膀胱結石除去手術：手技とリハビリテーション
最後に見直したもの： 06.07.2025
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膀胱結石症、つまり膀胱内に結石がある場合、ほとんどの場合、保存的治療では効果がありません。現在まで、結石の沈着を溶解したり、その形成を予防したりすることを保証する薬剤は存在しません。
膀胱結石を除去する現代的な方法は、従来の開腹手術よりも外傷が少なくなっています。開腹手術は現在では極めて稀で、低侵襲手術が効果的でないと判断された場合にのみ行われます。主に内視鏡を用いた経尿道的膀胱摘除術が用いられています。
結石は膀胱内で直接形成される場合もあれば、腎臓から膀胱に降りてくる場合もあります。いずれにせよ、結石の除去は、結石形成につながる尿路疾患の治療の第一段階です。
準備
超音波検査や膀胱鏡検査を用いて結石の観察、大きさ、位置、臓器の状態、合併症の可能性を評価し、手術による治療法を決定します。
患者の血液と尿を検査します。麻酔方法（局所麻酔、脊髄麻酔、全身麻酔）は、手術の種類と患者の併存疾患を考慮して、麻酔科医が選択します。
まず、患者は浣腸や特別な薬剤を使用して腸内の便を除去する必要があります。
開腹膀胱石切開術の前に、陰毛を除去します。
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技術 膀胱結石除去
男性は尿道の解剖学的特徴により女性よりも尿路結石症に罹患する頻度がはるかに高いため、膀胱結石の外科的除去はこれらの形成物を除去する最も確実な方法です。
今日、男女ともに最も一般的な除去方法は、経尿道的膀胱結石破砕術（内視鏡を用いて膀胱から体の自然な開口部を通して結石を除去する手術）です。 細いグラスファイバー製（フレキシブル）または金属製（リジッド）の膀胱鏡を尿道から膀胱に挿入します。この膀胱鏡には、結石の可視化と手術の制御を可能にするビデオカメラが装備されています。 膀胱鏡を結石に直接当て、エネルギーインパルスを送信します。 現在、超音波とレーザーエネルギーが破砕に使用されており、結石を砂の状態まで砕き、滅菌液で膀胱から洗い流すことができます。 低密度の結石には超音波が推奨されます。 レーザー技術は最も効果的で正確であると考えられています。 レーザービームの使用は近くの組織を損傷せず、破砕の対象に正確に作用します。
電気油圧式膀胱結石破砕術は、静止した結石を片側（最も強度が低い側）から破砕する治療法で、尿管や腎臓に結石がある場合に効果的と考えられています。また、膀胱から固形物を除去する際にも用いられます。
機械式砕石器も使用され、段階的に結石を破砕します。専門医は結石を掴み、膀胱の中心部まで運び、そこで砕石します。この際、視覚的なコントロールを確保するために、定期的に膀胱を洗浄します。この処置は、結石が完全に破壊されるまで続けられます。空気圧式砕石器の欠点は、軟部組織損傷や腎臓への結石の侵入の可能性です。
内視鏡検査の後には、特殊な器具を用いて尿道から小さな破片を除去するか、吸引器で尿道から吸引します。手術は完全な視覚管理下で行われるため、尿道への損傷はほとんどありません。接触式結石破砕術は、泌尿器科の病院で全身麻酔または脊髄麻酔下で行われ、患者は通常2～3日間入院します。場合によっては、術後に膀胱にカテーテルを挿入する必要があります。
遠隔結石破砕術は、狭く焦点を絞った短時間の高圧パルス（衝撃音波）を用いて行われます。この方法は、二次的な結石があり、尿の流出が妨げられておらず、尿道頸部に位置する場合に適応となります。前立腺肥大症を背景に発生した結石は、この方法では除去できません。
この除去方法は、あらゆる方法の中で最も優しく、事前の麻酔は不要です。患者の疼痛閾値が低い場合は、鎮痛剤の注射で十分です。この方法を用いる場合、組織の完全性は損なわれません。衝撃波の誘発手順は、超音波またはX線装置によって制御されます。体外衝撃波療法は外来で行うことができます。しかし、この方法の主な欠点は、膀胱から結石片が完全に除去されない場合があることです。この治療法の成功率は50%強です。結石片が完全に除去されない場合、患者は周期的な疼痛発作という合併症を経験します。この方法は、女性の膀胱結石除去に適しています。尿道が短く広いため、砕けた結石の破片を容易に除去できるためです。男性の場合、破砕処置の1～1.5時間後に、腹腔鏡（微小切開）または経皮穿刺（ピンポイント穿刺）を用いて結石片を除去することができます。
小児期には、尿道を傷つけずに済む経皮的膀胱結石破砕術が最適な手術です。成人の場合、この手術は、大きな結石を破砕せずに除去するために行われます（破砕が禁忌の場合）。あるいは、尿道を通過できない大きな結石を取り除くために、遠隔結石破砕術と組み合わせて行われます。結石は、下腹部と膀胱内壁の微小切開部から摘出されます。この手術は病院で全身麻酔下で行われ、術後はある程度の回復期間が必要です。
尿道から結石に到達できない場合（炎症、狭窄、前立腺腺腫など）に、開腹手術による結石除去が行われます。この手術は、従来の手術よりも手術範囲が広く、それに伴う外傷も大きいという点で異なります。外科医は下腹部と膀胱内壁を切開し、内部を観察することで結石を摘出した後、縫合し、創傷を縫合します。
膀胱の内壁の視覚的に目立つ変化がある場合に膀胱異形成および腫瘍の発生を防ぐため、結石除去後に組織生検を行い、その後の組織学的検査を行います。
全身麻酔下で行われ、術後数日間カテーテルが挿入されます。手術中に、4cmを超える結石や膀胱内壁にまで達した結石を除去します。このタイプの外科的治療は、前立腺腺腫や膀胱憩室などの他の病変を同時に除去する必要がある場合に選択されます。
腹部手術の主な欠点は、外傷と長期のリハビリテーションです。
手順の禁忌
内視鏡機器を使用した除去法は、骨格や泌尿器の構造に解剖学的特徴があり、体の自然な開口部から結石にアクセスできない場合や、大きな結石（4センチメートルを超える大きさ）や目に見えない結石がある場合の患者の治療には使用されません。
接触式および遠隔式結石破砕術は、ペースメーカーを装着している患者、泌尿生殖器の腫瘍過程にある患者、末期腎機能障害のある患者、止血剤の低下している患者には禁忌です。
波の衝突領域に血管瘤が存在することや精神疾患があることも、手術を行う上で不利な要因となります。
相対的禁忌は、妊娠、活動性結核、泌尿生殖器系の急性感染症および炎症性疾患、波の影響を受ける領域の皮膚病および皮膚炎、制御不能な高血圧、およびその他の心血管系の代償不全疾患です。
経皮的恥骨上結石破砕術は、以前に骨盤内臓器および腹膜下部に対する外科的介入を受けた患者、膀胱の充満および容量が不十分な患者には禁忌です。
糖尿病患者には開腹膀胱結石摘出術は推奨されません。この種の外科的介入の妥当性は個別に検討されますが、腹部手術では禁忌となることが一般的です。
術後の合併症は、55歳以上の患者に最も多く見られ、推奨される食事療法の遵守が不十分であることが原因です。術後合併症の高リスク群には、アルコール依存症、肝硬変、様々な部位の癌性腫瘍、うっ血性心不全、重度の肝機能障害を患っている人が含まれます。
内視鏡を用いた外科的介入は、はるかに体に優しい方法です。手術を受けた患者さんは、術後1週間で通常の生活リズムを取り戻し、仕事や日常生活を送ることができます。開腹膀胱結石摘出術の場合は、回復期間が約1か月以上延長されます。ただし、この手術後、膀胱結石の再発率は低くなります。
経尿道的膀胱結石破砕術が開腹手術に比べて優れている点は、外傷性組織損傷の軽減と合併症の実質的な発生率の低さです。その後の患者観察では、内視鏡手術の成功率は90%以上であることが示唆されています。
最も頻繁に記録される合併症は尿路感染症であり、それよりはるかに頻度が低いものとしては膀胱壁の損傷、ナトリウム欠乏症の発生、出血などがあります。
処置後のケア
全身麻酔による手術後、患者さんは通常、病棟でしばらく眠ります。麻酔により体温が低下するため、患者さんはしっかりと覆い、起こさないようにする必要があります。ただし、患者さんは医療従事者の監視下に置かれ、体温と容態をモニタリングする必要があります。手術後、体温の上昇が見られる場合があります。これは全身麻酔および脊髄麻酔後の正常な現象ですが、その原因を特定する必要があります。また、心血管系、呼吸器系、神経系の活動もモニタリングされます。
必要に応じて、開腹手術後、そして場合によっては経尿道的摘出術後にも、多成分麻酔の効果が消失するまで、定期的に短期間の膀胱カテーテル挿入が行われます。尿路感染症の予防のため、または手術前に尿路感染症がある場合には、約5日間の抗生物質投与が処方されることがあります。
結石破砕術後、膀胱超音波検査による3週間の経過観察を行い、結石の破片が完全に除去されたことを確認します。医師が処方した薬と、膀胱から結石を取り除いた後の食事療法は、結石の除去に役立ちます。
尿路結石の場合は、食事に多様性を持たせ、タンパク質、脂質、炭水化物の標準的な1日摂取量を満たすように摂取する必要があります。成人の場合、1日に1.5～2リットルの尿を排泄する量に相当する量の水分を摂取する必要があります。
食事制限は代謝障害によって異なります。尿酸結石ができやすい方は、燻製肉や内臓料理を控え、濃いスープ、ゼリー状の肉、アスピックなどは食べ過ぎないようにしましょう。揚げ物も控えた方が良いでしょう。缶詰の肉や魚に頼らず、スパイスをたっぷり使って料理に味付けしましょう。赤身の魚を食べるのが良いでしょう。尿酸の形成は、キノコや豆類などの植物性タンパク質やナッツ類によって促進されます。アルコールは一般的に有害ですが、尿酸結石ができやすい方は、白ワインやライトビールを摂取することをお勧めします。
シュウ酸カルシウム結石は、肉製品、缶詰の魚、ピクルス、燻製食品によって引き起こされます。カッテージチーズやチーズの摂取量を減らす必要があります。レタス、ほうれん草、セロリ、スイバの食べ過ぎは避けましょう。ジャガイモやカリフラワーを使った料理も控えめにしましょう。ピーマン、ラディッシュ、ニンジンなどの野菜も、摂取量を制限しましょう。ラズベリー、イチゴ、ブラックカラント、イチジクは、好物のベリー類や果物のリストから外しましょう。ココア入りの菓子類は最小限に抑え、濃いお茶やコーヒーの飲み過ぎも避けましょう。
乳製品、特にカッテージチーズをはじめとするチーズは、リン酸カルシウム結石の形成に寄与します。ほとんどの野菜と果物の摂取を制限する必要があります。食事療法においては、肉、魚、ラード、ザワークラウト、そして植物由来の脂肪を優先してください。小麦粉を使った料理は制限なく摂取できます。
尿路結石の再発を防ぐために、患者は定期的に代謝と泌尿器系を検査する必要があります。
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