神経因性膀胱 - 症状と診断

神経因性膀胱の症状

神経因性膀胱の症状は、主に尿の蓄積の特徴的な徴候、すなわち昼夜を問わず頻尿（切迫性尿意）、切迫性尿失禁によって表されます。これらの症状は、神経因性排尿筋過活動の特徴です。

膀胱排尿時の症状には、尿の流れが細く弱い、排尿時に腹圧がかかる、排尿が断続的、残尿感などが含まれます。これらの症状は、排尿筋の収縮力の低下と尿道括約筋の弛緩不全によって生じます。

多くの場合、膀胱の貯留と排尿の症状が組み合わさって現れます。この臨床像は、排尿筋括約筋協調不全症の特徴です。

神経因性膀胱の症状である、痛み、血尿、発熱、悪寒にも注意が必要です。これらの症状は、急性および慢性の腎盂腎炎、尿管水腎症、前立腺、陰嚢、尿道の炎症で発生し、神経因性の下部尿路機能障害を伴うことがよくあります。

神経因性膀胱の診断

神経因性膀胱の診断が遅れると、膀胱と上部尿路の解剖学的および機能的状態の不可逆的な変化が起こるため危険であり、下部尿路の神経因性疾患の診断とその後の治療はできるだけ早期に開始する必要があることを覚えておくことが重要です。

診察は問診と病歴聴取から始まり、患者の訴えを明確にします。神経疾患の患者は、言語障害や認知障害のため、訴えや病歴を明確に説明できないことがよくあります。そのため、医療記録の検討に加え、患者の親族にも詳細な問診を行う必要があります。

得られた結果は、過去の神経学的検査データと併せて極めて重要です。なぜなら、神経内科医だけが、神経疾患を適切に診断し、局所診断を行い、神経系の損傷の程度を判断し、予後を予測することができるからです。さらに、患者の精神状態や知能、記憶力、注意力、自分の立場に対する態度、空間と時間における移動能力なども評価します。

感覚神経支配の健全性を確認するために、会陰部、肛門周囲、大腿後面のS2皮膚分節領域、および臀部のS3およびS4領域において皮膚感覚検査を実施します。皮膚感覚の低下または完全な喪失は、全身性末梢神経障害（糖尿病、アルコール中毒、毒性作用による）、脊髄または神経根の損傷を示唆します。

腱反射の検査は、脊髄の分節機能および分節超機能に関する有用な情報を提供します。深部腱反射（バビンスキー反射）の活動亢進は、脳からS1-S2レベル（上位運動ニューロン）より上位の脊髄前角への神経経路の損傷を示し、通常は神経性排尿筋過活動と関連しています。この反射の活動低下は、S1-S2レベルの脊髄前角から末梢臓器（下位運動ニューロン）への神経経路の損傷を示しています。

肛門反射および球海綿体反射（または陰核反射）の検査は、仙骨脊髄の健全性を評価するのに役立ちます。これらの反射が再現されると、陰部神経および／または骨盤神経の求心性線維に沿った刺激が仙骨脊髄に入り、陰部神経の遠心性線維に沿って戻ります。

肛門反射は、肛門の粘膜皮膚接合部を軽く触診することで判定します。通常、肛門括約筋が収縮し、目に見える反射が起こります。収縮が見られない場合は、通常、仙骨神経の損傷が示唆されます（ただし、高齢者の場合は例外で、仙骨神経の消失が必ずしも病理学的徴候とはみなされません）。

球海綿体反射（または陰核反射）は、陰核または陰茎の頭を指で圧迫した際に肛門括約筋と骨盤底筋が収縮する様子を記録することで判定します。球海綿体反射が消失する場合は、仙骨神経または脊髄S2-S4節の損傷が原因と考えられます。ただし、約20%の人は正常に球海綿体反射を示さない可能性があることを念頭に置く必要があります。

肛門括約筋の緊張と随意収縮能力を評価することが重要です。肛門の随意収縮がないにもかかわらず緊張が存在する場合は、仙骨上部の神経経路の病変を示唆し、神経性排尿筋過活動が疑われます。

神経学的検査には、神経線維の開存性を判断するために後脛骨神経からの誘発電位の測定が含まれることがよくあります。

泌尿器科的検査は、下部尿路疾患に特徴的な症状の評価から始まります。症状の出現時期と動態を分析し、排尿障害の原因を特定する上で重要な情報を提供します。

神経因性膀胱の症状は、神経疾患（脳卒中など）や神経系の損傷（脊髄損傷）の発症直後、あるいはその後の段階で現れることがあります。注目すべきことに、多発性硬化症患者の約12%において、この疾患の最初の症状は排尿障害です。

排尿日誌とIPSSスコアリングシステムに基づく国際質問票は、下部尿路疾患の症状を評価するために用いられます。排尿日誌の記録には、排尿回数、切迫した尿意、1回あたりの排尿量、そして切迫性尿失禁の回数を少なくとも72時間記録することが含まれます。排尿日誌は、膀胱蓄尿機能障害のある患者の訴えを評価する上で重要です。

当初、IPSS質問票は前立腺疾患における排尿障害の評価を目的として提案されましたが、現在では神経疾患を含む他の疾患に起因する下部尿路疾患の症状評価にも効果的に用いられています。IPSS質問票には、膀胱蓄尿障害および排尿障害の症状に関する7つの質問が含まれています。

下部尿路疾患の特徴的な症状は、神経疾患や障害だけでなく、さまざまな泌尿器科的病理学の結果である可能性もあるため、特に男性の場合は、徹底した泌尿器科検査を実施することが重要です。

神経因性膀胱の臨床検査には、生化学検査、臨床血液検査、尿沈渣分析、細菌学的尿検査が含まれます。生化学血液検査の結果では、腎臓の窒素排泄機能の低下により、クレアチニン値と尿素値の上昇が明らかになることがあります。これは、神経疾患患者において膀胱尿管逆流症や尿管水腎症が原因となることが多く、膀胱排泄機能が低下しています。尿沈渣の検査では、細菌の存在と白血球数に重点が置かれます。細菌学的尿検査では、微生物の種類と抗生物質に対する感受性を判断することができます。

男性における腎臓、膀胱、前立腺の超音波検査と残尿量の測定は、下部尿路の神経性機能障害を有するすべての患者において必須の検査方法です。上部尿路の解剖学的状態（腎臓の縮小、実質の菲薄化、腎盂および尿管の拡張）に注意を払い、膀胱容量と残尿量を測定します。神経疾患患者において前立腺腺腫が検出された場合、排尿障害の症状の主原因を特定することが重要です。

神経因性膀胱のX線診断には、排泄性尿路造影と逆行性尿道膀胱造影が適応に応じて用いられます。逆行性尿道膀胱造影は、尿道狭窄を除外するために最もよく用いられます。

下部尿路の神経性機能障害を診断する主要な現代的方法は尿路透析（UDI）です。研究者たちは、このカテゴリーの患者の治療は、尿流動態検査を用いて下部尿路の機能障害の形態を特定した後にのみ可能だと考えています。UDIの48時間前には、下部尿路の機能に影響を与える可能性のある薬剤を（可能であれば）中止する必要があります。頸椎および胸椎に損傷のある患者は、膀胱への尿の充満に伴う頭痛、血圧上昇、顔面紅潮、発汗などの自律神経反射（交感神経反射）のリスクが高いため、研究期間中は血圧をモニタリングする必要があります。

UFMは、尿流パラメータを測定する非侵襲的な尿流動態検査法です。UFMは、超音波による残尿量測定とともに、下部尿路機能障害を評価するための主要な機器検査法です。尿流パラメータと残尿量を正確に測定するには、侵襲的な検査を行う前に、必ず1日の異なる時間帯に複数回測定することが推奨されます。膀胱排尿機能障害は、最大尿流量および平均尿流量の低下、尿流の中断、排尿時間および尿流時間の増加を特徴とします。

膀胱容量測定は、膀胱の充満時および排尿時の膀胱内圧と容積の関係を記録する検査です。膀胱容量測定は通常、骨盤底筋群の筋電図を同時に測定しながら行います。膀胱に流入する液体に応じて排尿筋が伸展し、膀胱内圧を排尿筋の収縮を起こさない程度に低いレベル（15cm H2O以下）に維持する能力を排尿筋適応能と呼びます。この能力の障害は仙骨上部の損傷によって起こり、一過性または終末期の排尿筋過活動（5cm H2Oを超える圧力上昇）を引き起こします。

充満性膀胱内圧測定は、膀胱への液体の注入に対する感受性を測定します。通常、患者は膀胱に液体が注入されると、尿意が強くなり、抑えられないほどの強い尿意を感じますが、排尿筋の不随意収縮は見られません。膀胱の感受性の上昇は、膀胱が初めて満たされる感覚が現れること、そして膀胱に注入される液体の量が減少した際に初めて強い尿意を感じることで特徴付けられます。膀胱の感受性の低下では、膀胱が完全に満たされても尿意が弱まります。

膀胱内圧測定における最も重要なパラメータは、排尿筋漏出点圧です。これは、腹部のいきみや排尿筋収縮がない状態で尿が尿道から漏出する最低の排尿筋圧です。排尿筋漏出点圧が40cmH2Oを超える場合、膀胱尿管逆流症および上部尿路損傷のリスクが高くなります。

特に注入液の量が多い場合や腹圧が上昇している場合に、膀胱内圧測定中に骨盤底筋の筋電図活動が増加しないことは、尿道の横紋括約筋の収縮活動がないことを示しています。

圧／流量検査では、膀胱内圧と腹圧（それらの差、排尿筋圧の自動計算付き）に加え、尿流パラメータを同時に記録します。神経疾患患者では、横紋筋尿道括約筋の筋電図活動が常に同時に記録されます。圧／流量検査により、排尿時の排尿筋収縮と横紋筋尿道括約筋および骨盤底筋の弛緩の協調性を評価することができます。圧／流量検査の結果は、排尿筋と横紋筋尿道括約筋の機能を判断するために使用されます。通常、排尿筋の随意収縮により、横紋筋尿道括約筋および骨盤底筋が弛緩し、続いて残尿なく膀胱が空になります。排尿筋活動の低下は、排尿時に排尿筋の収縮力または長さが低下することで特徴付けられます。排尿筋活動の欠如は、排尿時に排尿筋が収縮しないことで現れます。横紋筋性尿道括約筋の機能不全は、排尿時に横紋筋性尿道括約筋が十分に弛緩しないことで生じます（筋電図活動が記録されます）。「圧／流量」検査においてのみ、外排尿筋括約筋協調不全、すなわち排尿筋収縮時に横紋筋性尿道括約筋と骨盤底筋が不随意に収縮する尿流動態を検出できます。外排尿筋括約筋協調不全は、排尿時に筋電図活動が増加することで現れます。

ビデオ尿流動態検査では、膀胱充満期（膀胱内圧測定）および排尿期（尿道括約筋および骨盤底筋の圧流量および筋電図）の上記パラメータを、上部尿路および下部尿路のX線画像と同時に記録することができます。ビデオ尿流動態検査では、標準的な尿路造影検査（UDI）とは異なり、膀胱頸部の平滑筋構造の弛緩障害（内排尿筋括約筋協調不全）および膀胱尿管逆流を検出することが可能です。

UDIでは、適応に応じて特別な検査（冷水試験）が行われます。冷水試験は、冷却した蒸留水を膀胱に急速に注入することで、排尿筋圧を測定するものです。上位運動ニューロンに損傷のある患者では、冷却した液体を急速に注入すると、排尿筋が急激に収縮し、しばしば切迫性尿失禁を伴います。

検査結果が陽性の場合は、脊髄の下部または膀胱神経に損傷があることを示します。

このように、尿流動態検査法は、下部尿路のあらゆる神経性機能障害を明らかにすることを可能にします。膀胱充満測定法は、膀胱の蓄積期を評価し、膀胱の感受性の低下または亢進、排尿筋の適応能力（コンプライアンス）の低下、膀胱容量の増加、排尿筋の過活動、括約筋の無収縮性を判断することを可能にします。

骨盤底筋の同時 EMG による「圧流量」は、膀胱を空にする段階を評価し、排尿筋の収縮活動の低下または欠如、外排尿筋括約筋協調不全、および尿道の横紋括約筋の適切な弛緩の違反を特定するのに役立ちます。

ビデオ尿力学的検査により、内排尿筋括約筋協調不全および膀胱頸部の適切な弛緩障害を診断できます。

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