糖尿病性腎症の治療

糖尿病性腎症の有効な治療の基礎は、疾患の段階に応じて行われる早期診断および治療である。糖尿病性腎症の一次予防は、筋芽球尿症の出現を防止することを目的とする。（炭水化物代謝のレベル、壁内血行力学の状態、脂質代謝障害、喫煙）の影響を評価することができます。

糖尿病性腎症の治療の基礎

ステージI〜IIIにおける糖尿病性腎症の予防および治療の主な原則は以下のとおりである：

• 血糖コントロール;
• 血圧の制御（血圧があるべきである<85分の135 mmHgで、V。非存在下で糖尿病患者のmikoralbuminurii <130/80 mmHgで、及び微量アルブミン尿の存在下で<蛋白尿を有する患者における75分の120 mmHgで。アート） ;
• 異脂肪血症の制御。

高血糖は、腎臓における構造的および機能的変化の引き金となる要因である。DCCT（糖尿病コントロールと合併症の研究-最大の研究の二つ 、 1993）およびUKPDS（英国前向き糖尿病研究、1998） -集中的な血糖コントロールの戦術は、糖尿病1及び2の患者における微量アルブミン尿およびアルブミン尿の頻度の大幅な削減につながることが示されていますthタイプ。血管合併症の発症を予防することを可能にする炭水化物代謝の最適な補償は、正常またはほぼ正常な血糖値とHBAのレベルを示唆する_1C <7％。

真性糖尿病における血圧の制御は、腎症の予防およびその進行速度の低下をもたらす。

高血圧の非薬物治療には、

• 100ミリモル/日にナトリウム食での消費の制限;
• 増加した身体活動;
• 最適な体重を維持し、
• アルコール摂取の制限（1日当たり30g未満）。
• 喫煙の拒否、
• 食品からの飽和脂肪の摂取量の減少。
• 精神的ストレスの軽減。

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糖尿病性腎症のための低血圧療法

糖尿病患者の治療のための降圧薬を選択する場合、腎機能障害と糖尿病およびセキュリティのため、他の偏差に、考慮に腎保護および心臓保護のプロパティの存在を炭水化物と脂質代謝への影響を取る必要があります。

ACE阻害剤は、（BRILLIANT研究、EUCLID、REINらによる）、高血圧および微量アルブミン尿糸球体内重症度を軽減、腎保護特性を顕著ました。したがって、ACE阻害剤は、上昇したときだけでなく、正常な動脈圧でも、微小アルブミン尿に示される：

• カプトプリルは、経口的に12.5-25mgを1日3回、連続的にまたは
• ペリンドプリルは2〜8mgを1日1回、常時または
• 1日に1回、ラミプリルを1,25-5mg中に、または
• 1日1回、0.5〜4mgのトランドラプリルを常時または
• フォシノプリルは、1日1回、10〜20mgの範囲で、絶えずまたは
• ヒナプリルを2.5〜10mg /日で1日1回、常時または
• 2.5〜10mgのエナラプリルを1日2回、絶え間なく服用しています。

ACE阻害剤に加えて、腎保護作用および心臓保護作用は、ベラパミル群のカルシウム拮抗薬によって所有されている。

高血圧の治療における重要な役割は、アンギオテンシンII受容体アンタゴニストによって行われる。2型糖尿病および糖尿病性腎症におけるそれらの腎保護活性は、3つの大きな研究--IRMA 2、IDNT、RENAALに示されている。ACE阻害剤の副作用の場合（特に2型糖尿病患者の場合）、この薬剤は処方されています：

• バルサルタンは1日1回8O-160mg、連続または
• イルベサルタン150-300 mg 1日1回、常にまたは
• Condesartan tsileksetilは1日1回4〜16mgで、絶えずまたは
• 1日1回25-100 mgのロサルタンは、常にまたは
• 1日に1回、20〜80mgのテルミサルタンを絶え間なく、絶えず服用しています。

障害透過性腎糸球体基底膜を復元し、尿中のタンパク質の損失を低減スロデキシドのnefroprotektoromと一緒にACE阻害剤（またはアンジオテンシンII受容体遮断薬）を使用することが好都合です。

• Sulodexide 600 LEを筋肉内に1日1回、週5日、2日間の休憩、3週間、次いで1日1回、2ヶ月間、250 LE中で投与する。

この治療法は、年に2回行うことをお勧めします。

動脈圧が高い場合、併用療法を使用することをお勧めします。

糖尿病性腎症における治療異常脂質血症

ステージIV以上の糖尿病性腎症を有する真性糖尿病患者の70％が異脂肪血症を有する。gipolidemicheskie薬 - 特定脂質代謝障害（LDLコレステロール> 2.6ミリモル/リットル、トリグリセリド> 1.7ミリモル/リットル）で補正高脂血症（脂質低下食事療法）、有効性の欠如を必要とされます。

LDL> 3mmol / lがスタチンの一定の受容を示す場合：

• アトルバスタチン（Atorvastatin） - 1日1回5〜20mgの範囲内で、治療期間は個別にまたは
• ロバスタチン10-40mgを1日1回、治療期間は個々にまたは
• シンバスタチンを1日1回10-20mg中に投与すると、治療期間が個別に決定される。
• スタチンの用量は、目標LDLレベル<2.6mmol / l、TG - <1.7mmol / lに達するように補正される。
• 単離された高トリグリセリド血症（> 6.8mmol / L）および正常なGFRでは、フィブラートが示される：
• フェノフィブラートは、1日1回200mgの中で、期間は個別にまたは
• 100~200mg /日の間にシプロフレートを投与すると、治療期間が個別に決定されます。

微小アルブミン尿症の段階で障害のある経静脈血行動態の回復は、動物性タンパク質の摂取量を1g / kg /日に制限することによって達成することができる。

重度の糖尿病性腎症の治療

治療の目標は変わりません。しかしながら、腎機能の低下および重度の高血圧の制御が困難であることを考慮する必要がある。

低血糖療法

発現した糖尿病性腎症の段階では、炭水化物代謝の最適な補償（HLA _1c <7％）を達成することが極めて重要である。MTCTを受けた2型糖尿病の患者では、タンパク質尿症の出現により、腎毒性作用のリスクが増大するため、薬剤の選択に多くの制限が導入される。この点で最も安全なのは、腎排泄率の低い薬剤、特に第2世代のPSM（グリシドン、グリカジド）およびメグリチニド（レパグリニド）である。

• グリキドンは1日1〜2回15〜60mgまたは
• 1日1回30〜120mgのグリクラジドまたは
• レパグリニドを1日3〜4回、0.5〜3.5mg含有する。

これらの薬物の使用は、慢性腎不全の初期段階（250μモル/ lまでの血清クレアチニンレベル）でさえ、血糖の適切な制御を提供した。GFRが30ml /分未満の場合、患者はインスリン投与に移行しなければならない。

低血圧療法

降圧単独療法の有効性が不十分であるため、併用療法が処方される：

• カプトプリルは、経口的に12.5-25mgを1日3回、連続的にまたは
• ペリンドプリルは2〜8mgを1日1回、常時または
• 1日に1回、ラミプリルを1,25-5mg中に、または
• 1日1回、0.5〜4mgのトランドラプリルを常時または
• フォシノプリルは、1日1回、10〜20mgの範囲で、絶えずまたは
• 2.5〜40mgのヒナプリルを1日1回、常時
• エナラプリルvsrpri 2,5-10 mg 1日2回、絶え間なく。

+

• アムロジピンは1日に1回5〜10mg、絶えずまたは
• 1日2回、25-50mgのアテノロールを常時または
• ビソプロロールは、経口的に1日1回、5〜10mg、連続的にまたは
• 40〜80mgのベラパミルを1日3〜4回、常時または
• 60~180mgのジルチアゼムをノックインで1~2回、絶えずまたは
• インスリンは、1日1回（空腹時の朝）、2.5mgを絶えず
• 1日2回50-100 mgのメトプロロール
• 1日1回、200mcgのモクソニジンを常時または
• ネビボロールは、1日1回、連続的または連続的に5mgを経口投与する。
• フロセミドは空腹時に毎朝2〜3回、40〜160mgを朝に服用します。

いくつかの薬剤の組み合わせも可能であり、例えば：

• カプトプリルは、経口的に12.5-25mgを1日3回、連続的にまたは
• ペリンドプリルは1日1回2〜8mg、連続または
• 1日に1回、ラミプリルを1,25-5mg中に、または
• 1日1回、0.5〜4mgのトランドラプリルを常時または
• フォシノプリルは、1日1回、10〜20mgの範囲で、絶えずまたは
• ヒナプリル2.5〜40mgを1日1回、常時または
• 2.5〜10mgのエナラプリルを1日2回、絶えず

+

• アムロジピンは1日に1回5〜10mg、絶えずまたは
• インスリンは、1日1回（空腹時の朝）、2.5mgを絶えず
• フロセミド40〜160 mgの空腹時に週に2〜3回、絶え間なく

+

• 1日2回、25-50mgのアテノロールを常時または
• ビソプロロールは、経口的に1日1回、5〜10mg、連続的にまたは
• 1日2回50-100 mgのメトプロロールを常時または
• 1日1回、200mcgのモクソニジンを常時または
• ネビボロールは1日1回、5mgの中に常に存在します。

ときに血清クレアチニン<300マイクロモル/ Lの2倍だけ減少ACE阻害剤の投与量もGFRの減少と血中クレアチニンの上昇及びBUN改訂受信ほとんどの他の降圧薬としてのレベル。>300μmol/ Lを超えるクレアチニンレベルでは、ACE阻害剤は透析前に取り消される。

慢性腎不全における代謝障害および電解質障害の矯正

タンパク尿は、十分なカロリー摂取（35-50キロカロリー/ kg /日）で0.6〜0.7グラム/ kg体重（40gのタンパク質の平均）に、動物性タンパク質の摂取の制限を低塩、低タンパク質食を割り当てられている場合塩の制限は3~5g /日である。

血液120から500ピコモル/ L中のクレアチニンのレベルは、腎性貧血、骨形成異常症、高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、等の処置を含む、慢性腎不全の対症療法、ある場合 慢性腎不全の発症に伴い、インスリン要求の変化に伴う炭水化物代謝の制御が困難であることが知られている。この制御は非常に複雑で、個々のモードで実行する必要があります。

高カリウム血症（> 5.5meq / L）では、患者は処方される：

• 空腹時に朝25〜50mgのヒドロクロロチアジドまたは
• フロセミドは空腹時に毎朝2〜3回、40〜160mgの午前中に服用する。

+

• 1日4回15g中のポリステロールスルホネートナトリウムは、 5.3meq / l以下の血中カリウムレベルを達成し維持する。

血液中のカリウム濃度が14meq / Lに達した後、投薬を中止することができます。

場合にECGの制御下ECG（PQ間隔伸び、複合QRS、滑らか波Pの膨張）における血液中のカリウムの濃度を超える14 /リットルミリ当量および/または重度の高カリウム血症の症状は、余分な投与モニター：

• グルコン酸カルシウム、10％溶液、静脈内に2〜5分間静注し、ECGに変化がない場合には、注射の繰り返しが可能である。
• 可溶性インスリン溶液中の（ヒトまたはブタ）短時間作用10-20グルコース単位（25〜50グラムのグルコース）を静脈内（正常血糖の場合）、高血糖インスリンのみ血糖のレベルに応じて投与されます。
• 重炭酸ナトリウム、7.5％溶液、50mlの静脈内洗浄したもの（5分間）（随伴性アシドーシスの場合）、10-15分後に効果がない場合は、導入を繰り返す。

これらの手段が有効でない場合、血液透析が行われる。

高脂血症患者では、腸吸収剤が使用される：

• 1〜2gの3-4日内に活性炭を入れ、治療期間は個別にまたは
• ポビドン、パウダー、5g（100mlの水に溶解）中に1日3回、治療期間を個別に決定する。

カルシウムサプリメントを使用して非効率で0.6~0.9にリン - カルシウム交換（通常は低カルシウム血症及び高リン血症）規定食、リン酸塩の食事制限の違反の場合、G / Dです。血液中のリンの目標レベルは4.5〜6mg％、カルシウム-10.5〜11mg％である。異所性石灰化のリスクは最小限である。リン酸塩を結合するアルミニウムゲルの使用は、中毒のリスクが高いことを考慮して制限されるべきである。副甲状腺ホルモン抵抗1,25-ジヒドロキシビタミンDと骨組織の内因性合成の阻害は、増殖性副甲状腺の外科的除去を示す重度の副甲状腺機能亢進症は、ビタミンDの所定の代謝を制御するために、低カルシウム血症を悪化させます。

高リン酸血症および低カルシウム血症の患者は以下のように処方される：

• 食事と毎日0.5〜1グラムの元素カルシウムの初期投与量で炭酸カルシウム、経口3回必要に応じて2〜4週間毎に投与量を増加させる（1日3回までの3 g）の血中のリンレベルまで4 5~6mg％、カルシウム10.5~11mg％である。

±

• カルシトリオール0.25-2μgを1日2回、血清中のカルシウムのコントロール下で1週間に2回経口投与する。臨床症状またはそれに伴う心血管病態の指定を伴う腎性貧血の存在下で。
• エポエチン - ベータを100-150単位/ kg皮下に週1回、ヘマトクリット値が33-36％に達するまで、ヘモグロビンレベルは110-120g / lである。
• 100 mg（鉄分換算）の鉄硫酸塩1〜2時間、1時間の食べ物、長いまたは
• 鉄（III）水酸化物スクロース錯体（溶液を20mg / ml）を0.9％塩化ナトリウム溶液（薬物溶液の1mlずつ20 ml）に希釈し、注入前に50~200ミリグラム（2.5〜10ミリリットル）を静脈内週に2〜3回、100mlの割合で15分間注入し、治療期間を個別にまたは
• 水酸化鉄（III）サッカロース複合体（溶液20mg / ml）50〜200mg（2.5〜10ml）静脈内で1ml /分の割合で週に2〜3回、治療期間を個別に決定する。

糖尿病における慢性腎不全の体外処置のための適応症は、糖尿病の体液貯留、窒素の電解質バランスの乱れのように、他の腎病理を有する患者よりも、先に定義され、より高いGFRで発症します。血液透析、腹膜透析や腎移植：未満、15 ml /分のGFRを低下させる、および置換治療法の適応および禁忌を評価するのに必要なクレアチニン600μモル/ Lのレベルを上げることによって。

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尿毒症の治療

血清クレアチニンレベルを120〜500μmol/ lの範囲で増加させることは、慢性腎不全の保存的段階を特徴付ける。この段階で、中毒の排除、高血圧症候群の予防、水 - 電解質障害の矯正を目的とした対症療法が行われる。血清クレアチニン（上記500ミリモル/リットルなど）と高カリウム血症（以上6.5~7.0ミリモル/ L）の高い値は、透析体外血液精製法を必要とする末期慢性腎不全の発生を示します。

この段階での糖尿病患者の治療は、内分泌学者および腎症患者によって共同で行われる。慢性腎不全の末期段階の患者は、透析装置を備えた特殊な腎臓ユニットに入院する。

慢性腎不全の保存的段階における糖尿病性腎症の治療

インスリンと第1及び第2のタイプの糖尿病患者は、慢性腎不全の進行は、多くの場合、外因性インスリン（Zabrody現象）の用量減少を必要とする低血糖症状の発達によって特徴付けられます。この症候群の発症が原因で発現損傷腎実質インスリン分解に関与する腎臓insulinase活性が低下するという事実です。したがって、外因的に導入されたインスリンは、ゆっくりと代謝され、血液中で長時間循環し、低血糖を引き起こす。場合によっては、インスリンの必要性が大幅に減り、医師はインスリン注射をしばらく中止することになります。インスリンの投与量のすべての変化は、血糖値の義務的な制御によってのみ行われるべきである。経口血糖降下剤を受けた2型糖尿病患者は、慢性腎不全の進行の過程でインスリン療法に移行すべきである。これは、血液中の濃度が増加し、毒性作用のリスクの増加につながる実質的にすべて（グリクラジド及びグリキドン除く）スルホニル尿素及びビグアナイドグループの調剤のを取り除く慢性腎不全の開発の間に急激に減少していることによるものです。

血圧の矯正は、進行性腎臓病変の治療の主要な方法となり、これは末期腎不全の発症を遅らせる可能性がある。抗高血圧治療の目的は、糖尿病性腎症のタンパク性段階と同様に、130 / 85mmHgを超えないレベルで血圧を維持することである。最初の選択肢は、糖尿病性腎症の他の段階と同様、ACE阻害薬と考えられています。同時にによるフィルタ過渡腎機能および高カリウム血症の開発の可能な劣化に慢性腎不全（血清クレアチニンレベル以上300ミリモル/リットル）の重度の段階におけるこれらの薬剤の必要注意深いアプリケーションを意識します。ステージ慢性腎不全では、通常の単剤療法は、しかし、異なるグループに属する降圧薬（ACE阻害剤+ループ利尿薬+カルシウムチャネルブロッカー+選択的β遮断薬+中枢作用薬）との併用療法を勧め、血圧の安定化につながりません。多くの場合、慢性腎不全の高血圧症の治療のための4成分スキームのみが、所望のレベルの血圧を達成することを可能にする。

ネフローゼ症候群を治療する主な原則は、低アルブミン血症を排除することである。血清中のアルブミンの濃度が25g / l未満の場合、アルブミン溶液の注入が推奨される。同時に、ループ利尿剤が使用され、注射されたフロセミド（例えば、ラキシス）の用量は、600〜800および1000mg /日に達することができる。慢性腎不全の段階でカリウムを節約する利尿薬（スピロノラクトン、トリアムテレン）は、高カリウム血症を発症する危険性があるため使用されていません。チアジド利尿薬は、腎不全においても禁忌である。腎不全は、腎臓の濾過機能の低下に寄与するからである。ネフローゼ症候群を伴う尿中のタンパク質の大量損失にもかかわらず、動物起源のタンパク質含量が体重1kg当たり0.8gを超えないような低タンパク質食の原則を継続する必要がある。ネフローゼ症候群は高コレステロール血症を特徴とするため、治療レジメンには必ず脂質低下薬（スタチン群の中で最も有効な薬物）が含まれています。慢性腎不全およびネフローゼ症候群の段階における糖尿病性腎症の糖尿病患者の予後は極めて好ましくない。そのような患者は、慢性腎不全を治療する体外方法のために遅滞なく調製する必要がある。

慢性腎不全の患者では、血清クレアチニンが300μmol/ Lを超える場合、動物性タンパク質を最大（体重1kgあたり0.6gまで）に制限する必要があります。慢性腎不全とネフローゼ症候群の組み合わせの場合にのみ、体重1kgあたり0.8gの量でタンパク質を消費することが可能である。

栄養失調の患者の低タンパク質食摂取に生涯にわたり遵守する必要がある場合、自らのタンパク質の異化作用に関連する問題があるかもしれません。この理由から、アミノ酸のケトン類似体（例えば、ケトステリル調製物）を使用することが推奨される。この薬を治療する際には、高カルシウム血症が頻繁に発現するため、血中のカルシウム濃度を監視する必要があります。

慢性腎不全の患者にしばしば起こる貧血は、通常、赤血球生成をもたらすホルモンである腎エリスロポエチンの合成の減少と関連している。補充療法の目的で、組換えヒトエリスロポエチン（エポエチンアルファ、エポエチンベータ）が使用される。治療の背景には、鉄欠乏症がしばしば増加するため、鉄分を含む薬剤でより効果的に治療するには、エリスロポエチンとの併用療法が推奨されます。エリスロポエチンによる治療の合併症の中には、重度の動脈性高血圧、高カリウム血症、および血栓症の高リスクの発生がある。患者が血液透析治療を受けている場合、これらの合併症はすべて制御が容易です。したがって、慢性腎不全の透析前段階では、患者の7~10％のみがエリスロポエチン療法を受け、透析を切り替えると約80％がこの治療を開始する。制御されていない動脈高血圧症および重篤な冠状動脈疾患では、エリスロポエチンによる治療は禁忌である。

慢性腎不全の発症は、カリウムの腎排泄の減少に起因する高カリウム血症（5.3mmol / l以上）を特徴とする。この理由から、カリウムが豊富な食品（バナナ、ドライアプリコット、柑橘類、レーズン、ジャガイモ）から患者を除外することが推奨されています。高カリウム血症が心停止（7.0mmol / L以上）を脅かす値に達した場合、10％グルコン酸カルシウム溶液である生理学的カリウム拮抗薬を静脈内投与する。カリウムを身体から除去するために、イオン交換樹脂も使用される。

慢性腎不全におけるリン - カルシウム代謝の障害は、高リン酸血症および低カルシウム血症の発生によって特徴付けられる。高リン血症の補正のために、リンが豊富な食品の消費の制限（魚、ハード及びプロセスチーズ、そばら）、および腸（炭酸カルシウムまたは酢酸カルシウム）でリンを結合する薬物の導入を適用します。低カルシウム血症を矯正するには、カルシウム製剤、コルカルシフェロールを処方する。必要ならば、過形成性副甲状腺の手術的除去を行う。

Enterosorbents - 腸内の有毒製品に結合し、体内からそれらを除去することができる物質。慢性腎不全における腸吸収剤の作用は、一方では、血液から腸への尿毒症毒素の逆吸収を引き起こすことを目的としている。他方では、腸から血流への腸毒素の流れを減少させる。腸吸収剤としては、活性炭、ポビドン（例えば、腸炎）、ミニソーブ、イオン交換樹脂を用いることができる。Enterosorbentsは、メインの薬を服用してから1.5-2時間後、食事の間隔で撮影する必要があります。吸収剤で治療する場合、必要に応じて、下剤を処方するか、または清潔な浣腸を行うことが腸内活動の規則性を監視することが重要です。

慢性腎不全の末期における糖尿病性腎症の治療

米国およびいくつかのヨーロッパ諸国（スウェーデン、フィンランド、ノルウェー）では、体外療法を必要とする腎臓疾患の全体的な構造において糖尿病が第1位になった。同時に、そのような患者の生存率もまた有意に増加した。糖尿病の慢性腎不全治療の体外治療法を実施するための一般的適応症は、他の腎疾患患者より早期に現れる。糖尿病患者における透析の適応症は、GFRが15ml /分に減少し、血清クレアチニンレベルが600μmol/ lを超える。

現在、慢性腎不全の末期の患者（血液透析、腹膜透析および腎臓移植）のための置換療法の3つの方法が使用されている。

永久透析の利点：

• 血液浄化の装置方法は、週に3回（毎日ではなく）行われる。
• 医療従事者による監督の規則性（週3回）。
• 視力を失った患者のための方法の利用可能性（独立メンテナンスは不可能）。

永久透析の欠点：

• 脈管アクセスを提供することの困難さ（損傷した血管の脆弱性に起因する）。
• 血行力学的障害の悪化;
• 全身動脈圧の管理が困難である。
• 心血管病変の急速な進行;
• 網膜症の進行;
• 血糖コントロールの困難;
• 病院への常設添付。

1年後の血液透析による糖尿病患者の生存率は82％、3年後〜48％、5年後〜28％である。

腹膜透析の利点：

• 入院治療（家庭の状況に合わせて）を必要としない。
• 全身および腎臓の血行動態のより安定した指標を提供する。
• 有毒な媒体分子の高いクリアランスを提供する。
• インスリンを腹腔内に注射することができます。
• 血管アクセスが不要;
• 血液透析より2〜3倍安い。

腹膜透析の短所：

• 毎日のルーチン（1日4-5回）;
• 視力喪失の場合の手技の自己実現の不可能性;
• 再発性腹膜炎のリスク;
• 網膜症の進行。

アメリカやヨーロッパによると、腹膜透析の糖尿病患者の生存率は、血液透析のそれに劣っていないと、糖尿病患者に血液透析よりもさらに高いです。最初の年に永続的な歩行腹膜透析（CAPD）で糖尿病患者の生存率は92％、2年〜76％、5年〜44％である。

腎臓移植の利点：

• グラフト機能の期間の腎不全の完全治癒;
• 安定化網膜症;
• 多発性神経障害の逆進;
• 良いリハビリ。
• 満足のいく生存。

腎臓移植の短所：

• 迅速な介入の必要性。
• 移植片拒絶のリスク;
• ステロイド薬を摂取する際の代謝管理の困難さ;
• 細胞傷害性薬物の服用による感染合併症のリスクが高い。
• 移植された腎臓における糖尿病性糸球体硬化症の再発達。

腎移植患者の1年間の生存率は、94％、5年〜79％、10年〜50％である。

腎臓移植と膵臓移植の併用

このような複合手術の考え方は、臓器移植が腎不全および腎臓病変を引き起こした糖尿病自体の徴候の排除を伴うため、患者の完全な臨床的リハビリテーションの可能性によって正当化される。同時に、このような手術後の糖尿病および移植片の患者の生存率は、単離された腎臓移植の場合よりも低い。これは、操作を実行する際に大きな技術的困難があるためです。それにもかかわらず、2000年末までに、米国で1,000以上の腎臓移植と膵臓移植が行われました。患者の3年生存率は97％であった。患者の生活の質の著しい改善、糖尿病における標的臓器損傷の進行の停止、インスリン依存症が患者の60〜92％において検出された。医学における新しい技術の発展に伴い、この種の置換療法がリードする可能性があります。

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糖尿病性腎症の治療における新しい

現在、糖尿病性腎症を予防し、治療する新しい方法の探索が行われている。これらの中で最も有望なのは、腎臓の糸球体の基底膜の生化学的および構造的変化に影響を与える薬物の使用である。

糸球体基底膜の選択性の回復

糖尿病性腎症の進展に重要な役割、障害合成はグリコサミノグリカン、ヘパラン硫酸、zaryadoselektivnostフィルタを提供する糸球体腎の基底膜の構成要素を果たしていることが知られています。血管膜におけるこの化合物のストックの補充は、膜の妨害された透過性を回復させ、尿中のタンパク質の損失を減少させることができた。糖尿病性腎症の治療のためにグリコサミノグリカンを使用する最初の試みは、G. Gambaro et al。（1992）、ストレプトゾトシン糖尿病のラットのモデルに関する。糖尿病発症時の早期任命は、腎臓組織の形態変化やアルブミン尿症の出現を防ぐことが確認されています。糖尿病性腎症の予防および治療のためのグリコサミノグリカンを含有する製剤の臨床試験に成功することができた。最近では、グリコサミノグリカンAlfa Wassermann社（イタリア）がロシアの医薬品市場に登場しました。Vesel Duet F（INN - sulodexide）。この薬剤には、2種類のグリコサミノグリカン - 低分子量ヘパリン（80％）とデルマタン（20％）が含まれています。

科学者らは、糖尿病性腎症の様々な段階の1型糖尿病患者におけるこの薬物の腎保護作用を調べた。微小アルブミン尿症の患者では、尿中のアルブミンの排泄は、治療開始後わずか1週間後に有意に減少し、薬物が中止されてから3〜9ヶ月以内に達成レベルで維持された。蛋白尿の患者では、尿中の蛋白質の排泄は、治療開始後3〜4週間後に有意に減少した。達成された効果は、薬剤が中止された後も保存された。治療の合併症はなかった。

従って、グリコサミノグリカンの基（特に、スロデキシド）から薬物は、効果的なヘパリンの副作用を欠いているとみなすことができ、使いやすいは、糖尿病性腎症の発症の治療を意味します。

非酵素グリコシル化タンパク質への影響

高血糖状態でのグリア基底膜の非酵素グリコシル化構造タンパク質は、その構成の破壊およびタンパク質に対する正常な選択的透過性の喪失をもたらす。真性糖尿病の血管合併症の治療における有望な方向は、非酵素的グリコシル化の反応を妨げる薬物の探索である。興味深い実験的発見は、グリコシル化タンパク質を減少させるアセチルサリチル酸の検出能力であった。しかしながら、グリコシル化阻害剤としてのその目的は、その薬剤が効果を有する用量が、副作用の発生を伴って非常に大きくなるべきであるので、広範な臨床的広がりを見出さなかった。

20世紀の後半80-IESは、プロセスを停止し、不可逆的可逆的グリコシル化製品のカルボキシル基と反応する薬剤アミノグアニジンを、正常に使用しているので、実験的研究では非酵素的グリコシル化反応を中断します。より最近、グリコシル化の最終生成物であるピリドキサミンのより特異的なインヒビターが合成された。

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ポリオールグルコース交換経路への影響

酵素アルドース還元酵素の影響下ポリオールパスの増加グルコース代謝は、糖尿病の後期合併症の発展に寄与し、インスリン非依存組織におけるソルビトールの蓄積（浸透活性物質）、につながります。このプロセスを中断するために、診療所はアルドースレダクターゼ阻害薬群（トレステスト、スタチン）の薬物を使用します。アルドースレダクターゼ阻害剤を投与された1型糖尿病患者のアルブミン尿の減少が、多くの研究によって証明されている。しかしながら、これらの薬物の臨床効果は、糖尿病性神経障害または網膜症の治療においてより顕著であり、糖尿病性腎症の治療においてはより顕著ではない。おそらく、これは、グルコース代謝のポリオール経路が糖尿病性腎障害の病因において他の非インスリン依存性組織の血管よりも小さい役割を果たすという事実に起因する。

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内皮細胞の活性への影響

実験および臨床研究では、糖尿病性腎症の進行のメディエーターとしてのエンドセリン-1の役割が明らかに確立されています。従って、多くの製薬会社の注目は、この因子の産生増加を阻止することができる薬物の合成に向けられている。現在、エンドセリン-1の受容体を遮断する薬物は、実験的に試験されている。最初の結果は、ACE阻害剤と比較して、これらの薬物の有効性が低いことを示しています。

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治療効果の評価

糖尿病性腎症の予防および治療のための基準は、糖尿病の有効な治療及び糖尿病性腎症および腎濾過機能及び慢性腎不全の進行の減少のより遅い速度の症候性段階の予防のための一般的な基準を含みます。

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治療の合併症および副作用

糖尿病性腎症の治療のほとんどの合併症および副作用は、腎機能に応じて禁忌および用量調整を考慮せずに投薬を処方するという事実の結果として生じる。

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エラーと不当な予定

糖尿病性腎症の治療において最も一般的なエラーが後で手段atigipertenzivnyh予定よりも、正常血圧を有する患者において、最適なレベルにないACE阻害剤療法の失敗を、血圧を低下させる、カリウム保持性利尿薬および割り当ていわゆるangioprotectorsの使用（Trental、komplamin） 。

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予測

2型糖尿病の尿毒症による死亡率は約5-10％である。炭水化物代謝の補償を達成するために、強化インスリン療法は60％で糖尿病性腎症の発症リスクを減少させ、そしてprogradiently減速のための予防または少なくとも著しく腎不全の発症を遅らせる可能性があります。ACE阻害剤による治療の早期開始は、進行速度ならびに総および心血管死亡率を有意に低下させる。

過去10年間に、糖尿病性腎症患者の生活の質が改善されました。GFRの低下率の低下は、透析前の期間を延長することを可能にした。5年間の血液透析における糖尿病の重要性は60％を超え、10年間の腎臓移植後の生存率は50％を超える。末期腎不全と糖尿病患者のための体外治療を提供する問題は、糖尿病性腎症と適切な病原治療をタイムリーに任命の早期診断に努力を集中することが可能になりますよう、深刻です。

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