小児の糖尿病治療

主な課題は、病気の安定した補償を達成し維持することであり、これは一連の対策を講じることでのみ可能です。

• ダイエット;
• インスリン療法;
• 患者教育と自己監視
• 測定された身体活動。
• 晩期合併症の予防と治療。

小児糖尿病の食事療法

正常な成長と発育を促すため、食事は生理学的で、タンパク質、脂肪、炭水化物がバランスよく含まれている必要があります。食事の特徴：消化しやすい炭水化物（砂糖、蜂蜜、小麦粉、白い穀物）は除外します。必要な条件：

• 食物繊維は腸内でのブドウ糖や総リポタンパク質、低密度リポタンパク質の吸収を減らすのに役立つため、十分な量の食物繊維（ライ麦粉、キビ、オートミール、そば、野菜、果物）を含む製品を摂取する。
• 受け取ったインスリンに応じて、一日を通して時間と量の点で炭水化物を固定的に配分する。
• 個人の必要性に応じて、製品を炭水化物に置き換えること（パン1単位は製品に含まれる炭水化物10gに相当）。
• 植物由来の多価不飽和脂肪の割合を増やすことで動物性脂肪の割合を減らします。

1日の食事における最適な栄養素含有量は、炭水化物55%、脂質30%、タンパク質15%です。1日のカロリー配分は、主食3食と追加食3食（いわゆる「間食」）で構成されます。正常な血糖値を維持するための基本原則は、炭水化物含有食品（パン単位）の摂取量と摂取時間を、投与する速効型インスリンの投与量と一致させることです。1日のパン単位の必要量は、性別、年齢、身体活動レベル、家族の食習慣によって決まり、3歳未満の子供では9～10パン単位、18歳の男子では19～21パン単位となります。1パン単位あたりのインスリン量は、個人のインスリン感受性と様々な食品成分の消化率の違いに基づいて決定されます。この必要量を決定する唯一の方法は、摂取した炭水化物の量に応じて、毎日の食後血糖値を研究することです。

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小児におけるインスリン療法

1型糖尿病患者にはインスリン療法以外の選択肢はありません。現在最も広く使用されているインスリンはヒト遺伝子組換えインスリンです。インスリンアナログは小児医療において広く使用されています。

小児期には、自己免疫過程の重症度、成長の活発さ、そして思春期における抗インスリンホルモンの高レベル化により、成人よりもインスリンの必要量が多くなることがよくあります。インスリンの投与量は、年齢と罹病期間によって異なります。症例の30～50%では、最初の数ヶ月で部分的な寛解が認められます。しかし、発症後1年間（いわゆる糖尿病の「ハネムーン期」）は、炭水化物代謝の十分な代償が得られても、残存インスリン分泌を長期間維持するために、少量のインスリンを処方することが推奨されます。寛解は3ヶ月から1～2年続くことがあります。

インスリンの種類と作用持続時間

インスリン薬

行動の開始

ピークアクション、h

作用持続時間、時間

短時間作用型

アクトラピッドNM	0.5～1時間	1-3	6-8
ヒューマリンR	0.5～1時間	1-3	6-8
インスマン・ラピッド	0.5	1-4	7-9

中程度の作用持続時間

プロタファン国立公園	1～2時間	4-12	18～24歳
ヒューマリンNPH	1～2時間	4-12	17-22
インスマン・バサル	1時間	3-4	11-20

速効型インスリンアナログ

インスリンリスプロ（ヒューマログ）	0～15分	1	3.5～4
インスリンアスパルト（ノボラピッド）	0～15分	1-3	3-5

長時間作用型インスリンアナログ

インスリングラルギン（ランタス）	1時間	いいえ	24～29
インスリンデテミル（レベミル）	1時間	いいえ	最大24

糖尿病発症から5年を過ぎると、ほとんどの患者においてβ細胞の機能が完全に停止します。インスリン療法では、日中に持続性インスリン（基礎インスリン）と速効性インスリン（消化管からの分泌を模倣するインスリン）を併用します。持続性インスリンと速効性インスリンの比率は、日中の血漿中血糖値に応じて個別に決定されます。

インスリン療法の主なモード

• 1日2回のインスリン注射：1日量の2/3を朝食前、2/3を夕食前に注射します。速効型インスリンと中等度作用型インスリンを併用します。さらに、1回の注射につき1/3を速効型インスリン、2/3を中等度作用型インスリンとします。
• 日中に 3 回のインスリン注射 - 朝食前に短時間作用型インスリンと中間作用型インスリンの組み合わせ (1 日の投与量の 40 ～ 50%)、夕食前に短時間作用型インスリンを注射 (1 日の投与量の 10 ～ 15%)、就寝前に中間作用型インスリンを注射 (1 日の投与量の 40%)。
• 基礎ボーラスインスリン療法 - 血糖値と計画された食事に従って、朝食前と就寝前に中等度作用型インスリンまたは長時間作用型インスリンアナログを 1 ～ 2 回注射し (1 日の投与量の 30 ～ 40%)、主食の前に短時間作用型インスリンを注射します。
• 持続皮下投与システム（「インスリンポンプ」）を用いたインスリン投与。この「ポンプ」は超速効型インスリンアナログを使用します。基礎インスリンは、所定のプログラムに従い、皮下に接続されたカテーテルを通して一定の速度で投与されます。「食事」インスリンは、食事の直前に投与速度を変化させながら投与します。投与量は患者ごとに選択されます。カテーテルは平均3日に1回交換されます。

インスリン療法の合併症 - 低血糖 - 血糖値が3mmol / l未満に低下する状態。インスリンの過剰投与、体内へのブドウ糖摂取量の減少、および身体活動中のブドウ糖消費量の増加によって発症します。低血糖は突然または数分以内に発生します。低血糖の最初の症状は、血糖値の低下に対する交感神経副腎系の活性化によるもので、手足の震え、頻脈、冷や汗、脱力感、空腹感、腹痛などが見られます。その後、脳脊髄液中のブドウ糖含有量の減少により、理由のない泣き声、攻撃性、眠気の代わりになる興奮、失語症、局所的または全身的な強直間代発作、意識喪失が現れます。

小児に意識がある場合は、甘いお茶や炭水化物を含む食品を与える必要があります。意識消失を伴う重度の低血糖の場合は、グルカゴン（グルカゲンハイポキット、1mg）の筋肉内注射が適応となります。患者の体重が25kg未満の場合は、グルカゴンの投与量は0.5mgです。患者の体重が25kgを超える場合は、グルカゴンの投与量は1mgです。低血糖が持続する場合は、ブドウ糖液を静脈内投与します。

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自制心

自己モニタリングとは、個人用の血糖測定器を用いて血糖値を測定するだけでなく、血糖値、栄養状態の変化、身体活動に応じてインスリン投与量を調整することを意味します。糖尿病学校では、特別に開発されたトレーニングプログラムを用いて、患者とその保護者に自己モニタリングの原則が指導されます。

疾患代償の制御は、グリコヘモグロビン（ヘモグロビンの一部で、過去6週間の血液中の総グルコース含有量を反映する）を測定することによって行われます。1型糖尿病の良好な代償の基準は、グリコヘモグロビン値が7～8%です。小児および青年期の目標値は7.6%です。

尿中のケトン体の測定は非常に重要であり、併発疾患がある場合や持続的な高血糖がある場合には必須です。

糖尿病性ケトアシドーシスの治療

• 糖尿病性ケトアシドーシスのステージ I および II の患者には、点滴療法の前に（および症状が改善した後のステージ III にも）洗浄浣腸が行われます。
• 糖尿病性ケトアシドーシスの段階に関係なく、水分補給療法は 0.9% 塩化ナトリウムの静脈内投与から始まります。血糖値が 14 mmol/l 未満の場合は、インスリンを含む 5% ブドウ糖溶液が投与されます (乾燥ブドウ糖 5 g に対してインスリン 1 単位)。
• インスリン投与開始から2時間後から、血中カリウム濃度の調整が必要です。7.5% KCLの初期投与量は0.3 ml/kg/hです。その後は、血中カリウム濃度を4～5 mmol/lに維持する必要があります。血清中のカリウム濃度が6 mmol/lを超えた時点で、カリウム製剤の投与を中止します。
• 輸液の量は、生理的必要量、脱水の重症度、病理学的損失を考慮して算出されます。体液量過多と脳浮腫の発生リスクがあるため、輸液は慎重に投与する必要があります。最初の1時間は20 ml/kg、2時間目は10 ml/kg、3時間目以降は5 ml/kgです。最初の24時間における輸液の最大投与量は、体表面積1m²あたり4 lを超えてはなりませ^ん。
• 短時間作用型インスリンを少量、持続注入として静脈内に投与します。インスリンは投与液と混合せず、0.1単位/(kg/h)の速度で別々に投与します。目標は、血糖値を1時間あたり4～5mmol/l以下に下げることです。それ以上急激に下げると脳浮腫が生じる可能性があります。
• 血液 pH が 7.1 未満に留まる場合、4% 重炭酸ナトリウム溶液による代謝性アシドーシスの修正は、治療開始から 4 時間以上経過してから実施します。
• 対症療法の必要性は個別に判断されます。