エルシニア肝炎

イエリシニア症は世界各国で広く認められている疾患です。例えばベラルーシでは、発生率は人口10万人あたり3.6人から4.2人の間で変動しています。

統計によると、ロシアではエルシニア症の罹患率は非常に安定しています。偽結核は、2006年には人口10万人あたり3.14人、2008年には人口10万人あたり2.63人という高い頻度で報告されています。一方、小児の罹患率は非常に高く、2006年にはロシアの小児人口10万人あたり11.49人、2008年には12.55人に達しています。

研究データによれば、20世紀末のロシアにおける腸管エルシニア症の発生率は偽結核よりもやや低く、腸管エルシニア症の頻度は国全体の地域によって大きく異なり、1.5%から15.5%であった。

エルシニア症の公式に登録された発症率が一貫して低いことは、この病気の実際の状態を反映していません。

エルシニア症は散発的に発生する場合と流行性疾患の発生の形で発生する場合があります。

世界中のすべての国において、偽結核は主に子供に影響を与え、腸管エルシニア症は子供と大人に影響を与えます。

エルシニア肝炎はどのように発症するのでしょうか?

肝障害は、エルシニアが肝実質に侵入することよりも、毒素がおむつ細胞に及ぼす影響によって発生する可能性が高い。毒素を含んだ肝細胞を排除しようとする免疫学的メカニズムの可能性も否定できない。現在、エルシニア感染におけるT細胞系とB細胞の免疫系への関与を示唆する多くの研究が実施されている。LI Vasyakina (2001) によると、エルシニア肝炎の急性期には、免疫応答の両経路が抑制され、Th1およびTh2免疫応答の変異体が弱く発現する。

形態学

両エルシニア症における肝臓の形態学的変化は類似している。肝梁の分離、多数の形質細胞を伴うリンパ球浸潤、好酸球の存在、肝細胞のジストロフィー性変化、中等度の顆粒球反応を背景とした肝細胞の局所的壊死、そして場合によっては小膿瘍が認められる。肉芽腫の外側には線維芽細胞が集積し、結合組織被膜が形成される。胆管の破壊と炎症性浸潤が観察される。

エルシニア肝炎の症状

エルシニア症による肝炎は、主に38～39℃までの体温上昇を伴う急性発症と、嗜眠、脱力、食欲不振、腹痛などの中毒症状を特徴とします。黄疸は発症4～6日目に認められますが、まれに発症2週目に持続性の発熱を背景に現れることもあります。腹部を触診すると、右季肋部と心窩部の痛みが認められます。我々の観察および他の著者の報告によると、すべての患者において肝臓は肥大し、肋骨下縁から1.5～4cm下で触知すると、硬く締まった状態となり、敏感で痛みを伴うこともあります。同時に脾臓の肥大が認められる症例は20～50％に認められます。

エルシニア症肝炎の患者の中には（研究データによれば15人中6人、DI Shakhgildyapら（1995）の観察によれば大多数）、皮膚に猩紅熱のような発疹とそれに続く皮膚剥離が同時に記録される人もいます。

ほぼすべての患者でリンパ節が触知され、主に前頸部、後頸部、顎下、腋窩、鼠径部に認められます。これらのリンパ節は直径5～10mmで、無痛性で可動性があります。口腔咽頭部の変化はわずかです。すべての患者で、扁桃腺および扁桃弓に軽度または中等度の充血が認められます。扁桃腺は中等度に肥大し、清潔です。舌は白っぽい舌苔で覆われ、乳頭舌はほとんど認められません。エルシニア症性肝炎における黄疸は軽度から中等度まで様々ですが、激しい場合もあります。

生化学血液検査の変化は典型的であり、色素抱合分画が優位な総ビリルビン値の上昇、アミノトランスフェラーゼ活性の増加、時には GTP および ALP 活性の増加として表れ、明らかな胆汁うっ滞の兆候がみられる症例でみられます。

研究データによれば、ビリルビン濃度は30～205μmol/lと非常に広範囲にわたり、抱合分画濃度は必然的に遊離ビリルビン濃度を上回ります。

高発酵血症では、ALT および AST が 3 ～ 10 倍増加する範囲で変動しますが、一部の患者ではトランスアミナーゼ活性の増加が基準値の 40 ～ 50 倍を超えます。

臨床血液検査では、個々の症例を除いて、顕著な変化は認められません。研究データによると、エルシニア肝炎に罹患した15名の小児患者のうち13名では、白血球数は正常で、好中球組成にも変化は見られませんでした。2名のみ、白血球数が10.0×10 ⁹まで上昇し、中等度の左方偏移が認められました。この患者では、赤沈値が20～24mm/hまで上昇していました。

フローオプション

エルシニア症による肝炎は良性の経過をたどります。慢性化は認められません。同時に、エルシニア症は増悪と再発を繰り返す経過をたどります。集団性エルシニア症では、波状かつ再発性の経過をたどる頻度が散発性エルシニア症よりも高いのに対し、散発性偽結核では19.3%、腸管性エルシニア症では16.4%であることが知られています。

エルシニア肝炎の診断

エルシニア症の診断は、成人、小児を問わず、特に入院前段階では常に困難です。NP Kuprinaら（2002）によると、発症時にエルシニア症と診断された小児患者は全体の3分の1に過ぎませんでした。成人患者の場合、入院前段階でのエルシニア症の診断と最終診断が一致するのはわずか26.4%です。

エルシニア症の診断は、病態の臨床的多様性のために困難を極めます。肝炎症候群が主症状となる症例では、エルシニア症と診断されることは極めて稀です。

細菌学的検査および血清学的検査といった臨床検査は、エルシニア症の診断において非常に重要です。糞便、尿、血液、その他の生物学的基質を用いた細菌学的検査は、現状では十分な情報を提供していません。

G.Ya. Tsensva ら (1997) によれば、細菌学的調査の有効性は、発症から 5 日目にアウトブレイク症例では 67% を超えず、10 日目には 36.7%、15 日目には 45%、散発性症例では 3% ～ 25% です。

血清学的方法は、血清中の病原体に対する抗体の決定に基づく方法と、さまざまな生物学的基質（血液、尿、糞便濾液、唾液）中の細菌抗原を直接検出する方法の 2 つのグループに分けられます。

エルシニアに対する抗体を判定するには、市販の赤血球診断装置を使用して凝集反応と RIGA を実施します。

偽結核では、特異的凝集素は発症後1週間目に出現しますが、回復期には増加します。例えば、発症後1週間目には、抗体価1:100の抗体は患者の30%にしか検出されませんが、2週目、3週目、4週目、5週目にはそれぞれ65.7%、65.9%、70%、69.8%の患者で検出され、初期の抗体価と比較して2倍以上に増加します。

NP Kuprinaら（2000）によると、エルシニア症における特異的抗体価は、発症後3～4週目に明らかな上昇が見られ、抗体価は1:800～1:1200に達する。しかし、患者の30%では、血清学的検査の結果が陰性であったため、臨床的および疫学的データのみに基づいてエルシニア症と診断された。

私たちが観察したエルシニア症肝炎の患者 5 人のうち 10 人に、通常、病気の 3 週目から 5 週目に、1:100 から 1:800 の力価で特異抗体が検出されました。

腸管エルシニア症の全身型に罹患した成人患者では、特異抗体が最大 1:6400 という高い力価で検出されます。

エルシニア抗原の検出は、発症後1週間の糞便濾液において最も効果的です。例えば、この期間の糞便濾液中のエルシニア抗原は症例の40～80%で検出され、腸管エルシニア症では病原体抗原の検出頻度は31～51.6%です。

エルシニア症は、臨床的に多型性を示すことから、多くの感染症との鑑別診断が不可欠です。例えば、急性呼吸器ウイルス感染症、急性腸管感染症、伝染性単核球症、猩紅熱、風疹、サイトメガロウイルス感染症、敗血症性感染症、チフス様感染症などとの鑑別診断が行われます。肝炎優位症候群が発現した場合は、ウイルス性肝炎を除外する必要があります。肝炎ウイルスマーカーの血清学的検査が陰性であることは、決定的な重要性を持ちます。

同時に、エルシニア症は、慢性ウイルス性肝炎を含むA型、B型、C型ウイルス性肝炎との混合感染として併発する可能性があることが知られています。臨床的にエルシニア症性肝炎とウイルス性肝炎を鑑別する際には、以下の点が重要です。エルシニア症における亜熱性および高熱性の期間が長いこと、口腔咽頭におけるカタル現象の存在、複数のリンパ節群の腫脹、一部の患者における皮膚の小点状または斑状丘疹状の発疹とその後の剥離は、ウイルス性肝炎では観察されません。特に集団感染の場合、生野菜、牛乳、その他の乳製品の摂取に関する疫学的既往歴は非常に重要です。

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エルシニア肝炎の治療

エルシニア症の病因療法では、メトロニダゾール（トリコポラム）、リファンピシン、クロラムフェニコール（レボマイセチン）が用いられますが、幼児には制限があります。成人では、テトラサイクリン系薬剤、特にドキシサイクリンが広く使用されています。成人のエルシニア症患者には、第三世代フルオロキノロン系薬剤（シプロフロキサシン）が処方されます。非経口投与が必要な場合は、第三世代セファロスポリン系薬剤に加え、アミノグリコシド系薬剤（アミカシン、シソマイシン）、クロラムフェニコール（レボマイセチンコハク酸塩）が処方されます。

抗生物質は10日間投与されますが、病気が重篤な場合は2～3週間投与されます。

抗菌療法を中止するための重要な基準の 1 つは体温の正常化であり、病理学的臨床症状の退縮も考慮されます。

エルシニア肝炎の予防

エルシニアによる感染を防ぐには、食品、特に野菜の保管、加工、販売において衛生基準を遵守する必要があります。しかし、具体的な予防法は開発されていません。