慢性炎症性脱髄性多発神経障害

慢性炎症性脱髄性多発神経障害（CIDP） - 対称性多発神経障害または多発神経根筋障害は、筋肉の弱さを明らかに、感度及び知覚異常を減少させました。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーは小児期には比較的まれである。1つの研究では、1.5〜16歳の13人の患者が報告され、そのうちの3人（23％）は単相があり、4人（30％）は1回のエピソードを有し、6人（46％）は複数のエピソード悪化。小児では、症状の発症が感染に先行することはめったになく、発症はしばしば徐々に進行し、歩行の変化はしばしばデビューとなる。

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病因

ギラン・バレー症候群と同様に、根および近位神経の炎症および脱髄は、疾患の経過および病態学的変化の特徴が、一連の免疫プロセスによって最もよく説明されることを示している。これに関連して、Tリンパ球およびBリンパ球、神経抗原に対する特異的抗体、活性化マクロファージ、サイトカイン（TNF-αなど）および補体成分が重要となり得る。しかしながら、慢性炎症性脱髄性多発神経障害では、免疫学的カスケードは、ギラン・バレー症候群よりもさらに悪化する。特に、CVDにおける特異的な免疫学的機構、長期経過が観察され、自発的寛解がギラン・バレー症候群よりも頻繁に起こることは不明である。いくつかの特定の免疫機構に異なり、同じプロセスの急性および慢性の変種、 - この質問への答えを検索すると、ギラン・バレー症候群および慢性炎症性脱髄性多発神経障害という発見につながる可能性があります。

実験的アレルギー性神経炎（EAP）は、慢性炎症性脱髄性多発神経障害の病因における免疫機構の重要性の証拠、および急性および慢性炎症性脱髄性多発神経根筋障害の可能な関係となっています。単一の大量の末梢ミエリンで免疫されたウサギでは、実験的アレルギー性神経炎が慢性進行性または反復性の経過とともに発症する。ヒトにおけるこの状態およびCVDの臨床的、電気生理学的および病態形態学的特徴は類似している。抗イミリン抗体が同定されているが、特異的T細胞応答は同定されていない。特異的T細胞 - 導入Lewisラットミエリンまたはミエリンタンパク質P2及びPOは、抗原（P2及びPO）を用いて同系動物に導入することができるより多くの急性のEAPバージョンです。体液性メカニズムはまた、抗体が血液悪性バリアに浸透することができる場合、いくつかの重要性を有し得る。造血障壁の外乱は、卵白アルブミン特異的活性化Tリンパ球の投与、続いてオボアルブミンの腔内注射によって実験的に誘導することができる。すると大幅同時投与antimielinovyh免疫グロブリンによって増強することができる光および脱髄の現像ユニットにTリンパ球およびマクロファージの神経内膜静脈周囲の炎症性浸潤を開発。従って、Tリンパ球のこの実験モデルにおいてgematonevralnogo透過障壁を変更する、末梢神経に蓄積し、antimielinovymi抗体は、一次脱髄を引き起こすと共に、その効果は用量依存性です。

ヒトにおける慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの発症に至る免疫発作の要素は、ギラン・バレー症候群または実験モデルの場合と同様に知られていない。CVD患者における腓腹筋の生検では、CD3 ⁺  Tリンパ球が13例中10例に浸潤し、13例のうち11例でT細胞がエピネ尿症に認められた。さらに、CD68 ⁺  マクロファージの血管内クラスターは、しばしば見出される。TNF-αサイトカインのレベル-ギラン・バレー症候群とは異なり、脳脊髄液における慢性炎症性脱髄性多発神経障害は、サイトカインおよび血清のレベルを上昇しません。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーにおける循環抗体の主要な群の存在および役割は、ギラン・バレー症候群よりも悪化していると研究されている。IgAに関連するkganglioside GM1に対する抗体は、CVD患者の15％においてのみ検出され、GM1に対するIgG抗体はいずれの患者においても検出されていない。さらに、CVD患者の10％のみがS.jejuni感染の血清学的徴候を示す。他のガングリオシド、コンドロイチン硫酸、スルファチドまたはミエリンタンパク質に対するIgGおよびIgM抗体は、10％未満の症例で検出される。ゆっくり進行する経過および電気脱毛の電気生理学的徴候を有するいくつかの患者は、脳内のヒトチューブリンに結合したIgMモノクローナル抗体で診断された。しかし、より大きな一連のCVD患者において、ベータチューブリンに対する抗体は、免疫ブロット法によって、10.5％の症例においてのみ検出された。したがって、ギラン・バレー症候群とは対照的に、慢性炎症性脱髄性多発神経障害は、特定の感染症に関連付けられていないとミエリン自己抗原又はglyukokonyugatamに対する抗体の力価を増加させました。慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの発症を引き起こす因子を同定し、病気の発症につながる病因反応の配列を決定するためには、より多くの研究が必要である。

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症状 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー

通常、症候は、少なくとも2ヶ月間、漸進的に進行し、段階的に進行し、または再発する流れパターンで成長する。一部の患者では、徴候は致命的な結果にまで成長し、他のものは長期にわたる変動過程を有し、多くの悪化および寛解を伴う。近位筋および遠位筋の両方において弱点が観察され得る。テンドンの反射が弱まったり、脱落したりします。それはまれではありますが、脳神経を関与させることができます - 眼球運動、ブロック、排水神経。

、純粋な運動障害 - 慢性炎症性脱髄性多発神経障害の臨床的および電気生理学的基準を満たした67人の患者が含まれてある研究では、それらの慢性炎症性脱髄性多発神経障害の古典絵からのものか、他の偏差の51％が10％を含む、同定されており、 12％ - 感覚運動失調症候群、9％ - 複数塗装単発神経炎、4％ - 対麻痺症候群、16％ - SYNに似ていた再発と再発コース Guillain-Barreのドリル。以前の観察よりも - このシリーズでは、患者の42％が痛みを持っていました。糖尿病患者は、進行開発することができ、適度に、下肢を含む主モータ多発神経障害を発現している満たす慢性炎症性脱髄性多発神経障害の両方に電気生理学的および臨床的基準。

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診断 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー

ギラン・バレー症候群のように、慢性炎症性脱髄性多発神経障害では、EMG、神経伝導速度の測定、および脳脊髄液の検査が診断上重要である。生化学的血液検査は、同様の症状（例えば、糖尿病、尿毒症、肝臓障害および甲状腺機能低下症における多発性神経障害）を有し得る代謝性多発性神経障害を排除するのに役立つ。HIV感染およびライム病に関連する多発性神経障害を除外することも重要である。タンパク質の電気泳動は、モノクローナル性ガンマパシーを排除することを可能にし、これは、未知の起源の骨髄腫またはモノクローナル性ガンマパシーで起こり得る。モノクローナルガンマパシーの検出は、骨のX線撮影による骨軟化性骨髄腫または単離された形質細胞腫の検索の指標である。さらに、この場合には、モノクローナルタンパク質について尿を検査し、骨髄研究を行うことも必要である。

変更が検出された場合EMGモータユニット電位は病変の持続期間および重症度に応じて、重症度を変化させる除神経及び細動の典型的なものです。（脱髄プロセスは、脊髄神経根および近位神経に限定されるものではない場合）、モータの上部及び下肢における感覚線維の速度は、通常20％以上を遅らせます。神経線維の作用の作用または電位の全筋電位の伝導ブロックおよび時間的変動は、様々な程度で検出することができる。この病気の遠位の潜時は通常延長される。神経の近位のセグメントの速度は、遠位のセグメントの速度よりも遅くなる。慢性炎症性脱髄性多発神経障害における電気生理学的基準部分伝導ブロックは、（肘と手首で、例えば）遠位に比べ近位神経刺激における筋活動電位の全振幅の20％の低下よりも大きいです。多巣運動ニューロパチーは、CVDに関連しない別個の疾患とみなされる。しかし、慢性炎症性脱髄性多発神経障害におけるモータの繊維の部分ブロックの存在は、多巣性運動ニューロパチーおよび慢性炎症性脱髄性多発神経障害を有する特定の重複臨床的および電気生理学的データを示します。

脳脊髄液の研究では、タンパク質レベルは通常0.6g / lを超え、細胞症は正常（5細胞以下）のままである。IgGの局所合成を増加させることができる。また、血液脳または血液脳関門への損傷を示すQ-アルブミンのレベルを上昇させることも可能である。

子ウシ神経の生検は、炎症および脱髄の徴候を明らかにする、およびミエリン鞘の顕著な腫脹を示す、ある診断値を有することがある。神経線維の研究において、部分脱髄の徴候が検出され得るが、場合によっては軸索変性が優勢である。

近年、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーにおける現在の炎症過程の徴候を同定するMRIの能力に関する多くの報告が出ている。腕神経叢のMRIでは、T2強調画像上の対称的なシグナル強度の増加が検出される。馬尾の根の急激な肥厚も、腰椎 - 仙骨領域のMRIで検出することができる。加えて、CVDを用いて、プロトン密度の領域におけるシグナル強度の増加とともに神経幹の肥厚化が可能であり、脱髄領域のT2が電気生理学的に確立される。事実、臨床的改善により、病変はガドリニウムの導入後にコントラストを蓄積しなくなるという興味深い事実がある。これは、伝導の局所的な破壊が、血液透析障壁の侵害を伴う炎症性病変のゾーンに対応し得ることを示す。

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処理 慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー

免疫抑制療法は、慢性炎症性脱髄性多発神経障害のための主要な治療法の一つです。最近まで、コルチコステロイドは選択された薬剤と考えられていました。それらの有効性は、無作為化比較試験で実証されている。プレドニゾンの治療は通常、患者は8週間の朝に一度かかる60-80 mg /日の投与量で開始され、その後、ゆっくりと一日おきに薬を服用する月額とその後の移動中に10 mgの用量を減らします。増加した筋力は、通常、治療の数ヶ月以内に開始され、可能な最大値に達した時点で、6-8ヶ月間続きます。または用量を減少させることによって、薬物又は他の治療用途の高用量への復帰を必要とする可能再発性コルチコステロイドを排除します。長い受信kortikosteroidrvの主な問題 - 体重増加、発生Kushingoid脳卒中、高血圧、耐糖能障害、攪拌または過敏、不眠、骨粗鬆症、股関節の無菌性壊死、白内障。これらの副作用は、薬が高用量で取られなければならない場合は特に、非常に重要な臨床問題になる可能性があります。時々、別の治療法に切り替えることを強いられます。

慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーでは、血漿交換の有効性も実証されている。早期の二重盲検対照研究において、血漿交換は、CVD患者の約3分の1で有意な改善をもたらした。最近の二重盲検試験では、18人の未治療の患者を無作為に2つのグループに分けた：10週間の群の水を10回の血漿交換を行い、別のこの手順をシミュレートした。結果は、血漿交換が、80％の患者における全ての評価されたパラメータにおいて有意な改善を引き起こしたことを示した。血漿交換を完了した後、66％の患者が再発し、血漿交換の再開後に退院した。それにもかかわらず、効果を安定させるためには免疫抑制療法が必要であることが指摘されている。血漿交換療法に反応しなかった患者では、プレドニゾロンが有効であった。したがって、示されたデータは、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーにおける血漿交換の有効性を示す。しかしながら、これは単独で、またはプレドニゾロンなどの免疫抑制剤と組み合わせて複数の処置を必要とする高価な処置である。血漿交換セッションの最適頻度を単離してまたはプレドニゾロンと組み合わせて決定することを可能にする制御された研究は行われていないので、様々なスキームが経験的に開発されている。いくつかの著者は、週に6回、2〜3回の血漿交換を行い、残りの3週間には1週間に2回の血漿交換を推奨し、残りの3週間は週に1回のセッションを推奨している。臨床および電気生理学的データの改善を達成した後、治療を中止することができ、患者は1〜2週間に1回検査されるべきである。場合によっては治療を止めずに、血漿交換セッションを継続することを推奨しますが、まれにしか行いません。改善が得られたが、それを維持するために頻繁な血漿交換が必要な場合は、1日50mgのプレドニゾンを添加すると、血漿交換の必要性が減少する可能性がある。以下では、血漿交換セッションの頻度を減らし、1日おきにプレドニゾロンを服用するように切り替えることができます。血漿交換が効果的でない場合は、代替免疫抑制剤の使用を検討する。

臨床研究で示されているように、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーにおける静脈内免疫グロブリンは、血漿交換と同様に有効である。二重盲検、プラセボ対照、前向きクロスオーバー試験では、25人の患者が免疫グロブリン（400mg / kg）またはプラセボを一貫して5日間連続して受けた。免疫グロブリンの使用により、評価された全てのパラメーターはプラセボより有意に良好であった。免疫グロブリンの効果は、疾患の持続期間が1年を超えない患者でより高かったことも注目された。免疫グロブリンに応答する慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチーの再発経過を有する10人の患者において、視力の改善は平均約6週間持続した。この場合、10人すべての患者において、1g / kgの用量で投与された免疫グロブリンによるパルス療法によってその効果が維持され、安定化された。したがって、慢性炎症性脱髄性多発神経障害における免疫グロブリンの有効性は、大まかに、血漿交換の有効性に対応する。既に言及したように、免疫グロブリンは高価な治療法であるが、その副作用は比較的容易である。ある研究では、67人の患者の3つの治療法の全てをCVDと比較する試みがなされた。結果として、血漿交換、静脈内免疫グロブリンおよびコルチコステロイドがほぼ同じ頻度の改善を引き起こしたが、血漿交換の使用により、より顕著な機能改善が認められた。最初の治療に応答しなかった26人の患者のうち9人（35％）が代替治療法の使用の改善を報告し、11人は第3の治療法の使用を必要とした.3人の患者（27％）のみに改善が認められた。全体として、このシリーズでは、患者の66％が、慢性炎症性脱髄性多発ニューロパシーの3つの主な治療法のうちの1つに正に反応した。ギラン・バレー症候群と同様に、将来の制御された臨床試験において、3つの主要な治療法の様々な組み合わせの有効性を評価する必要がある。