大症（STHレベルの上昇によりアンドロゲン過剰症が起こり、卵巣が肥大します）
• 甲状腺機能低下症[TSHの増加はプロラクチン（PRL）の増加につながり、3β-オール脱水素酵素の阻害によりDHEAの増加をもたらし、多毛症の発症につながる可能性があります。さらに、高レベルのPRLはLH/FSH比を乱し、排卵障害および多嚢胞性卵巣症候群の発症につながる可能性があります]。
• 特発性および体質性の多毛症。
• 多毛症を伴う高プロラクチン血症性卵巣機能障害;
• テストステロン-エストロゲン結合グロブリン（TEBG）の合成減少を伴う肝疾患。
• 視床下部下垂体症候群（その様々な部位の腫瘍を含む）。脂質代謝障害を伴う視床下部症候群。
• 多毛症を伴う卵巣発育不全（LH の上昇に加えて、FSH レベルも上昇している）。
• 特別な臨床グループとして、いわゆる間質性卵巣嚢腫症（L. フレンケル嚢腫症）があり、臨床的には次のような特徴があります。
• 顕著な男性化。
• 肥満および視床下部下垂体症候群のその他の兆候;
• 皮膚の色素沈着過度。鼠径部、腋窩、首、肘の角質増殖を伴うこともあります。
• 炭水化物代謝障害;
• 卵巣の大きさは正常から著しく肥大したものまで様々である。
• この病気の家族性の性質が明らかになることが多い。
• クロミフェンを含む保存的治療に対する耐性;
• 多嚢胞性卵巣症候群と比較すると、卵巣の楔状切除の効率が低い。

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