癌患者における深部静脈血栓症および肺塞栓症

PE - 肺の血流の急激な減少をもたらす肺動脈塞栓（血栓）の主幹または枝の内腔の閉鎖。

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疫学

癌患者における術後血栓塞栓症は、一般的な外科的プロファイルを有する患者よりも5倍多く発症する。

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深部静脈血栓症の原因

癌患者の外科的介入は、腫瘍の位置および手術の量にかかわらず、血栓の発生を誘発する。現在、外科的処置を受けている患者の深部静脈血栓症を予防することが好都合であることが証明されている。

静脈血栓症の可能性は、腫瘍の病理学的形態に依存する。肺癌の患者では、血栓症が28％の症例で検出され、胃、結腸および膵臓の癌では、その頻度はそれぞれ17,16および18％である。前立腺がん、子宮がん、卵巣がんでは、7％の症例で静脈血栓が認められます。下肢および骨盤の深部静脈の術後血栓症は、手術を受けた患者の60〜70％において明らかであり、症例の70％では、無症候性に血栓が進行する。

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深部静脈血栓症およびPEの症状

手術後の深部静脈血栓症で上昇四肢の腫脹、しかし、可能性と無症候性の病気の静脈に沿って触診と優しさにふくらはぎの筋肉の密度を、検出されました。

臨床的にPEは、 PATEショックを（超音波徴候は右心室の収縮性を減少させる場合）、重度の低血圧の存在または中程度のショックとして特徴付けられていない重さまで呼吸困難、胸痛、低酸素血症、頻脈および血圧の低下の突然の出現に疑うべきです。

分類

深部静脈血栓症は、近位（膝窩窩上）と遠位（膝窩下）に分類される。

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診断

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研究室の研究

血液中のOダイマーのレベルの測定。実施された研究は、PEを有する患者において、D-ダイマーの含量が血栓合併症のない患者と比較して10〜15倍増加することを示した。多量の血栓塞栓症の患者では、D-ダイマー（12-15μg/ ml）の最高濃度が観察され、血栓症の患者では、D-ダイマーのレベルは3.8-6.5μg/ mlであった。

インストゥルメンタル研究

PEの胸部X線、ECG、EchoCGはほとんど情報がありません。

慢性静脈不全患者では、下肢の血管の超音波ドップラー法が手術後3〜4日に1回行われる。この方法は、特に遠位の深部静脈血栓症（30〜50％）における平均感度を有する。

換気 - 灌流肺シンチグラフィーは、PEを診断するための非侵襲的で有益な（90％）方法である。

下肢の静脈の超音波検査は、術前期間中に以下のように行う。

• 下肢の浮腫または下肢全体の浮腫、
• 歩行時の子牛筋肉の痛み、
• 静脈瘤の存在、
• 下肢の血管束の触診時の痛み、
• PEおよび深部静脈血栓症は、
• 肥満、
• 循環不全。

治療

非薬物治療

深部静脈血栓症が検出された場合、手術前の大静脈フィルターの導入が示される。

薬

薬物治療として、抗血栓および血栓溶解療法が示されている。

抗血栓療法は、深部静脈血栓症の病因論的薬物療法の基礎であり、その結果を減少させ、合併症のさらなる進行および発達を防止する。直接的および間接的な行動の抗凝固剤の予約が示されている。

直接抗凝固剤として、NFHまたはLMWHが処方される。

• UFHはIN / 5000 IUの初期用量で静脈血栓症の治療のために処方またはN / Aは、後続の投与は、薬剤の投与量は、主にAPTTの決意制御される一日あたり30 000台/ドリップで行われるKです。複雑な静脈血栓症では、UFH療法は5日間続く。DVTおよびPEを有する患者において10〜14日間薬物を使用することは、米国において臨床診療において一般的になっている。ヨーロッパ諸国では、ヘパリンナトリウムによる治療期間は短く、4-5日である。次いで3000-5000 IUのUFH / Vボーラス、N / 250 U / kgで、1日2回、唯一の5~7日：ロシアスキームに従って少なくとも7日間投与ヘパリンナトリウムをお勧めします。薬物の投与量は、UFH（ボーラスの単位は80単位/ kg、その後の注入は18単位/キロヘルツ）であるが、1時間当たり1250単位以上、5-7日である。APTTがこの医療機関の研究所の通常値の1.5〜2.5倍になるように、薬物の投与量が必要です。用量の選択の間、APTTは6時間毎に決定され、指示薬の安定した治療値 - 1日1回。ヘパリンの必要性は、血栓症発症後の最初の数日で高くなることに留意すべきである。
• LMWHの使用は実験室モニタリングを必要としないが、重度のPEの治療においては、LMWHの有効性が十分に研究されていないため、UFHを優先させるべきである。LMWダルテパリンナトリウム、supraparinカルシウム、エノキサパリンナトリウムの調製。出血リスクの増加と、200抗Xa IU / kgであり、一日あたり最大18,000抗Xa IU 1時間で腹部の皮膚下に注入ダルテパリン、100抗Xa IU / kgを1日2回、5~7日。腹部皮膚150抗Xa下86抗Xa IU / kgを1日2回または171抗Xa IU / kgで、最大17 100抗Xa ME回日、5~7日のエノキサパリンナトリウムの皮下ナドロパリンカルシウム腹部1日1回、1日1回、1日2回、1日2回、100-HAU / kg（1mg / kg）のIU / kg（1.5mg / kg、最大180mg）を投与する。
• 間接的作用の抗凝固剤は、深部静脈血栓症およびPEの治療に広く使用されている。一般的に、値を標的とする薬物最初または次の数日で同時にヘパリンおよびヘパリンを使用して安定化処理後に投与、用量レベルは、INRによって選択されるが、2.0〜3.0です。有利には起因し、より良い薬物動態特性、より予測可能な抗凝固作用に間接抗凝固クマリン（ワルファリン、アセノクマロール）に与えられます。アセコカマロールは、1日当たり2-4mg（初期用量）で内部投与され、維持用量はINRの制御下で個々に選択される。ワルファリンは2.5〜5.0mg /日（初期用量）で経口投与され、維持用量は同様に選択される。ヘパリンは、間接的作用の抗凝固剤を服用し始めてから4日以内に、そしてINRの治療値が2日間連続して損なわれない限り、キャンセルされる。3-6ヶ月以上の間接的作用の抗凝固剤の適用期間。

血栓溶解療法

現在、ヘパリンナトリウムを使用する前に、血栓溶解療法の利点の明確な証拠はない。深部静脈血栓症の血栓溶解療法は、手術直後に出血合併症のリスクが非常に高いためほとんど不可能である。このようなリスクは、大規模なPE患者の生活に脅威がある場合にのみ正当化されます。血栓溶解薬は、重度のPEおよび動脈低血圧、ショック、難治性低酸素血症、または右心室機能不全の患者に適応される。血栓溶解療法は、ヘパリンナトリウムの投与の効果と比較して、肺高血圧症および右心室後負荷の重症度を軽減する、閉塞肺動脈の開存性の回復を促進します。しかし、血行力学的パラメータの急速な改善が重度のPEにおける臨床転帰を改善するという説得的な証拠はない。出血性合併症を発症する高いリスクが正当化されるかどうかは不明である。血栓溶解療法の効果的な使用期間は、症状の発症後14秒です。単独療法としては、ストレプトキナーゼおよびウロキナーゼが用いられる。はじめにアルテプラーゼはヘパリンナトリウムと結合し、時間のAPTTプロトロンビン時に血栓溶解療法後（または再開投与）を割り当てることが可能であるか、通常の倍の値より小さくなります。次のいずれかを割り当てます。

• アルテプラーゼ静脈内注入100mgを2時間、
• ストレプトキナーゼIVを250,000単位で30分間、次いで100,000 U /時間で24時間注入し、
• 4400IU / kghhで10分間、次に4400IU / kghhの速度で）、12〜24時間インキュベートした。

外科的治療

特殊な血管手術ユニットでは、大腿、腸骨および下大静脈の部分的血栓症の場合に血栓摘出を行う。主静脈に対する介入の根本的な性質は、大量のPEのリスクを排除し、静脈血栓症の長期予後を改善する。

同時に、プライマリ外科的介入の性質および範囲および付随する疾患によって条件づけられる患者の状態の重篤度は、非常に限られた数の症例においてこの処置に頼ることを可能にする。したがって、大静脈、腸骨または下大静脈の血栓の発生は、抗凝固療法に加えて、下大静脈の部分閉塞に頼っている理由である。患者の術後偶発的に選択される方法は、カバフィルターの移植である。この介入が腹部手術を受けている患者では実施できない場合、機械的縫合による下大静脈の縫合を開始することができる。

予防

予防措置の使用の適応を決定するために、外科的患者をリスクグループに分ける。胸部外科医のアメリカの大学（2001）の抗血栓治療の第六コンセンサス会議の資料によると、がん患者は、血栓塞栓性合併症のリスクが最も高いを持っています。手術後の血栓症の予防の非存在下で10〜20％は、症例の0.2から5パーセントで致命的な症例の4〜10％で肺塞栓症を合併近位血栓症を、観察されたの、癌患者の40〜50％に発症します。血栓性合併症の予防は、外科的処置の全段階で必要である。

術後の深部静脈血栓症（DVT）を予防するために、様々な物理的（機械的）および薬理学的薬剤が使用される：

• 機械的手段は、下肢および血栓症の静脈の血液の停滞、これらには、「フットペダル」は、弾性及び間欠圧縮を防止する静脈の血流を促進します。
• 特殊な弾性のあるゴルフまたはストッキングによる下肢の弾性圧縮。
• 特殊なコンプレッサーとカフスで足の間欠的なニューコンプレッション。
• 「フットペダル」は、手術中および手術後の腓腹筋の受動的な減少を提供する。
• 薬理学的薬剤は、この病院の研究所のAPTT値を1.5倍上回るレベルで注射間のAPTTをサポートする。手術血栓症の予防のために、抗凝固剤、抗生物質および血小板止血に作用する薬物が示される。

抗凝固薬は、しかし、複雑で（少なくとも1ヶ月）の長い薬物療法が必要な場合があり、手術直後の期間（7-14日）に手術前と継続投与前に投与ダイレクト。ナトリウムヘパリンは術前照射とMと直腸の腫瘍hepatopancreatoduodenalゾーンと摘出、食道がんのために手術時の術前と術後早期の期間に投与されていません。P。予防的ヘパリン治療手術の前には、外科的介入または広範囲の間に疑わ大量の失血の患者に使用されていません外科表面および損傷組織の豊富な分泌。低用量でのヘパリンナトリウムの使用は、約2/3術後深部静脈血栓症のリスクを低減し、PE - 2回。

• ヘパリンナトリウムs / cを5000単位に、手術前2時間、次いで1日2〜3回、術後期間中、APTTに応じて用量を調整する。
• ダルテパリンナトリウムのp /手術前12時間2500抗Xa国際単位（IU）と12時間ごと、その後、または5000抗Xa IUの12時間前に、一日あたり、その後5000抗Xa IU 1時間。
• 手術前12時間、その後12時間、そして1日1回57回抗HA IUでナドロパリンカルシウムscを投与した。
• エノキサパリンナトリウムn / c 4000抗Ha IU手術前12時間40mg、その後1日1回。
• アセチルサリチル酸は深部静脈血栓症の予防薬ではありませんが、手術後2週間以内に薬物を使用するとDVTの発生率は34％から25％に低下するという信頼できるデータがあります。
• デキストランは、血液粘度を低下させ、抗血小板効果を有するグルコースポリマーである。
• 手術または血小板止血（クロピドグレル、ジピリダモールなど）に影響する他の手段の後5-7日のためにペントキシフィリンを毎日400ミリリットルのReopoliglyukina注入は、これらの患者nosologicalグループは、機械的な手段との組み合わせで効果的です。

手術前に表在静脈瘤の血栓症が悪化すると、抗菌および抗凝固療法の経過が示される。

予測

PEから未処理の死亡率は8％に低減される抗凝固剤の投与のために、25〜30％に達し、血栓塞栓症の再発のリスクがPEの最初の4~6週間で最も高く、重度の呼吸不全からショックおよび死亡につながり得ます。長期的な結果は、慢性肺高血圧症および呼吸不全である。

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