膀胱がんの手術

膀胱癌の手術療法（Ta、T1、CIS）

膀胱経尿道切除術

異なる角度（常に30°、70°、まれに120°）の光学系を使用して膀胱を徹底的に検査することで、すべての腫瘍（CIS疑いのある部位を含む）を検出するだけでなく、手術計画を決定することができます。

膀胱の経尿道的切除は、灌流が一定の条件下で30°の光学系を用いて行われ、溢流を防止する。これにより、壁が薄くなり、穿孔の危険性があります。ビデオ監視状態での膀胱の経尿道的切除は、画像の増加（および改善）をもたらし、訓練の目的で他者の操作を観察し、操作全体を文書化することを可能にする。まず、腫瘍の内臓部分を別々の切片で除去し、次いでその基部を目に見える筋肉組織に切除する。材料は別の容器で形態学的研究に送られる。高度に分化した腫瘍を自由に浮遊させることはしばしば可能であり、好ましくは電気エネルギーを使用せずに機械的にループによって除去（掻き取り）され、穿孔の危険性を排除する。固体構造の低分化腫瘍および任意の腫瘍の基部は、その後の止血とともに電気外科的に除去されなければならない。充血は、外科的調製のその後の形態学的研究の可能性を悪化させる。

完全切除後に追加のスライスループを実行し、または筋層内腫瘍浸潤の形態学的定義のための「冷たい」生検鉗子ベース腫瘍（別途、薬剤の形態学的研究を参照してください）。止血の質の最終評価は、最小限の灌注または終了時に実施される。

伝統的に、膀胱の経尿道的切除は、生理食塩水が電気伝導性を有し、これにより切除鏡の単極ループからの電気エネルギーの分散をもたらすので、灌流剤として滅菌水を用いて行われた。近年、より高価なグリセロールの溶液を使用することがよくありますが、水よりも利点があります。バイポーラ電極部を備えた切除鏡が開発され、ますます使用されている。後者は、0.9％塩化ナトリウム溶液を用いて操作を行い、反射刺激のリスクを低減することができる。obturatorius。これは、膀胱の可能な穿孔を伴う大腿部の内転筋の急激な収縮をもたらし得る。この恐ろしい合併症をおそらく、筋弛緩剤の導入による全身麻酔または常に信頼できるわけではない20〜30mlのリドカインの咬合窩への局所注射によって防止する。

膀胱の憩室における腫瘍の除去

この場合、注意する必要があります。粘膜の憩室突起（根底にある筋肉層なし）、したがって切除はほぼ必然的に膀胱の穿孔につながる。それにもかかわらず、高度に分化した腫瘍では、腫瘍ベースの切除および凝固を行うことが可能である。穿孔の場合には、膀胱の経尿道排水の延長（5日）が治癒をもたらす。憩室の低悪性度の腫瘍では、膀胱の切除または根治的膀胱切除が示される。膀胱の前壁または底に位置する腫瘍は、アクセスするのが困難な場合があります。膀胱の最小限の充填および恥骨上部圧は、そのような腫瘍の除去を容易にする。非常にまれに、特に過度に肥満の患者では、膀胱のTURは、一時的に適用される一時的な尿道によってのみ可能である。

尿道の腫瘍の除去

尿管の口にある腫瘍のためには、膀胱のTURが特別な注意を要する。尿管口腔の狭窄による上尿路の閉塞を防ぐために、必要に応じて切開養生法のみを使用し、口腔自体の切除が可能である。そのような場合には、腎臓をカテーテルまたはステントで一時的に排泄するか、または24時間以内に豊富な利尿を提供することが好ましい。病気の正確なステージングのためには、浸潤の程度の形態学的評価のために、筋肉層で腫瘍を除去しなければならない。そうでなければ、膀胱の反復TURが必要である。術後早期の出血や刺激症状は最小限である。重大な合併症（重度の血尿、膀胱穿孔の臨床症状）は5％未満の症例で起こるが、膀胱造影では大部分の患者で穿孔が検出される。ほとんどの場合、膀胱の腹腔外穿孔が起こるが、膀胱の底に位置する腫瘍では腹腔内穿孔が可能である。腹腔外穿孔では、膀胱の経尿道ドレナージ（長時間（最大5日間））で十分です。腹腔内穿孔では、しばしば開放手術が必要である。手術の技術的詳細（膀胱の過成長の防止、神経の反射刺激の防止）に注意深く注意することで、膀胱の穿孔のリスクを有意に低減することができる。

経尿道的切除を繰り返した

時々、膀胱の再経尿道的切除術が原因で最初の操作で腫瘍を完全に除去することが不可能で必要である（大きな腫瘍サイズ、解剖学的到達不能、穿孔の危険性は、強制終了は術中合併症などによるものです）。しかし、より頻繁に、膀胱の経尿道的切除を繰り返す徴候は他の原因である（低悪性T1腫瘍、薬物中に筋肉組織がない）。最初の手術後6週間膀胱を経尿道的に切除することにより、介入領域の残存腫瘍が40％の症例に認められた。

外科手術で筋肉組織が存在しない場合、ほとんどの患者で繰り返し介入した低悪性T1腫瘍はT2期に分類される。反復経尿道的膀胱切除術は、患者の3分の1で治療の戦術を変える。ステージT1疾患および低悪性度Ia腫瘍を有する患者が第2のTURを必要とすることは現在一般的に受け入れられている。

膀胱癌の治療（ステージT2、T3、T4）

根治的膀胱摘除術

根治的膀胱切除の適応症：

• ステージT2-T4a、N0-Nxにおける膀胱癌。M0;
• 高ガンリスクの腫瘍（ステージT1の低悪性移行細胞癌、CIS、腫瘍アジュバント免疫療法に耐性）;
• 化学療法および放射線療法に感受性ではない非一時的細胞組織学的タイプの腫瘍である。

術後の治療（化学療法、放射線療法）が失敗した場合、または膀胱の切除が失敗した場合には、「節約する」膀胱切除術が適応となります。

根治的膀胱切除術では、術前化学療法または放射線療法は適応されていない。

根治的膀胱摘除術に対する禁忌

これには、深刻な併存疾患や容認できない高い操作上のリスクが含まれます。

根治的膀胱切除の手法は、周囲の脂肪組織および隣接する器官（男性の前立腺および精嚢、女性の付属器を伴う子宮）からの膀胱の除去を含む。尿管は並置部で切除され、CISの下で形態学的検査が行われる。腫瘍が女性の膀胱頸部または尿道の尿道区域に位置する場合、男性は（同時にまたは第2段階で）切開術を行うことが示される。人間の一部は、静水圧下の神経筋束を保存することによって効力を保持することができる（RP技術と同様）。

骨盤リンパ節切除術は、根治的膀胱切除術の不可欠な部分です。急性膀胱摘除術に罹患したリンパ節は、T1期の患者の10％およびT3-T4a期の3番目の各患者に現れる。リンパ節郭清は大きな予後値を有し、補助化学療法の必要性を判断することができ、リンパ節の病変が最小限の患者では手術の結果が改善する。

明確な傾向は、大動脈分岐への内部境界のリンパ節郭清ゾーン、外部の共通腸骨血管、およびpredkrestovoy領域から拡大することが、現在栓子窩領域のリンパ節の標準除去と考えられています。

疑わしいリンパ節の急性生検により、術中に尿誘導計画を決定することができます（転移の検出では、より簡単でより安全なタイプを選択することができます）。

過去2〜3年間の術後合併症および根治的膀胱切除術の死亡率は、有意に低下したが、それにもかかわらず、それぞれ約30％および3.7％を占める。後期合併症は、通常、尿路上膜尿路転換と関連している。インポテンスのリスクは高く、患者の年齢および手術の技術に依存する。

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Nasepuzyrnoe尿路転換および膀胱の置換（置換）

膀胱摘除術後の尿路転換の問題の集中的な開発の結果として、多数の異なる手術が臨床診療に導入された。

尿失禁と膀胱の置換（置換）の操作のグループ。

• 「濡れた」クタネノストミー（ureterostomy intestinal conduits）。
• 腸の様々な部分からの低圧尿貯留層の形成による「乾いた」保持（大陸）のクタネノノミー。
  （胃、空腸、大腸）。
• 腸への尿の除去（直腸膀胱、尿管切開術、SigmorectalリザーバMainz-Pouch P）。
• 膀胱置換（置換）腸の様々な発生タンク低圧（上行結腸、回腸、S状結腸）および膜性尿道部門とanastomoznruemogo。

現在までに行われた尿路上静脈吻合術は、強制手術（リスクを軽減する必要性）である。現時点で古典的な尿毒症は、尿路感染の頻度が高く、尿管吻合部に腺癌のリスクがあるため、実際には使用されていません。

過去20年間に、低圧腸尿貯留層の形成に関する操作が非常に普及してきた。低圧リザーバーを作る原理は、腸の腐敗解剖に基づいており、続いて球状のタンクが形成される。腸の等張性収縮がないと、貯蔵器内の圧力が低くなり、球形はその高い容量を提供する。リザーバーで尿管を吻合することは、逆流防止技術の有無にかかわらず行うことができる。自制（禁制）は、皮膚（Mitrofanova原理）に出力による粘膜下位置遠心性腸セグメント、天然または腸重積弁（bauginievoyフラップ）の使用を生じます。リザーバの定期的なカテーテル挿入は患者によって独立して行われる。

尿由来の大部分の方法は良好な生活を提供するという事実にもかかわらず、近年、膀胱の置換（置換）にますます多くの用途が見出されている。

尿路転換を伴う根治的膀胱摘除術は複雑な介入であるため、このような手術が定期的に行われる特殊なセンターでのみ行う必要があります。根治的膀胱切除術の最終決定と摘出方法の選択は、患者のインフォームドコンセントに基づいてのみ行われます。

膀胱癌のさらなる管理

除去後の膀胱腫瘍の患者（膀胱のTUR）をモニターするための推奨事項は、腫瘍の段階および程度、ならびに他の危険因子に依存する。

膀胱の表在性がん（Ta、T1、CIS）

膀胱の表在性腫瘍患者のコントロール検査のために、膀胱鏡検査および超音波検査を行うことができる。静脈尿路造影および膀胱粘膜の複数の生検。膀胱鏡検査は、膀胱のTUR後の患者のモニタリングの「標準」であり、3ヵ月後に全患者が行う。

ステージTaの高度に分化した腫瘍（全患者の約50％）では、膀胱鏡検査を3および9カ月に、その後毎年5年間行う必要がある。再発の場合のこれらの腫瘍の形態学的特徴は、患者の95％において同じままである。

高リスク（全患者の15％）の患者は、3年ごとに2年間、次いで手術後3年目に4ヵ月ごと、その後5年間に6ヵ月ごとに膀胱鏡検査を必要とする。さらに、毎年の静脈内尿検査（5年）が示されている。

平均がんリスクを有する患者では、膀胱鏡検査の戦術は本質的に中間であり、以前に与えられた予後特徴に依存する。

膀胱がんの標準治療が成功しなかった場合（再発、進行）には、新たな戦術が選択されます。表在性腫瘍が進行して膀胱壁の筋層に侵入すると、根治的膀胱切除術が示される。膀胱癌の標準的な治療は、病気の進行には効果がないと考えられるべきである（原発腫瘍のTa再発T1）。低悪性度細胞の出現またはCISの発症。再発（病気の同じ段階であっても）がTUR後（3-6ヶ月後）に早期に発症する場合、膀胱癌の治療も無効とみなすべきである。化学療法の変更免疫療法上の一部の患者で寛解につながることができ、ただし低分化腫瘍根治的膀胱切除術があるため、転移の発達と筋層への腫瘍の侵入の危険性が高いのが好ましいです。「有利な」腫瘍TURは膀胱容量の削減に膀胱内化学療法または免疫療法のリードを繰り返した場合でも、排尿が大幅に実装より好ましい根治的膀胱切除術を行うこと、邪魔。

再発性腫瘍は、追跡調査の最初の2年間に最も頻繁に検出される。病気が再発するごとに、膀胱鏡検査の頻度のカウントは最初から始まります。再発の可能性は10〜12年後でも持続し、最初の4年間にこの疾患の再発を患っている患者は、一生膀胱鏡検査下にあるべきであり、または膀胱摘除術を行うべきである。

ステージTaの高度に分化した1つの腫瘍で、再発はないが、5年後に観察を停止することができる。他のケースでは、10年の間、そしてがんリスクが高い患者、すなわち生命のために必要です。

超音波検査では膀胱鏡検査と置き換えることはできません。尿の細胞診は、高度に分化した腫瘍については有益ではないが、低悪性度腫瘍（特にCIS）の有用な観察方法と考えられている。

膀胱粘膜の反復生検は、視覚異常の症例またはCIS患者の細胞診検査の陽性結果の場合にのみ示される。

浸潤性膀胱癌（ステージT2、T3、T4）

根治的膀胱切除術または放射線療法後の患者は、疾患進行の可能な限り早い検出（局所再発、転移）を監視することを確認する必要があります。必要な場合は、追加的な治療措置が（尿道または尿管の癌病変における膀胱切除の放射線治療uretrektomiyaや腎尿の無効性を「節約」。全身化学療法）を行っています。

同様に重要なのは、尿の結核の可能性のある副作用および合併症の観察およびそれらの適時の排除である。

根治的膀胱摘除術後、最初の対照研究は手術後3ヶ月後に実施される。それには、身体検査、血清クレアチニンレベルの決定、酸 - 塩基バランスの評価、尿分析、腎臓、肝臓および後腹膜腔の超音波検査が含まれる。胸部X線。このような対照検査は、4ヶ月ごとに実施されるべきである。リンパ節転移（pN +）の存在下では、骨盤内器官および骨シンチグラフィーのCTを行うことがさらに必要である。CIS患者は、上部尿路の定期検査を追加する必要があります。膀胱摘出術で尿道を取り除かなかった場合は、尿道鏡検査と尿道からのフラッシングの細胞診検査も行う必要があります。

上記の研究とともに、CTスキャン、膀胱鏡検査、および尿の細胞学的検査もまた、膀胱癌の局所進行に最も重大な危険があるため、膀胱癌の放射線療法後に示されている。

膀胱癌の予後

患者の5年生存率は、病期によって異なり、pT1段階では75％、pT2では63％、pT3では31％、pT4では24％である。膀胱癌の治療の結果を決定する第二の因子、リンパ節における転移の存在。

膀胱の浸潤性新生物（ステージT2、T3、T4）の放射線療法は、

ステージT2およびT3における膀胱癌の5年生存率は18〜41％である。局所再発は患者の33〜68％に発生する。膀胱癌の治療に成功を達成することだけ異なる専門分野（泌尿器科医、放射線腫瘍医、himioterapevt、形態学）の医師の緊密な協力で可能である、と慎重なモニタリングは、放射線療法の効果の不在下でのタイムリーな「サルベージ」膀胱切除のために必要です。