神経質な膀胱-治療
最後に見直したもの： 04.07.2025
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膀胱内の尿蓄積の阻害
神経疾患や神経損傷により膀胱への尿の貯留が障害される状態を、神経性排尿筋過活動（過活動膀胱の一種）と呼びます。過活動膀胱の治療アプローチについては、本ガイドの該当章で詳しく説明しています。
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膀胱の排尿障害
排尿筋括約筋協調不全、つまり排尿筋の収縮活動の低下と括約筋の適切な弛緩の低下により、膀胱を空にすることが困難になります。
1972年にラピデスが提唱した間欠的自己膀胱カテーテル挿入法は、神経疾患により膀胱排尿障害のある患者にとって、現在でも最良の治療法です。しかし、手の機能に障害がある（間欠的自己カテーテル挿入ができない）患者や、何らかの理由でこのタイプの膀胱排尿を拒否する患者には、他の方法が用いられます。
膀胱頸部および近位尿道の平滑筋は、αアドレナリン受容体を介して緊張性交感神経刺激によって制御されています。αアドレナリン受容体遮断は、膀胱排尿機能を改善する可能性があります。α遮断薬（タムスロシン、アルフサジン、ドキサゾシンなど）は前立腺腺腫患者の治療に効果的に使用されていますが、膀胱排尿機能障害への広範な応用は見られません。しかしながら、軽度の膀胱排尿障害にはα遮断薬の使用が適切であると多くの研究者が考えています。
高い排尿筋圧（40 cm H2O 以上）を伴う排尿筋括約筋協調不全の場合、排尿時に膀胱を空にする適切な方法を選択することが非常に重要です。
神経因性膀胱の薬物治療には、ベンゾジアゼピン系薬剤と中枢性筋弛緩薬が含まれます。中枢性筋弛緩薬は最も一般的に使用されます。中枢性筋弛緩薬は運動ニューロンと介在ニューロンの興奮を抑制し、脊髄における神経インパルスの伝達を阻害することで、横紋筋の痙縮を軽減します。しかし、これらの薬剤を最大許容用量で使用した場合でも、効果が認められる患者はわずか20%です。
神経因性膀胱の薬物治療（メトクロプラミド）は、排尿筋の収縮活動が低下している、または消失している患者の治療において、それほど重要ではありません。排尿筋の収縮活動が低下している、または消失し、横紋筋性尿道括約筋が麻痺している患者の中には、下腹部を指で圧迫して腹腔内圧を人工的に高めることで膀胱を空にできる人もいます（クレダ法）。外尿道括約筋が痙攣している患者では、クレダ法では十分な膀胱の空にはなりません。
自己カテーテル挿入が不可能または患者が拒否し、薬物治療が無効である場合、排尿筋括約筋協調不全と排尿筋収縮障害、および外尿道括約筋の痙縮を併発している患者には、括約筋領域の閉塞を解除するための外科的治療法が処方されます。具体的には、尿道括約筋領域へのA型ボツリヌス神経毒素の注射が用いられます。膀胱頸部の尿道下行枝切除術（TUR）、尿道括約筋切開、および外尿道括約筋領域への特殊ステントの留置が行われます。
A型ボツリヌス神経毒素100単位を滅菌0.9%塩化ナトリウム溶液8mlに希釈し、外尿道括約筋に注入します。男性の場合は、通常の時計の文字盤で3時、6時、9時、12時の4点に経尿道的に、女性の場合は尿道傍から尿道の左右2点に注入します。外尿道括約筋の化学的神経支配は尿道内抵抗を低減し、膀胱の排尿機能を改善し、場合によっては自発排尿を回復させます。
膀胱頸部TURは、ビデオ尿流動態検査の結果、膀胱頸部および近位尿道の閉塞が確認された場合に用いられます。膀胱頸部は、通常の時計の文字盤で5時または7時の位置（男性の場合は膀胱底部から精結節まで）で全層にわたり切開されます。
尿道括約筋の切開（括約筋切開術）は、冷メスまたはレーザーを用いて、通常の時計の文字盤の12時の位置に行います。70%の患者で良好な結果が得られます。起こりうる合併症：出血、インポテンス、尿漏れ。
神経因性膀胱の治療には、永久的な金属ステントの使用も必要です。ステントは経尿道的に留置され、尿道の横紋筋括約筋のみを固定します。この位置では、膀胱頸部の平滑筋線維が尿の貯留を確実にします。最も一般的な合併症は、ステントの自然移動と塩分によるステントの付着です。
前仙骨根への電気刺激は、膀胱排尿機能障害のある神経疾患患者の治療にも用いられます。この手法はブリンドリーによって初めて提唱され、完全脊髄損傷患者に用いられます。前仙骨根への電気刺激は、排尿筋の自律神経線維と、外尿道括約筋および骨盤横隔膜の体性線維を同時に刺激します。横紋筋線維は持続的な緊張性収縮が不可能なため、尿道内圧が低下し、排尿筋の平滑筋線維の収縮が排尿を促進します。
下部尿路の重度の神経性機能障害および患者の重度の障害の特別なケースでは、永久尿道カテーテルまたは恥骨上膀胱造設術を設置して尿を膀胱から迂回させます。
尿道括約筋の神経支配障害を伴う括約筋性尿失禁の治療は、外科的介入によって行われます。女性では尿道スリングと人工括約筋が、男性では人工括約筋が使用されます。
このように、下部尿路の神経性機能障害を有する患者における排尿障害の症状は極めて多様です。いずれの場合も、膀胱とその括約筋の機能状態を明らかにするために、包括的な尿路造影検査（UDI）を実施する必要があります。残念ながら、神経性膀胱の現代の治療では、大多数の患者において下部尿路の正常な機能を完全に回復させることはできず、個々の患者に適した排尿方法を選択することが治療の目的となります。