眼球の外傷

閉眼外傷は、鈍的外傷と定義されることが多い。眼球の角強膜は損傷を受けないが、眼内損傷が生じる可能性がある。

眼球の開放性損傷は、角膜または強膜への貫通創傷の存在を意味します。

眼球挫傷は、鈍的外傷によって生じる閉鎖性外傷です。外傷は、外傷物質が接触した部位に限局する場合もあれば、離れた部位に限局する場合もあります。

眼球破裂は、鈍的外傷によって引き起こされる穿通創です。眼球は最も弱い部分で破裂しますが、必ずしも衝撃を受けた部位とは限りません。

眼球損傷 - 鋭利な物体が衝撃を受けた箇所に生じた傷。

眼球の表面の傷は、鋭利な物体によって引き起こされる非貫通性の傷です。

眼球の穿通傷は、通常は鋭利な物体によって生じた単一の創傷であり、出口となる創傷はありません。このような創傷には異物が含まれる場合があります。

穿孔（貫通創）は、2つの全層創傷から成り、1つは入口、もう1つは出口です。通常、高衝撃速度の物体による創傷によって引き起こされます。

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眼球への鈍的外傷

鈍的外傷の最も一般的な原因は、テニスボール、荷物カートの輪ゴム、シャンパンのコルクなどです。最も重篤な鈍的外傷は、眼圧の短期的ではあるが著しい上昇によって引き起こされる、前後方向の圧迫と赤道方向への同時拡張と考えられています。このような衝撃は主に虹彩水晶体隔膜と硝子体によって緩和されますが、後極などの遠隔部位に損傷が生じる可能性があります。眼内損傷の程度は損傷の重症度に依存し、理由は不明ですが、前部と後部の両方に大きく集中しています。鈍的外傷は、既存の眼内損傷に加えて、遠隔合併症のリスクが高いため、動的観察が不可欠です。

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前眼部の眼球損傷

1. 角膜びらんは、フルオレセイン染色で角膜上皮層が破壊された状態です。瞳孔の投影部分に位置する場合、視力が著しく低下する可能性があります。このやや痛みを伴う症状は、通常、緩和のための毛様体麻痺と抗菌軟膏の投与で治療されます。かつてはパッチ療法が標準的な治療でしたが、現在ではパッチ療法を行わない方が角膜はより早く、痛みもなく治癒することが明らかになっています。
2. 角膜浮腫は、角膜内皮細胞の局所的またはびまん的な機能不全に続発して発生することがあります。通常はデスメ膜のひだや実質の肥厚を伴いますが、これらは自然に消失します。
3. 前房出血（眼球前房への出血）はよくみられる合併症です。出血源は虹彩または毛様体の血管です。赤血球が下方に沈着して眼球前房内に液体が溜まります。この液体の量を測定し記録する必要があります。通常、外傷性前房出血は無害で短期間で治まりますが、自然に治まるまで毎日観察する必要があります。直ちに起こりうるリスクは二次出血で、通常は一次性前房出血よりも重症で、最初の外傷後1週間以内（通常は24時間以内）のいつでも起こる可能性があります。治療の主な目標は、二次出血を予防し、眼圧の上昇を抑え、合併症を回避することです。トラネキサン酸25mg/kgを1日3回経口投与し、抗生物質を投与します。様々な意見がありますが、アトロピンによる散瞳はさらなる出血を予防するために不可欠です。眼圧をコントロールするために数日間の入院が望ましく、入院期間が長くなると、二次的な角膜内出血を防ぐための治療が処方されます。外傷性ぶどう膜炎の場合は、ステロイド薬と散瞳薬が処方されます。
4. 虹彩に構造的および/または機能的異常がある可能性があります。
   • 瞳孔。重度の挫傷は、水晶体前嚢（フォシウス環）への色素沈着によって引き起こされる一時的な瞳孔収縮を伴うことが多く、これは狭い瞳孔の大きさに相当します。虹彩括約筋の損傷は外傷性散瞳を引き起こし、これは永続的なものとなります。瞳孔の反応が鈍くなるか全く反応しなくなり、調節力が低下するか消失します。
   • 虹彩透析 - 虹彩が毛様体から根元で分離する疾患。この場合、瞳孔は通常D字型になり、透析は角膜輪部付近の暗い両凸領域として現れます。虹彩透析は、欠損部が上眼瞼に覆われている場合は無症状の場合もありますが、眼窩内腔に位置し、片眼複視と眩しい光覚を伴う場合は、欠損部の外科的修復が必要となることがあります。外傷性無虹彩症（360度虹彩透析）は非常にまれです。
   • 毛様体は重度の鈍的外傷に反応し、房水分泌を一時的に停止させる（毛様体ショック）ことで低血圧を引き起こすことがあります。毛様体中央部まで裂傷が広がる（隅角退縮）と、続発性緑内障のリスクが高まります。
5. 水晶体
   • 白内障は鈍的外傷の一般的な結果です。そのメカニズムとしては、水晶体繊維自体の外傷性損傷と水晶体嚢の破裂（内部への液体の浸潤、水晶体繊維の水分増加、そして結果としての混濁）が挙げられます。前嚢下のリング状の混濁は、フォシウス環の投影部に認められることがあります。多くの場合、後嚢下の後縫合部に沿った皮質層に混濁が生じます（「脱出型」白内障）。この混濁はその後消失するか、安定するか、加齢とともに進行する可能性があります。重度の混濁には外科的治療が必要です。
   • 水晶体の亜脱臼は、水晶体を支持する靭帯装置の断裂により発生することがあります。亜脱臼した水晶体は通常、損傷を受けていないチン小帯の方向にずれています。水晶体が後方にずれると、チン小帯の断裂部で前房が深くなります。亜脱臼した水晶体の縁は散瞳時に視認できる場合があり、眼球運動に伴い虹彩が震えます（虹彩形成）。亜脱臼は、瞳孔の投影に部分的な無水晶体症を引き起こし、単眼複視につながる可能性があります。さらに、水晶体のずれにより、水晶体乱視が現れることもあります。
   • 毛様体下小帯の 360 度破裂を伴う脱臼はまれであり、水晶体が硝子体または前房内に移動する場合があります。
6. 眼球破裂は、重度の鈍的外傷によって起こります。破裂は通常、シュレム管の突出部である前眼部に限局し、水晶体、虹彩、毛様体、硝子体などの眼内構造の脱出を伴います。まれに、後眼部（潜在性）に破裂が生じ、前房に軽微な視認可能な損傷がみられる場合もあります。臨床的には、前房深度の非対称性と損傷眼の眼圧低下が認められる場合は、潜在性破裂を疑うべきです。強膜破裂の縫合の原則を以下に説明します。

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眼球後部の損傷

1. 後部硝子体剥離は硝子体出血を伴うことがあります。前部硝子体内に「タバコの粉塵」のような色素細胞が認められることがあります。
2. 網膜震盪は網膜の感覚部が震えることで、灰色の領域として雲のような腫れが生じます。震盪は通常、眼底の耳側象限に変化を引き起こし、時には黄斑にも変化が現れることがあります。この症状が現れると、「チェリーピット」と呼ばれる症状が現れます。軽症の場合、予後は良好で、6週間以内に合併症なく自然に治癒します。黄斑への重度の損傷は、網膜出血を伴うことがあります。外傷後遠隔期の変化としては、進行性色素変性症と黄斑円孔の形成が挙げられます。
3. 脈絡膜破裂は、脈絡膜自体、ブルッフ膜、および色素上皮を巻き込みます。破裂は直接的または間接的です。直接破裂は、患側の前部領域で鋸歯状線と平行に発生し、間接破裂は患部の反対側に発生します。新鮮な破裂は、網膜下出血によって部分的に隠される場合があり、出血は内膜を突き破り、続いて低倍数膜の下または硝子体内に出血することがあります。出血が治まってからしばらく経つと、露出した強膜の白い縦縞が三日月形に現れ、多くの場合、黄斑を巻き込んだり、視神経乳頭を露出させたりします。黄斑が損傷すると、視力の予後は不良です。まれな晩期合併症として脈絡膜の二次的血管新生があり、出血、瘢痕、視力低下につながることがあります。
4. 網膜剥離を引き起こす可能性のある網膜裂孔は、主に 3 つのタイプに分けられます。
   • 非弾性硝子体が基底部に沿って牽引されることによって引き起こされる網膜剥離。硝子体基底部の剥離は、「バスケットハンドル」サインを引き起こします。これは、毛様体上皮の一部、鋸歯状線、そして隣接する網膜を含み、隣接する硝子体がその下に楔入している状態です。外傷性破裂はどの領域でも発生する可能性がありますが、外傷因子の影響が最も下側耳側方向に生じるため、上鼻側でより多く発生します。破裂は外傷中に発生しますが、網膜剥離は通常数ヶ月後に発症します。硝子体が損傷を受けていない場合、このプロセスはゆっくりと進行します。
   • 赤道部破裂は比較的まれで、強膜損傷部位における網膜への直接的な外傷によって引き起こされます。このような破裂は、複数の部分にわたる場合もあります（巨大破裂）。
   • 黄斑円孔は、外傷時だけでなく、網膜震盪の結果として後期にも発生する可能性があります。
5. 視神経
   • 視神経症は、頭部、特に前額部の打撲傷によって引き起こされる、まれではあるものの深刻な合併症であり、重大な視力低下を引き起こします。このような衝撃が視神経管に衝撃波を伝達し、損傷を引き起こすと考えられています。通常、初期段階では視神経乳頭と眼底はほぼ無傷です。客観的な検査によってのみ、視神経乳頭の変化が明らかになります。ステロイド治療や視神経管の外科的減圧は、3～4週間以内の視神経萎縮の進行を防ぐことはできません。
   • 視神経剥離はまれな合併症で、通常は眼球と眼窩壁の間に異物が挟まり、眼球がずれることで発生します。原因は、眼球の突然の、かつ重大な回転または前方への変位です。破裂は単独で起こる場合もあれば、他の眼または眼窩の損傷を伴う場合もあります。眼底検査では、視神経乳頭が付着部から引き裂かれた部分に陥凹が認められます。治療の適応はありません。視力予後は、破裂が部分破裂か完全破裂かによって異なります。

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眼球への非偶発的な損傷

2歳未満の乳幼児における非偶発的な外傷は、児童虐待（揺りかご症候群）の可能性を考慮する必要があります。特徴的な眼症状があり、他に原因となるものがない場合、この症候群が疑われます。診断については小児科医に相談してください（小児専門病院には、児童虐待症例を研究するグループがあるはずです）。これらの外傷は重度の乗り物酔いによって引き起こされる場合もありますが、徹底的な検査により外傷性の兆候が明らかになる場合もあります。脳損傷は、圧迫や衝撃よりも、無呼吸による低酸素症や虚血が原因であると考えられています。

1. 多くの場合、易刺激性、眠気、嘔吐などの症状が現れますが、最初は胃腸炎や他の感染症と誤診されるため、損傷の存在が記録されません。
2. 全身性疾患：硬膜下血腫、頭蓋骨骨折から軟部組織挫傷に至るまでの頭部損傷。生存患者の多くは神経学的病理学的異常を呈している。
3. 眼疾患は数多くあり、多様です。

網膜出血（片側性または両側性）は最も一般的な徴候です。出血は通常、網膜の複数の層に及び、後極で最も顕著ですが、周辺部に広がることもよくあります。

• 眼周囲の斑状出血および結膜下出血。
• 視力機能の低下および求心性瞳孔障害。
• 視力喪失は被害者の約 20% に発生し、通常は脳損傷の結果として起こります。

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眼球の穿通外傷

穿通性損傷は、男性では女性より 3 倍多く、若年で発生します。最も一般的な原因は、暴行、家庭内事故、スポーツによる損傷です。損傷の重症度は、損傷を引き起こした物体の大きさ、衝撃時の速度、物体の材質によって決まります。ナイフなどの鋭利な物体は、眼球に適応しやすい傷を引き起こします。一方、異物による損傷の重症度は、その運動エネルギーによって決まります。たとえば、エアライフルの BB ガンの大きな弾丸は、比較的ゆっくりと移動しますが、運動エネルギーが高く、重大な眼内損傷を引き起こす可能性があります。対照的に、高速で移動する榴散弾の破片は質量が小さいため、エアピストルの弾丸よりも適応しやすい破裂を引き起こし、眼内損傷は少なくなります。

穿通創においては、感染の要因を考慮することが極めて重要です。眼内炎や全眼球炎は、最初の創傷よりも重篤化することが多く、眼球喪失につながることもあります。

牽引性網膜剥離

牽引性網膜剥離は、創傷部への硝子体の脱出や眼球出血によって二次的に発生する可能性があり、これにより閉塞した硝子体の方向への線維芽細胞の増殖が刺激されます。その後、網膜が収縮し、硝子体固定部周辺網膜に張力と捻転が生じ、最終的に牽引性網膜剥離を引き起こします。

戦術

初期評価は次の順序で実行する必要があります。

• 生命を脅かす問題の性質と程度を判断します。
• 傷害の履歴（状況、時期、傷害の対象を含む）。
• 両眼と眼窩の完全な検査。

特別研究

• 異物が疑われる場合は単純レントゲン撮影が適応となります。
• 眼内異物の診断と位置特定には、単純X線検査よりもCT検査が推奨されます。この検査は、頭蓋内、顔面、眼内の構造の健全性を判断する上でも有用です。
• 超音波は、眼内異物、眼球破裂、脈絡膜上出血の診断に役立ちます。

MRIは、眼内金属異物および網膜剥離がある場合には禁忌です。また、硝子体切除術における注入ポートの設置や絨毛膜上出血のドレナージの必要性など、外科的治療の計画にも役立ちます。

• 特に、損傷から時間が経過し、眼内異物の存在が疑われる場合は、網膜の完全性を評価するために電気生理学的検査が必要です。

一次処理の原則

一次治療の方法は、創傷の重症度と、虹彩の圧迫、前房の空洞化、眼内構造の損傷などの関連する合併症に応じて異なります。

1. 前房が温存された小さな角膜創傷は、自然に治癒するか、ソフトコンタクトレンズで覆うと治癒することが多いため、縫合の必要はありません。
2. 中程度の角膜創傷は通常、縫合が必要です。特に前房が浅い場合や中程度に深い場合は、縫合が必要になります。裂傷が角膜輪部まで及んでいる場合は、隣接する強膜を露出させ、強膜の閉鎖を続けることが重要です。浅い前房は、角膜を縫合することで自然に治癒することがあります。治癒しない場合は、平衡塩類溶液で前房を修復する必要があります。手術後、深い前房を維持するために、数日間はコンタクトレンズを包帯として使用する場合があります。
3. 虹彩脱出を伴う角膜創傷。治療法は、損傷の範囲と程度によって異なります。
   • 虹彩の一部を短時間つまんで元の位置に戻した後、瞳孔内にアセチルコリンを注入して瞳孔を収縮させます。
   • 脱出した虹彩部分の大きな嵌頓は切除すべきであり、特に嵌頓が数日間続く場合や虹彩が生存不可能な状態にある場合は、眼内炎を発症するリスクがあるため切除すべきである。
4. 水晶体損傷を伴う角膜創傷は、創傷を縫合し、超音波乳化吸引術または硝子体切開術を用いて水晶体を除去することで治療します。硝子体に損傷がある場合は、後者の方法が推奨されます。眼内レンズの初回移植は、機能的結果の改善とその後の合併症発生率の低減に寄与します。
5. 前強膜創傷が直筋付着部（すなわち、ティロー螺旋および鋸歯状線の前方）に限定されている場合、後強膜創傷よりも予後は良好です。前強膜創傷は、虹彩毛様体逸脱や硝子体閉塞といった重篤な合併症を伴うことがあります。適切に治療されない場合、閉塞は硝子体網膜牽引や網膜剥離につながる可能性があります。いずれの介入も、脱出した生存ブドウ膜組織の整復、脱出した硝子体の切除、そして創傷閉鎖を伴う必要があります。

硝子体牽引を引き起こすリスクがあるため、硝子体の除去にセルロース綿棒を使用しないでください。

6. 後部強膜創傷は、表層創傷を除き、網膜裂孔を併発することがよくあります。強膜創傷を特定し、前方から後方へと縫合します。予防目的で網膜裂孔への処置が必要となる場合もあります。

治療中は、眼球に過度の圧力をかけず、牽引をなくして眼球内容物の損失を防止または最小限に抑えることが非常に重要です。

二次加工の目的

後眼部外傷に対する二次デブリードマンは、必要に応じて、通常、一次デブリードマンの10～14日後に行われます。これにより、創傷治癒だけでなく、後部硝子体剥離が進行し、硝子体切除が容易になります。二次デブリードマンの主な目的は以下のとおりです。

• 白内障や眼内出血などの媒体の混濁を除去して視力を改善します。
• 網膜内の乱れた関係を安定させ、牽引性網膜剥離などの長期合併症を予防します。