真菌性眼病変：原因、症状、診断、治療

視覚器官の真菌感染症は100年以上前から知られています。長い間、この病理は非常にまれであると考えられており、眼にとって危険な真菌の種類は少数とされ、それらによって引き起こされる疾患に関する出版物は主に因果関係に基づくものでした。しかし、1950年代以降、このような疾患の報告は頻繁に行われるようになりました。多くの場合、多くの観察結果が示され、これまで眼科医にとって知られていなかった真菌性眼病変や、それらを引き起こす真菌叢の新たな代表例が記述され、臨床像、診断、予防法が明確に示され、より効果的な眼真菌症の治療法が提案されています。

現在、視覚器官に病原性を持つ真菌は最大50種類と考えられています。その中で最も重要なのは、酵母様真菌、カビ、皮膚糸状菌などです。

眼真菌症の患者の多くは、真菌が環境から眼組織に侵入するか、体の他の部位の皮膚や粘膜上の真菌巣から持ち込まれます。稀に、血行性経路によって、こうした感染源やより深部から持ち込まれることもあります。外因性真菌感染は通常、眼球付属器や前眼部に真菌症を引き起こします。内因性感染は、しばしば重篤な眼内病変を引き起こします。

真菌感染がまぶた、結膜、眼球の組織に伝播する上で特に重要なのは、眼球の損傷、特に小さな擦過傷やびらん、結膜や角膜の表層異物、特に植物由来の異物です。例えば、FM Polackら（1971年）が観察した角膜真菌症の患者33人のうち、眼損傷の既往歴がなかったのはわずか4人でした。真菌は穿孔創を通して眼に侵入します。眼真菌症は、農村住民、エレベーターの作業員、穀物貯蔵施設、工場、綿繰り機、織物工場、飼料工場、畜産業者などに最も多く発症します。

真菌性疾患は、特に幼少期に全身感染症、栄養障害、代謝障害などにより体が弱っているときに発症し、悪化しやすい傾向があります。このような患者の場合、最も無害な真菌（ヒト腐生菌）でさえ病原性を示すことがあります。

細菌やウイルスが原因となる感染性眼疾患とは異なり、真菌性疾患では薬物療法は効果がありません。近年の真菌性眼疾患の増加の重要な原因の一つとして、抗生物質とコルチコステロイドが様々なヒト疾患の治療に広く、必ずしも合理的ではない形で局所的かつ一般的に使用されていることを、全ての著者が一致して認めています。

この見解の妥当性は、臨床観察と実験研究によって確認されています。例えば、HV Nema ら (1968) は、1 か月間の結膜治療後、ヒドロコルチゾンを投与された患者の 41.2% とテトラサイクリンを投与された患者の 28.7% の結膜嚢に、以前は存在しなかった真菌フローラを発見しました。L. Nollimson ら (1972) は、ベタメタゾンとネオマイシンに関して同様のデータを提供しています。II Merkulov によると、抗生物質は細菌と真菌の拮抗関係を破壊して真菌を優位にし、コルチコステロイドは組織の保護能力を低下させます。さらに、一部の真菌、特にカンジダ アルビカンスとアスペルギルス ニガーは、コルチコステロイドの存在下でよりよく成長し、病原性を高めます。真菌、特にカンジダ アルビカンスの増殖は、ビタミン B 群によっても促進されます。

真菌感染症の上述の特徴は、眼のプロセスにのみ見られる特徴ではなく、真菌症の他の多くの局在にも現れます。しかしながら、眼科医にとって、視覚器官がヒトの真菌性病変の一般的なパターンから例外とならないことが重要です。眼科を受診する患者が、体の他の部位の真菌症を背景に炎症性眼疾患を発症し、その疾患に先立って軽微な外傷があった場合、生活環境や労働環境が原因で真菌感染症に感染した可能性があり、抗生物質、スルホンアミド、コルチコステロイドによる治療が成功しなかった場合、眼真菌症を疑う十分な理由があります。眼疾患の臨床像に真菌感染症の特徴的な兆候が見られる場合、上記の要因は追加データとなります。しかし、眼真菌症の正確な診断を確立するには、真菌培養物を分離し、その種類を特定し、この病原体がこの患者の眼疾患を引き起こしたことを確認し、分離培養物の抗真菌剤に対する感受性を明らかにする必要があります。これらの質問に対する迅速かつ明確な回答が必ずしも得られるとは限りません。一般的な診療では、眼疾患の病因は、既往歴、眼プロセスの臨床像、眼球外真菌症病巣の検出、抗真菌剤による試験的治療のみに基づいて真菌性であると評価されることがよくあります。当然のことながら、このアプローチでは、特にウイルス性および細菌性眼疾患と重複した場合、一部の眼真菌症が認識されないままになります。眼真菌症が疑われる場合は、できるだけ頻繁に臨床検査による真菌学的検査を受けることをお勧めします。

真菌性眼病変の病原体と症状は多様ですが、臨床症状には共通点がいくつかあります。そのため、真菌感染の発生から眼疾患の最初の兆候が現れるまでの潜伏期間は、10時間から3週間と様々です。症状は通常ゆっくりと進行し、自然軽快する傾向はなく、慢性的な経過をたどることが多いです。炎症の外部症状は、程度の差はあれ、必ず現れます。充血、膿性分泌物、組織浸潤および潰瘍、欠損部の修復遅延などです。多くの真菌性眼感染症は、まぶた、結膜、眼窩、血管の皮膚における肉芽腫様結節の形成、瘻孔や皮膚橋の形成を伴うそれらの化膿、分泌物中の真菌菌糸体粒子の存在、涙管および結膜腺における結石の形成、浸潤物の崩壊性、黄色または灰黄色の色調などによって特徴付けられます。同時に、ほとんどの真菌性眼感染症は、真菌の種類、病変の局在および蔓延、真菌症に先行する組織の状態、全般的な健康状態、体の反応性、さらには真菌性疾患に対する遺伝的素因などに応じて個人差があることによって特徴付けられます。最初のグループの兆候は眼真菌症の一般的な診断を容易にし、2番目の兆候は特定の種類の真菌を疑うのに役立ちます。これは、治療方法と手段を選択する際に重要です。

組織学的には、真菌に侵された眼組織の標本および切片において、上皮の完全性と細胞の機能への損傷、白血球、リンパ球、組織球、類上皮細胞、その他の細胞による非特異的な肉芽腫、およびこれらの肉芽腫周囲の偽生物学的変化およびジストロフィー性変化が認められます。特殊染色（グリドル染色、ゴモリ染色など）を用いることで、これらの標本、ならびに結膜および角膜潰瘍の擦過検体において、病原体の菌糸および胞子がしばしば検出されます。カンジダ・アルビカンスなどの一部の真菌は、白血球および好酸球による膜への浸潤と眼球内膜の化膿のみを引き起こします。

眼およびその付属器官の真菌性病変は、病原体が組織に直接侵入することによって引き起こされるだけではありません。多くの場合、眼から離れた場所にある真菌性病巣から発生する真菌性アレルゲンに対するアレルギー反応として発症します。何年も治癒しない持続性の眼疾患では、このような病巣は口腔内の歯冠や歯梁の下、足の指間、膣などに見られます。アレルギーの原因が爪真菌症である場合もあります。白癬菌症に対する強い反応（皮膚テスト）と、眼外病巣の除去後の眼の急速な回復は、この病変がアレルギー性であることを強く示唆しています。

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視覚器官の真菌性疾患の治療

ヒトの真菌性疾患全般の治療は、現在、主に特殊な抗真菌剤によって行われており、その種類は豊富で、その効果は非常に高いです。臨床データと病原体の分離培養物の特性に基づいて選択された、適切なタイミングでの適切な治療開始と適切な治療が最も効果的です。一般的な真菌学における他の治療法よりも、抗真菌抗生物質が最も多く用いられます。ナイスタチンは酵母様真菌およびカビに有効であり、アムホテリシンBおよびアムホグルコカミンはコクシジオイデス症、クリプトコッカス症、ブラストミセス症、カビ、その他の真菌の原因物質に作用し、レボリンはカンジダ属真菌に作用し、グリセオフルビンは表皮真菌症、白癬菌症、微胞子虫症に有効です。真菌に作用するその他の殺菌剤には、カンジダ症に有効なデカミンとデカメトキシン、ニトロフリレン、ニトロフラン、エスラン、アミカゾール、軟膏「ツィンクンダン」、「ウンデシン」、その他多数の薬剤があり、主に皮膚科で使用されています。

抗真菌剤を用いた一般的な治療においては、上記のマニュアルを厳守する必要があります。これらの薬剤の多くは、特にアムホテリシンB、グリセオフルビンなどは毒性が強いためです。これらの薬剤の使用には多くの禁忌があり、使用にあたってはいくつかの条件を満たす必要があります。局所用抗真菌剤の眼用製剤としては、アムホテリシンB点眼液（0.25%、0.5%、1%）および眼軟膏（0.5%）、レボリン点眼液（1%および2.5%）および眼軟膏（2.5%）、ナイスタチン点眼液（1%）、結膜下注射液（1～2.5%）、および眼軟膏（5%）があります。 1967年に出版された眼科学ハンドブックには、アムホテリシンB（0.015gを0.2mlの水に溶解）の結膜下注射液、グリセミン（0.5%）点眼薬、デカミン（0.1%）点眼薬の処方が記載されています。これらのハンドブックに記載されている処方を用いることで、眼科医は、眼真菌症の一般的な治療に加えて、最も効果的な抗真菌剤を局所投与し、場合によっては局所治療のみに限定したり、結膜腔内の真菌叢を消毒するためにこれらの薬剤を使用したりすることができます。抗真菌剤の電気泳動は、眼科学において試験され、成功を収めています。

視覚器官の特定の種類の真菌感染症の治療において、ヨウ素製剤、アニリン染料、消毒剤は長年使用されてきましたが、その重要性は今もなお失われていません。病巣の単純な掻爬や膿瘍の切開から、角膜移植や硝子体切除術に至るまで、外科的介入はしばしば良好な結果をもたらします。