遺伝性QT延長症候群：症状、診断、治療

遺伝性QT延長症候群は遺伝的に異質な病理であり、突然の心臓死のリスクが高い。

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疫学

この症候群は5000人に1人の割合で発症します。小児における有病率は比較的低いものの、適切な治療法がない場合、臨床症状の発症から1年で70%に達する高い死亡率を伴います。この症候群の特徴的な徴候は、心電図におけるQT間隔の延長（補正QT間隔（Q-Tc）が440ms以上）、心室再分極の形態異常（T波の交互変化）、失神、そして生命を脅かす心室性不整脈に起因する病理および突然心臓死の家族内集中です。

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遺伝性QT延長症候群の原因

QT延長症候群の常染色体劣性型であるジャーベル・ランゲ・ニールセン症候群は1957年に発見された稀な疾患です。この症候群では、QT間隔の延長と、生命を脅かす不整脈の発症による突然心臓死のリスクが、先天性難聴と関連しています。常染色体優性型のロマーノ・ワード症候群はより一般的で、孤立性の「心臓」表現型を示します。現在、この症候群には10の分子遺伝学的変異（LQ-T 1-10）が同定されています。これらの変異は、心電図におけるQT間隔の有意な延長、生命を脅かす不整脈を背景とした意識消失発作、家族内での突然死といった共通の特徴に加え、心臓イオンチャネルの機能活性を調節する遺伝子の変異によって引き起こされる電解質異常の特異性により、臨床的および心電図学的特徴を有します。 LQ-T1が最も一般的で、CYHQ-T症例の最大70％を占めます。次にLQ-T2とLQ-T3が続きます。CYHQ-Tは、カリウムチャネルまたはナトリウムチャネル、および膜成分の機能を制御する遺伝子の変異によって引き起こされる可能性があります。変異は、再分極遅延を伴うカリウムチャネルの機能喪失と、再分極遅延電流に関与するナトリウムチャネルまたはカルシウムチャネルの機能増強の両方を引き起こします。この症候群の遺伝的異質性はまだ十分に研究されていません。CYHQ-T患者は、てんかんの診断で長期間神経科医に登録されている場合があります。これまでのところ、家族の一員が人生で初めて意識を失った際に突然死した後に初めてCYHQ-Tの家族性変異が検出されることは珍しくありません。

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遺伝性QT延長症候群の症状と診断

QT延長症候群の患者における意識消失発作は、悪性不整脈、すなわち「ピルエット」型頻脈または心室細動によって引き起こされます。感情的な興奮や激しい身体活動などのストレス要因は、この症候群の患者にとって不整脈誘発因子となります。生涯に少なくとも一度は失神を経験した患者はすべて、突然心臓死の高リスク群に分類されるべきです。生命を脅かす心室性不整脈の再発率は、年間3～5%です。思春期を生き延びた小児では、この病気はそれほど悪性度が高くなく、失神の頻度は年齢とともに減少します。若い患者における発作中の意識消失の持続時間は通常1～2分ですが、場合によっては20分に達することもあります。失神型の患者の50％では、発作に強直間代性けいれんが伴い、排尿はまれですが排便も伴います。意識不明の状態は、十分に長く深い脳虚血がある場合にのみ発作を伴うことが知られているため、発作の存在は失神の重症度の絶対的な基準と考えられています。失神の頻度と数は疾患の重症度の基準ですが、意識喪失の最初の発作中に死亡する可能性があることは注目に値します。このことから、この症候群の失神型と非失神型の両方の形態を持つ患者における突然死のリスクの程度を判断する必要があります。けいれん性要素の存在によるCYHQ-Tの失神状態は、てんかん発作と区別する必要があります。主な特徴は、発作終了後の意識の急速な回復と良好な見当識を考慮する必要があります。

遺伝性QT延長症候群の治療

失神型原発性CYHQ-T患者の治療は、各患者に特有の生命を脅かす不整脈の誘因となるものを最大限に排除すること、QT間隔を延長させる可能性のある薬剤を除外すること（退院時に患者にリストが提供される）、そして抗不整脈薬の長期（生涯）投与を義務付けることから構成される。第一選択薬はβ遮断薬（プロプラノロール、アテノロール、メトプロロール、またはナドロール）である。LQ-T3では、心拍数の著しい低下により再分極分散が増大し、この症候群の亜型においてピルエット型頻脈の発生を促進する可能性があるため、心拍数モニタリング下でβ遮断薬を慎重に使用する必要がある。カリウム保持性利尿薬と組み合わせてカリウム製剤（血漿中の電解質含有量を最大許容レベルに維持することが望ましい）を処方することにより、LQ-T2療法を強化することが提案されている。 LQ-T3には、ナトリウムチャネル遮断薬であるメキシレチン（IBクラスの抗不整脈薬）が適応となります。抗不整脈薬との併用療法において、小児において抗不整脈薬単独療法にもかかわらず失神が持続する場合は、抗てんかん薬であるカルバマゼピンが有効な場合があります。この薬剤は、ナトリウムチャネルの不活性化にも作用し、これが症候群の第3型の発生機序となります。不安が増大し、感情的興奮によって失神状態が誘発される場合、感情的背景を安定させるために、アミノフェニル酪酸（フェニブト）が追加されます。

CYHQ-T の予後に大きな影響を与える遺伝子型は、Q-Tc-2 の顕著な延長 (500 ms 以上)、繰り返す失神、臨床死亡の履歴とともに、突然の不整脈による死亡の独立した予測因子です。

突然の不整脈死（既往歴における臨床死、または抗不整脈治療中の反復性失神）のリスクが高い患者には、除細動器の植え込みが適応となります。原則として、最新の抗不整脈デバイスを植え込む際には、除細動器の機能に加えて、心臓電気刺激の機能も利用されます。