膀胱がんの手術

膀胱がん（Ta、Tl、CIS）の外科的治療

経尿道的膀胱切除術

さまざまな角度（常に 30°、70°、まれに 120°）の光学系を使用して膀胱を徹底的に検査すると、すべての腫瘍（CIS の疑いのある領域を含む）を特定できるだけでなく、手術計画を決定することもできます。

経尿道的膀胱切除術は、持続灌流下で30°光学系を用いて実施されます。これにより、膀胱からの溢流が防止されます。これにより、膀胱壁が菲薄化し、穿孔のリスクが生じる可能性があります。ビデオモニタリング下での経尿道的膀胱切除術は、画像の拡大（および鮮明化）が可能であり、他の人が手術を訓練目的で観察することを可能にし、手術全体を記録することを可能にします。まず、腫瘍の膀胱内部分を別々の切片に切除し、次に腫瘍の基部を目に見える筋組織まで切除します。切除物は別の容器に入れて形態学的検査に送られます。浮遊性の高度分化腫瘍は、多くの場合、電気エネルギーを使用せずにループを用いて機械的に除去（掻爬）することができ、穿孔のリスクを排除できるため、望ましい方法です。固形構造の低分化腫瘍、およびあらゆる腫瘍の基部は、電気外科的に切除し、その後止血する必要があります。高周波電気メスを用いると、手術標本のその後の形態学的検査が困難になります。

切除完了後、腫瘍の筋層浸潤の形態学的評価のため、追加のループカットまたは鉗子を用いた腫瘍基底部の「コールド」生検を実施します（標本は別途形態学的検査に送付します）。止血の質の最終評価は、最小限の灌流下または灌流停止後に実施します。

従来、膀胱の経尿道的切除術は、生理食塩水が導電性を持ち、切除鏡の単極ループから電気エネルギーが分散されるため、洗浄剤として滅菌水を使用して行われてきました。近年では、グリセロール溶液がより頻繁に使用されていますが、これはより高価ですが、水よりも優れています。現在では、双極電気切除機能を備えた切除鏡が開発され、ますます使用されています。後者は、0.9％塩化ナトリウム溶液を使用して手術を行うことができ、大腿内転筋の急激な収縮を引き起こし、膀胱穿孔を引き起こす可能性のある閉鎖筋反射刺激のリスクを軽減します。このかなり恐ろしい合併症は、筋弛緩薬の投与による全身麻酔、または閉鎖窩へのリドカイン20〜30 mlの局所注射によって予防できますが、必ずしも確実ではありません。

膀胱憩室の腫瘍の切除

この場合は注意が必要です。憩室は粘膜の突起（下にある筋層なし）であるため、切除するとほぼ確実に膀胱穿孔につながります。しかし、高度に分化した腫瘍では、腫瘍基部の切除と凝固が可能です。穿孔した場合は、長期の膀胱経尿道ドレナージ（5日間）によって治癒が保証されます。低分化憩室腫瘍の場合は、膀胱切除または根治的膀胱摘除術が適応となります。膀胱の前壁または底部に位置する腫瘍はアクセスが困難な場合があります。膀胱への最小限の充満と恥骨上圧迫により、このような腫瘍の除去が容易になります。非常にまれですが、特に極度の肥満患者では、一時的な尿道瘻造設術によってのみ膀胱のTURが可能な場合があります。

尿管口の腫瘍の除去

膀胱のTURでは、腫瘍が尿管口にある場合は特別な注意が必要です。尿管口の瘢痕性狭窄による上部尿路の閉塞を防ぐため、切除モードのみを使用する必要があります。必要な場合は、尿管口自体の切除が可能です。このような場合は、カテーテルまたはステントによる一時的な腎臓のドレナージ、または次の24時間の十分な利尿の提供が望ましいです。病気の正確なステージングのために、腫瘍は筋層とともに切除され、浸潤の程度の形態学的評価を行う必要があります。そうでない場合は、膀胱のTURを再度行う必要があります。術後早期には、最小限の出血と刺激症状が典型的です。重篤な合併症（有意な血尿、膀胱穿孔の臨床症状）は症例の5％未満で発生しますが、膀胱造影中にほとんどの患者で穿孔が検出されます。ほとんどの場合、膀胱穿孔は腹膜外に発生しますが、膀胱底部に位置する腫瘍の場合は腹腔内穿孔も起こり得ます。腹膜外穿孔の場合、経尿道的膀胱ドレナージは十分な期間（最長5日間）かかります。腹腔内穿孔の場合は、開腹手術が必要となることがよくあります。手術の技術的詳細（膀胱の過伸展の防止、閉鎖神経の反射刺激の防止）に細心の注意を払うことで、膀胱穿孔のリスクを大幅に低減できます。

経尿道的切除術を繰り返す

初回手術で腫瘍を完全に切除できない場合（腫瘍サイズが大きい、解剖学的にアクセスできない、穿孔のリスクがある、術中合併症による手術の強制中止など）には、経尿道的膀胱切除術を繰り返すことが必要となることがあります。しかし、多くの場合、他の理由（低分化T1腫瘍、検体中の筋組織の欠損など）が経尿道的膀胱切除術の適応となります。初回手術後6週間以内に行われる経尿道的膀胱切除術では、40%の症例で介入部位に残存腫瘍が検出されます。

手術標本に筋組織が認められない場合、低分化型T1期腫瘍は、反復介入後にはほとんどの患者でT2期に分類されます。反復経尿道的膀胱切除術（TUR）は、患者の3分の1で治療方針を変更します。現在では、T1期疾患で低分化型Ia期腫瘍を有する患者には、反復経尿道的膀胱切除術（TUR）が必要であることが一般的に認められています。

膀胱がん（ステージT2、T3、T4）の治療

根治的膀胱摘出術

根治的膀胱摘除術の適応：

• 膀胱癌のステージT2-T4a、N0-Nx。M0;
• 高リスク腫瘍（低分化型移行上皮癌ステージT1、CIS、補助免疫療法に抵抗性の腫瘍）
• 化学療法や放射線療法に反応しない非移行細胞組織学的腫瘍型。

「救済」膀胱摘除術は、非外科的治療（化学療法、放射線療法）または膀胱切除が成功しなかった場合に適応となります。

根治的膀胱摘除術では術前の化学療法や放射線療法は適応とならない。

根治的膀胱摘除術の禁忌

これらには、重篤な併発疾患や患者にとって許容できないほど高い外科手術リスクが含まれます。

根治的膀胱摘除術では、膀胱を周囲の脂肪組織および隣接臓器（男性では前立腺と精嚢、女性では子宮と付属器）とともに摘出します。尿管は膀胱傍部で切断し、CISの場合は詳細な形態学的検査を行います。女性では腫瘍が膀胱頸部に位置する場合、男性では尿道の前立腺部にまで増殖している場合は、子宮摘出術（同時または第二段階として）が適応となります。男性によっては、傍前立腺神経血管束を温存することで勃起力を温存できる場合があります（RPE法に類似）。

骨盤リンパ節郭清は、根治的膀胱摘除術の必須項目です。根治的膀胱摘除術中に転移リンパ節が検出されるのは、T1期の患者では10%、T3～T4a期の患者では3人に1人です。リンパ節郭清は予後予測に非常に重要であり、術後全身化学療法の必要性を判断するのに役立ちます。また、リンパ節転移が軽微な患者では、手術成績が向上することもあります。

リンパ節郭清の範囲が内腸骨血管、外腸骨血管、総腸骨血管、仙骨前部、大動脈の分岐部へと拡大する傾向が明らかであるにもかかわらず、閉鎖窩領域からのリンパ節の除去が現在のところ標準であると考えられています。

疑わしいリンパ節の迅速生検により、術中に尿路変更計画を決定することができます（転移が検出された場合は、より単純で安全なタイプを選択できます）。

根治的膀胱摘除術における術後合併症と死亡率は、過去20～30年で大幅に減少しましたが、依然としてそれぞれ約30%と3.7%に達しています。晩期合併症は通常、膀胱上尿路変向術に伴って発生します。インポテンスのリスクは高く、患者の年齢と手術手技によって異なります。

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膀胱上尿路変向術および膀胱置換術

膀胱摘出術後の尿路変更の問題が集中的に研究された結果、さまざまな手術が臨床診療に導入されました。

膀胱上尿路変向術および膀胱置換術のグループ。

• 「ウェット」皮膚造設術（尿管造設腸管導管）。
• 
  腸のさまざまな部分（胃、小腸、結腸）から低圧尿貯留層を作成する「乾式」保持（大陸性）皮膚造設術。
• 尿を腸に流す（直腸膀胱、尿管S状結腸吻合術、S状結腸直腸貯留槽マインツパウチP）。
• 腸のさまざまな部分（回腸、上行結腸、S状結腸）から作成され、尿道の膜様部と吻合された低圧リザーバーで膀胱を置換します。

これまで行われてきた尿管皮膚吻合術は、リスク低減の必要性から、強制的な手術となっています。従来の尿管S状結腸吻合術は、尿路感染症の頻度が高く、尿管腸管接合部における腺癌発生のリスクが高いため、現在では実質的に行われていません。

過去20年間で、低圧腸管尿リザーバーを形成する手術が非常に普及しました。低圧リザーバーを作成する原理は、腸の腸間膜剥離とそれに続く球状リザーバーの形成に基づいています。腸の等張収縮がないため、リザーバー内の圧力が低く、球状であるため容量が大きくなります。尿管とリザーバーの吻合は、逆流防止技術を使用しても使用しなくても行うことができます。尿の貯留（排泄抑制）は、腸の輸出部分が粘膜下層に位置し、皮膚に露出していること（ミトロファノフの原理）、腸重積、または自然弁（バウアン弁）の使用により発生します。患者は、リザーバーへの定期的なカテーテル挿入を自主的に行います。

ほとんどの尿路変更法は良好な生活の質をもたらしますが、近年では膀胱置換法がますます普及しつつあります。

尿路変向術を伴う根治的膀胱摘除術は複雑な手術であるため、この手術は定期的にこのような手術を行っている専門施設でのみ実施されるべきです。根治的膀胱摘除術の実施および尿路変向術の選択に関する最終決定は、患者のインフォームド・コンセントに基づいてのみ行われます。

膀胱がんのさらなる管理

表在性膀胱腫瘍の除去（膀胱の TUR）後の患者をモニタリングするための推奨事項は、腫瘍のステージと分化度、およびその他のリスク要因によって異なります。

表在性膀胱がん（Ta、Tl、CIS）

表在性膀胱腫瘍の患者のフォローアップ検査として、膀胱鏡検査、超音波検査、静脈性尿路造影検査、および膀胱粘膜の複数部位の生検が行われます。膀胱鏡検査は、膀胱のTUR後の患者のモニタリングにおける「標準」であり、3ヶ月後にすべての患者に実施されます。

高度に分化したステージTaの腫瘍（全患者の約50%）では、3ヶ月後と9ヶ月後に膀胱鏡検査を実施し、その後5年間は毎年検査を実施する必要があります。再発した場合、これらの腫瘍の形態学的特徴は患者の95%で変化しません。

高リスク患者（全患者の15%）は、術後2年間は3ヶ月ごとに、術後3年間は4ヶ月ごとに、そしてその後5年間は6ヶ月ごとに膀胱鏡検査を受ける必要があります。さらに、5年間は毎年、静脈性尿路造影検査を受ける必要があります。

腫瘍学的リスクが中程度の患者の場合、膀胱鏡による観察の戦術は中間的な性質のものであり、前述の予後兆候に依存します。

膀胱がんの標準治療が奏効しない場合（再発、進行）、新たな治療法が選択されます。表在性腫瘍が進行し、膀胱壁の筋層に浸潤している場合は、膀胱全摘除術が適応となります。膀胱がんの標準治療は、病気の進行（原発腫瘍Ta - 再発T1）、低分化細胞の出現、またはCISの発生を伴う場合は、無効とみなされます。TUR後早期（3～6か月後）に再発（病気の同じステージであっても）が発生した場合も、膀胱がん治療は無効とみなされます。一部の患者では、免疫療法を化学療法に変更することで寛解に至ることもありますが、低分化腫瘍の場合は、転移の発生を伴う腫瘍の筋層浸潤のリスクが高いため、膀胱全摘除術が望ましいです。たとえ「予後良好な」腫瘍であっても、膀胱内化学療法または免疫療法を伴うTURを繰り返すと、膀胱容量が減少し、排尿機能に著しい障害が生じるため、根治的膀胱摘除術の方が望ましいといえます。

再発腫瘍は、観察開始後2年間で最も多く発見されます。病気が再発するたびに、膀胱鏡による観察頻度が再び増加します。再発の可能性は10～12年後も残るため、最初の4年間に病気が再発した患者は、生涯にわたって膀胱鏡による管理を受けるか、膀胱摘出術を受ける必要があります。

高度に分化したTa期腫瘍が単発性で再発がない場合は、5年経過後に観察を中止できます。それ以外の場合は10年間、腫瘍リスクが高い場合は生涯観察が必要です。

超音波検査は膀胱鏡検査に代わるものではありません。尿細胞診は高分化腫瘍にはほとんど有用ではありませんが、低分化腫瘍（特にCIS）には有用な観察方法と考えられています。

CIS 患者の場合、視覚的異常または細胞診結果が陽性の場合にのみ、膀胱粘膜生検を繰り返し行う必要があります。

浸潤性膀胱がん（ステージT2、T3、T4）

根治的膀胱摘除術および放射線療法を受けた患者は、病状の進行（局所再発、転移）を可能な限り早期に発見するために、経過観察を行う必要があります。必要に応じて、追加治療（放射線療法が無効の場合の救済膀胱摘除術、尿道または尿管の腫瘍病変に対する尿道切除術または腎尿管切除術、全身化学療法）を実施します。

膀胱上尿路変向術の起こりうる副作用や合併症を監視し、それらを適時に排除することも同様に重要です。

根治的膀胱摘除術後、最初の管理検査は術後3ヶ月で実施されます。この検査には、身体検査、血清クレアチニン値および酸塩基平衡の測定、尿検査、腎臓、肝臓、後腹膜の超音波検査、胸部X線検査が含まれます。このような管理検査は4ヶ月ごとに実施する必要があります。リンパ節転移（pN+）がある場合は、骨盤CT検査と骨シンチグラフィーも追加で必要です。CIS（慢性閉塞性肺疾患）の患者は、さらに上部尿路の定期検査が必要です。膀胱摘除術中に尿道が切除されていない場合は、尿道鏡検査と尿道洗浄液の細胞診も実施する必要があります。

膀胱がんの放射線療法後には、局所的な病気の進行に最大の危険があるため、上記の検査に加えて、骨盤臓器の CT 検査、膀胱鏡検査、尿の細胞診も実施する必要があります。

膀胱がんの予後

患者の5年生存率は病期によって異なり、pT1期では75%、pT2期では63%、pT3期では31%、pT4期では24%です。膀胱がんの治療結果を左右する2つ目の要因は、リンパ節転移の有無です。

浸潤性膀胱腫瘍（ステージT2、T3、T4）に対する放射線療法

膀胱がんのステージT2およびT3における5年生存率は18～41%です。局所再発は患者の33～68%に発生します。膀胱がんの治療成功は、泌尿器科医、放射線療法士、化学療法士、形態学者など、様々な専門分野の医師の緊密な協力によってのみ可能となります。また、放射線療法の効果が認められない場合、適切な時期に「温存」のための膀胱摘出術を行うためには、綿密な経過観察が不可欠です。