膀胱上筋瘻造設術：適応、手術、合併症

排尿の生理的過程に障害がある場合、つまり尿道カテーテル挿入によって膀胱を空にすることが不可能な場合、膀胱上瘻造設術が行われます。これは、尿道をバイパスし、腹壁を通して膀胱に直接挿入する特殊な排尿システム（膀胱上瘻造設術）です。この造設術は排尿の原理に基づいており、尿管カテーテルとは異なり、長期間の使用が可能です。

手順の表示

恥骨上膀胱ドレナージ（膀胱上切開術）の主な適応症は次のとおりです。

• 尿閉 -前立腺肥大（腺腫）または腺癌の患者における急性および慢性の尿閉[1 ]
• 尿器官の外傷による排尿機能障害。
• 手術後の状態、例えば、尿道ポリープの除去、膀胱の硬化頸部の拡張、またはその経尿道的切除。
• 尿道閉塞を伴う急性泌尿器感染症;
• 脊髄損傷による尿器の機能障害により、下半身麻痺または麻痺が生じる[ 2 ]、[ 3 ]
• 膀胱結石による尿道狭窄;
• 神経因性膀胱の重症例;
• 膀胱下閉塞症候群などの先天性尿路疾患。

小児の尿道下裂の外科的治療における改良トロカール上膀胱吻合術の使用について述べる。[ 4 ]

準備

膀胱上瘻造設術が予定されている場合、適切な検査とすべての診断手順を実施した後に、造設術を実施します。緊急の場合（急性虚尿）は、特別な準備は不要であり、膀胱瘻造設後に必要なすべての検査を実施します。

この処置では、膀胱上吻合術に適した器具（鋭利なメス、手術用ハサミとピンセット、注射器、トロカール）が使用されます。

膀胱上瘻造設術には、トロカール、カテーテル（フォーリーまたはペッザー）、ガイド針（イントロデューサー）、クランプ、皮膚固定器、尿バッグなどからなる、特別な滅菌キットが使用されます。このキットには、様々なメーカーから様々な改良版が提供されています。

技術 心外膜瘻造設術

外科的介入の種類に応じて、ストーマ（人工開口部）を作成する手術は、開放性上膀胱瘻造設術、または侵襲性の低いトロカール上膀胱瘻造設術として行うことができます。[ 5 ]

長期にわたる尿ドレナージを必要とする開腹膀胱上瘻術では、硬膜外麻酔または全身麻酔を用い、膀胱への広範なアクセスを可能にする手術手法が用いられます。具体的には、へその下50mmの腹膜を垂直方向に全層剥離し、その方向を変えた後、外科医は膀胱を引き上げ、膀胱壁に切開を加え、そこからドレナージカテーテルを膀胱に挿入します。その後、膀胱壁の切開部を縫合し（同時にストーマ内のカテーテルの位置を固定します）、手術創全体を縫合します。

膀胱上瘻造設術は、尿道カテーテル挿入が失敗した後の急性尿閉や長期のカテーテル挿入が必要な場合によく用いられる手術です。この手術は尿道カテーテル挿入や開腹膀胱上瘻造設術よりも効果が高く、合併症も少ないのが特徴です。[ 6 ]、[ 7 ]

膀胱上瘻造設術が限られた期間のみ必要な場合、局所麻酔下で恥骨上トロカール膀胱上瘻造設術が行われます。この手術を正常に行うには、膀胱が満杯になっている必要があり、そのために手術前に少量の水分を患者に投与します。これが不可能な場合は、膀胱に空気を充填します。

この手術では、腹壁とその下の膀胱を、恥骨から30mm上の位置でトロカールスタイレットで穿刺し、超音波制御下でトロカールチューブを通してカテーテルを小孔に挿入する[ 8 ]。バルーン付きフォーリーカテーテルを使用する場合は、カテーテルを膨らませて開口部内に固定する。その後、トロカールを抜き取り、ストーマを通過したドレナージチューブを皮膚表面に固定する。

軟部組織の切除を最小限に抑えながら鼠径部から膀胱に瘻管チューブを挿入するアプローチについて説明している。[ 9 ]

手順の禁忌

泌尿器科医は、膀胱上瘻造設術の主な禁忌として、膀胱の悪性腫瘍、尿管の急性炎症、膀胱の異常な局在、膀胱括約筋の機能不全、患者の骨盤骨折の存在、下腹部の癒着、および高度の腹部肥満と血液凝固の著しい低下を挙げています。

処置後の合併症

術後に起こりうる結果には、痛み、人工瘻孔周囲の皮膚の炎症、縫合糸の逸脱、出血、カテーテル留置部位の組織感染による膿性分泌物の形成、体温の上昇などがあります。

膀胱上吻合術後の合併症には以下のものがあります。

• カテーテルがストーマから抜け落ちるか詰まってしまう;
• 尿の漏れ、および腹腔内への尿の流入。
• 膀胱と尿道のけいれん;
• 血尿; [ 10 ]
• 膀胱上皮腫を介した膀胱の二次感染により膀胱炎を発症する[ 11 ]
• 糖尿病患者における上膀胱吻合術後の急性化膿性洞炎および前立腺炎の症例を報告する。[ 12 ]
• 腸損傷は患者の2.2％に発生したと報告されている。[ 13 ]

処置後のケア

手術後の最初の 1 週間は、膀胱瘻造設部位に滅菌ガーゼ ナプキンを当てて皮膚の消毒処理を行います。その後は、水と石鹸の使用で十分です。

衛生規則の遵守は合併症の予防に非常に重要な役割を果たすため、包帯の交換やカテーテル チューブの治療などの作業は、清潔な手 (最初の 1 か月は滅菌手袋が望ましい) でのみ実行してください。

各患者は泌尿器科医から、特に以下の処置後のケアに関する詳細な指示を受けます。

• 尿バッグは適時に空にし、毎週交換する必要がある。
• カテーテル自体は1〜2ヶ月ごとに交換する（カテーテルの種類によって異なります）。
• 尿バッグの正しい装着方法（膀胱の高さより下（太ももの外側）に固定し、夜間はベッドの上（体の位置より下）に固定する）について。

膀胱上皮腫のある方は、シャワーを頻繁に浴び、アルコールの摂取をできるだけ控え、膀胱粘膜を刺激する可能性のある濃いお茶、コーヒー、炭酸水の摂取を控えることが推奨されます。ただし、膀胱の停滞を防ぐために、1日あたり少なくとも1.5リットルのきれいな水を飲むことが推奨されます。

レビュー

この手術を受けた一部の患者さんの報告によると、膀胱瘻造設部位の激しい痛み、皮膚の充血や腫れ、濁った尿の排出、不快な臭いの発生などが報告されています。膀胱上瘻造設術に伴うあらゆる問題が発生した場合、直ちに泌尿器科医にご相談ください。