鼻中隔の血腫と膿瘍：原因、症状、診断、治療

鼻中隔血腫は、鼻の血管の完全性を損なう閉鎖性損傷により、軟骨膜（骨膜）と軟骨（骨）の間、または軟骨膜（骨膜）と粘膜の間に液体または凝固した血液が限局的に蓄積した状態です。

鼻中隔膿瘍は、鼻中隔の血腫の化膿、または感染症（丹毒、鼻せつ）、虫歯、糖尿病などによる軟骨膜炎の化膿の結果として発生し、軟骨膜（骨膜）と軟骨（骨）の間、または軟骨膜（骨膜）と粘膜の間に位置し、膿で満たされた空洞で、化膿膜によって周囲の組織や臓器から隔てられています。

ICD-10コード

J34.0 鼻中隔膿瘍。

鼻中隔血腫および膿瘍の疫学

鼻中隔血腫および膿瘍の発生率に関する正確なデータは現時点では存在しません。この病変は、鼻および副鼻腔の様々な外傷患者の1.1%に認められます。顔面頭蓋骨損傷における鼻の損傷は8～28%、全骨折における鼻の損傷は12～43%を占めています。

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鼻中隔血腫と膿瘍の原因

血腫の直接的な原因は、鼻中隔の外傷（打撲、外鼻骨骨折、鼻中隔への外科的介入など）であり、軟骨膜の血管の損傷と出血につながります。血液凝固系の障害や上気道の急性感染症も、血腫の発生を誘発する要因となります。これらの場合、鼻への軽微な外傷でも鼻中隔血腫が発生する可能性があります。

血腫が時間内に排出されずに感染すると、鼻中隔膿瘍が形成されます。このような症例に典型的にみられる細菌叢は、ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、腐性ブドウ球菌）とA群β溶血性連鎖球菌です。

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鼻中隔血腫および膿瘍の病因

主な発症機序は、軟骨膜内層の血管の破裂とそれに続く出血です。鼻中隔血腫の発生には、鼻粘膜の肥大、血液凝固障害、血管壁の透過性亢進を伴う疾患（急性および慢性鼻炎、高血圧および症候性動脈性高血圧、頭頸部血管の血圧上昇を伴う様々な原因の循環障害、凝固障害、出血性素因、ビタミン欠乏症および欠乏症など）も重要な役割を果たします。

鼻中隔血腫の特徴は、損傷に対する反応として急速に進行する炎症反応であり、生物学的に活性な代謝物の形成を伴います。これは二次的な組織変化と免疫系の様々な部位の活動抑制を引き起こします。鼻粘膜のバリア機能の侵害は、鼻腔内に生息する細菌の経上皮移行と血管外浸出液の感染に寄与します。

稀ではありますが、鼻中隔膿瘍は、歯周炎や鼻せつなどの炎症部位からの感染拡大の結果です。内分泌疾患、特に糖尿病は、鼻中隔膿瘍の発生率、経過、予後に悪影響を及ぼします。ビタミン欠乏症、栄養不良、消化器疾患、免疫不全状態などがその例です。

鼻中隔血腫および膿瘍の症状

鼻中隔血腫の最も一般的な症状は、鼻の損傷直後に発症する鼻呼吸困難です。頭痛、倦怠感、体温上昇などの症状が加わると、膿瘍の形成が示唆されます。

鼻中隔膿瘍の臨床症状を分析する際には、四角軟骨が関与する可能性が高いこと、軟骨膜炎が急速に進行し、鼻中隔の穿孔や鼻背の変形（陥凹）が生じる可能性があることを念頭に置く必要があります。さらに、重篤な敗血症性合併症を発症するリスクも考慮する必要があります。この合併症は、主にこの解剖学的領域から顔面前静脈と眼窩静脈を経て海綿静脈洞へと流出する静脈血の流出特性に関連しています。この状況は、頭蓋方向への接触による化膿性炎症プロセスの拡大だけでなく、海綿静脈洞の敗血症性血栓症の形成を伴う血行性感染の一般化にも、真の前提条件を作り出します。この場合、高熱、悪寒、発汗を伴う感染症候群が発生し、典型的な症例では、眼瞼浮腫、眼窩周囲の腫脹、結膜静脈の充血、浮腫、眼球突出、眼底のうっ血性変化などの循環障害が発生します。

鼻中隔血腫および膿瘍の分類

鼻中隔血腫（膿瘍）には明確な分類はありません。日常臨床では、通常、片側性血腫と両側性血腫を区別します。鼻中隔膿瘍の場合、化膿性敗血症性合併症の症状、四角軟骨の融解による外鼻の変形の有無に注意が必要です。これらの病理学的過程の特徴は、治療の範囲と内容を決定する際に考慮され、診断にも反映されます。

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鼻中隔血腫および膿瘍の診断

鼻中隔の血腫や膿瘍の認識は、患者の訴え、既往歴、鼻腔の検査データの分析に基づいて行われます。

身体検査

前鼻鏡検査では、片側または両側の鼻中隔が赤青みがかった色に肥厚していることがわかります。このような場合、鼻腔へのアクセスが困難、あるいは全く不可能なため、検査が困難です。場合によっては、鼻先を持ち上げると既に枕状の突起が見えることがあります。血腫が両側に限局している場合、鼻中隔はF字型になります。

実験室研究

鼻中隔膿瘍患者の末梢血を検査すると、好中球増多と赤沈の上昇が検出されます。

機器研究

場合によっては、血腫（膿瘍）を確認するために、電動吸引器を用いて鼻腔から滲出液と血液を除去し、ボタンプローブまたは脱脂綿を用いて突出部を触診する必要があります。鼻中隔血腫の場合は、浮腫の有無を確認します。確実な兆候は、腫れた部分を穿刺し、内容物を吸引した際に血液が検出されることです。血腫が化膿すると、膿性の滲出液が得られます。

他の専門医に相談する適応

鼻中隔膿瘍の複雑な経過、または患者に病因的に関連する疾患（例えば糖尿病）があり特別な治療が必要な場合は、他の専門医（神経内科医、脳神経外科医、眼科医、歯科医師、内分泌科医など）の診察が適切と考えられます。小児に鼻中隔血腫が発生した場合は、血液疾患の可能性を除外するために血液専門医の診察が必要です。

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鼻中隔の血腫と膿瘍の治療

鼻中隔血腫および膿瘍の治療目標

局所的な炎症変化の退行、患者の全身状態の正常化、作業能力の回復。

鼻中隔血腫および膿瘍の薬物治療

鼻中隔膿瘍の場合、膿瘍腔の切開と排膿に加え、全身抗菌薬療法が行われます。これらの症例では、セファレキシン、オキサシリンが第一選択薬であり、代替薬としてはセファゾリン、スモキシシリン＋クラブリン酸、ビンコマイシン、リネゾリドが用いられます。

鼻中隔血腫および膿瘍の外科的治療

鼻中隔血腫は、局所麻酔または全身麻酔下でメスを用いて粘膜を切開し、ドレナージを行います。液状の血液と血栓を排出した後、生じた空洞にドレナージ（ゴム手袋で作ったテープ）を挿入し、鼻腔の両側にタンポンを挿入します。タンポンは、個々の臨床状況に応じて24～48時間放置されます。

血腫を開いた後、U字型の縫合糸で鼻中隔を縫合できる場合は、タンポナーデは必要ない場合もあります。

片側性の小さな血腫の場合は、穿刺を行った後、対応する鼻の半分をタンポナーデで塞ぐことになります。

血腫（膿瘍）が外傷後の鼻中隔の四角軟骨および（または）骨部の変形と組み合わされている場合、急性期に血腫（膿瘍）を開いて排液し、同時に鼻中隔を再建することが適応となります。

さらなる管理

鼻中隔血腫を伴う合併症のない経過の場合、就労不能期間は約5～7日、膿瘍を伴う場合は約7～10日です。敗血症性合併症を発症すると、入院期間は20日以上に及ぶことがあります。

患者に対する推奨事項には、鼻の損傷後に耳鼻咽喉科医に相談することの妥当性、および鼻中隔の血腫（膿瘍）を治療する際に医師の指示に従う必要性に関する情報が含まれている必要があります。

鼻中隔の血腫と膿瘍の予防

鼻中隔血腫（膿瘍）の一次予防は、鼻および鼻中隔粘膜の損傷（微小外傷）を予防することです。急性上気道感染症の迅速な治療、ならびに産業施設および家庭施設の大気中の産業エアロゾルおよび粉塵の濃度を低減するための衛生対策が重要な役割を果たします。

二次予防は、先天性および後天性の出血性疾患、糖尿病、様々な原因による免疫不全状態など、リスク群の個人における鼻中隔血腫（膿瘍）の予防を目的とした一連の対策です。これらの患者に対する定期的な健康診断、鼻中隔血腫（膿瘍）の原因と臨床症状、この疾患の起こりうる合併症に関する認識、感染巣（虫歯、扁桃腺、副鼻腔など）の適時な衛生管理、既存の全身疾患の是正は非常に重要です。

鼻中隔血腫および膿瘍の予後

鼻中隔血腫が適時に破裂し、内容物が排出された場合の予後は良好です。二次感染が起こり膿瘍が形成されると、四角形の軟骨が溶け、外鼻の永続的な変形（鼻梁の後退）が形成される可能性があります。

化膿性炎症過程が広がり、敗血症性合併症が発生し、併発疾患が存在する場合、予後は病状の重症度、治療措置の適時性と適切性、併発病状の補償の程度によって決まります。

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