心臓のリズムと伝導障害：薬物療法

治療は必ずしも必要ではありません。治療方法は不整脈の症状と重症度によって異なります。高リスクを伴わない無症候性不整脈は、検査結果が悪化した場合でも治療を必要としません。臨床症状がみられる場合は、患者の生活の質を向上させるための治療が必要となる場合があります。生命を脅かす可能性のある不整脈は治療の適応となります。

治療法は状況によって異なります。必要に応じて、抗不整脈薬、除細動、ペースメーカー植え込み、またはこれらの組み合わせを含む抗不整脈治療が処方されます。

不整脈治療薬。抗不整脈薬のほとんどは、細胞内の電気生理学的プロセスへの影響に基づいて4つの主要なクラス（ウィリアムズ分類）に分類されます。ジゴキシンとリン酸アデノシンはウィリアムズ分類には含まれません。ジゴキシンは心房と心室の不応期を短縮し、迷走神経刺激作用があるため、房室結節の伝導とその不応期を延長させます。リン酸アデノシンは房室結節の伝導を遅延または遮断し、拍動循環中にこの結節を通過する頻脈性不整脈を停止させることができます。

1等

ナトリウムチャネル遮断薬（膜安定化薬）は、速いナトリウムチャネルを遮断し、速いイオンチャネル（機能している心房心筋細胞と心室心筋細胞、ヒス・プルキンエ系）を持つ組織における伝導を遅らせます。心電図では、その効果はP波の拡大、PR波の延長、間隔の延長、またはこれらの徴候の組み合わせとして現れます。

クラスIは、ナトリウムチャネルへの作用発現速度によってさらに細分化されます。クラスIbは速い動態を特徴とし、クラスIcは遅い動態を特徴とし、クラスIaは中速です。ナトリウムチャネル遮断の動態は、このサブグループの薬剤の電気生理学的効果が現れる心拍数を決定します。クラスIbは速い動態を特徴とするため、その電気生理学的効果は高心拍数でのみ現れます。このため、正常なリズムと正常な心拍数で記録された心電図は、心臓の「速いチャネル」組織を通じた伝導の遅延を反映しません。クラスIbの薬剤は強力な抗不整脈薬ではなく、心房組織への影響は最小限です。クラスIcは遅い動態を特徴とするため、その電気生理学的効果はあらゆる心拍数で現れます。したがって、正常なリズムと正常な心拍数で記録された心電図は、通常、「速いチャネル」組織を通じた伝導の遅延を示します。クラスIcの薬剤はより強力な抗不整脈薬です。クラス1aは中程度の動態を示すため、「fast-channel」組織を介したインパルス伝導への影響は目に見える場合もありますが、正常心拍数で正常リズムの心電図では効果が見られない場合もあります。クラス1a薬は再分極カリウムチャネルも遮断し、「fast-channel」組織の不応期を延長させます。心電図データによると、この影響は正常心拍数においてもQT間隔の延長として現れます。クラス1bおよび1c薬はカリウムチャネルを直接遮断しません。

抗不整脈薬（ウィリアムズ分類）

準備

投与量

ターゲット濃度

副作用

コメント

1aクラス。用途：PESおよびPVCS、SVTおよびVTの抑制、AF、心房粗動およびVFの抑制

ジソピラニド	静脈内投与：最初に1.5 mg/kgを5分かけて投与し、その後0.4 mg/kg/時間で点滴を続ける。経口投与（速放性製剤）：100 mgまたは150 mgを6時間ごとに投与する。経口投与（徐放性製剤）：200～300 mgを12時間ごとに投与する。	2～7.5マイクログラム/ミリリットル	抗コリン作用（尿閉、緑内障、口渇、複視、胃腸障害）、低血糖、トルサード・ド・ポアント、心室頻拍	左心室機能障害のある患者にはこの薬を慎重に使用する必要があります。 腎不全の場合は用量を減らします。副作用により薬剤の投与を中止する場合があります。QRS波が拡大した場合（ベースラインが120ms未満で50%以上、またはベースラインが120ms超で25%以上）、点滴回数を減らすか、投与量を減らす（または薬剤の投与を中止する）必要があります。静脈内投与は米国では入手できません。
プロカインアミド	静脈内投与：10～15 mg/kgを25～50 mg/分の速度でボーラス投与し、その後1～4 mg/分の持続注入を行う。経口投与：250～625 mg（場合によっては1 gまで）を3～4時間ごとに投与する。	4～8g/ml	動脈性低血圧（静脈内投与）、12ヶ月間服用した人のほぼ100％に血清学的変化（主にAHA）、患者の15～20％に薬剤誘発性ループス（関節痛、発熱、胸膜炎）、1％未満に無顆粒球症、ピルエット型頻脈、心室頻脈	徐放性の剤形により、頻繁な投与を避けることができます。 複合体が拡大した場合（ベースラインが120 ms未満で50%以上、またはベースラインが120 ms超で25%以上）、点滴回数または投与量を減らす（または薬剤を中止する）必要があります。
キニジン	経口投与：4～6時間ごとに200～400 mg	2～6マイクログラム/ミリリットル	下痢、疝痛および鼓腸、発熱、血小板減少症、肝機能障害、ピルエット型頻脈、心室頻拍、副作用の合計割合は 30% です。	複合体が拡大した場合（ベースラインが120 ms未満で50%以上、またはベースラインが120 ms超で25%以上）、点滴回数または投与量を減らす（または薬剤を中止する）必要があります。

Lbクラス。用途：心室調律障害（VES、VT、VF）の抑制

リドカイン	静脈内投与：2分かけて100 mgを投与し、その後4 mg/分（65歳以上の患者には2 mg/分）で注入する。	2～5マイクログラム/リットル	振戦、けいれん；非常に急速な投与では眠気、せん妄、知覚異常	毒性リスクを軽減するために、投与量または投与回数を24時間ごとに2mg/分に減らしてください。肝臓を介した広範な初回通過代謝
メキシレチン	経口投与（速放性製剤）：8時間ごとに100～250 mg。経口投与（徐放性製剤）：12時間ごとに360 mg。 静脈内投与：25 mg/分の速度で2 mg/kgを投与し、その後1時間以内に250 mg、次の2時間以内に250 mgを投与し、0.5 mg/分の速度で連続投与する。	0.5～2マイクログラム/ミリリットル	吐き気、嘔吐、震え、けいれん	徐放性の経口および静脈内製剤は米国では入手できません。

1cクラス。用途：心室頻拍（PES）および心室中隔欠損（PVC）、上室性頻拍（SVT）および心室頻拍（VT）、心房細動（AF）または心房粗動、心室細動（VF）の抑制

フレカイニド

経口投与：8～12時間ごとに100 mg。 静脈内投与：10分かけて1～2mg/kg。

0.2～1 m kg/ml

複視や知覚異常が時々起こる；無症状または軽微な症状のVESを伴う心筋梗塞の患者では死亡率が上昇する

静脈内製剤は米国では入手できません。QRS波が拡大した場合（ベースライン120ms未満で50%以上、またはベースライン120ms超で25%以上）、またはQTk間隔が550msを超えて増加した場合は、注入速度または投与量を減らす（または薬剤の投与を中止する）必要があります。

クラスII（β遮断薬）。用途：上室性頻脈（PES、ST、上室性頻脈、心房粗動、心房細動）および心室性不整脈（補助薬として用いられることが多い）

プロプラノロール

経口投与：1回10～30 mg、1日3～4回。静脈内投与：1回1～3 mg（必要に応じて5分後に再投与可能）

クラスIII（膜安定化薬）。適応：「ピルエット」型心室頻拍を除くあらゆる頻脈性不整脈

アミオダロン	経口投与では7～10日間、1日600～1200mgを投与し、その後3週間400mgを投与した後、維持量（理想的には1日200mg）を投与します。静脈内投与では、150～450mgを1～6時間かけて（緊急性に応じて）投与し、その後維持量0.5～2.0mg/分を投与します。	1～2.5マイクログラム/ミリリットル	肺線維症（5年以上治療を受けた患者の約5%に発生し、致命的となる可能性がある）、QTk延長、時にはトルサード・ド・ポアンツ、徐脈	この薬剤は非競合的β遮断作用を有し、カルシウムチャネルとナトリウムチャネルを長時間遮断します。不応期の延長により、アミオダロンは心臓全体の適切な再分極をもたらします。静脈内投与はリズム回復に使用できます。
アジミリド	1日1回100～200mgを経口投与	200～1000 ng/ml	「ピルエット」タイプのVT
ドフェチリド	静脈内投与2.5～4mcg/ml。経口投与は、CC> 60ml/分の場合は500mcgを1日2回、CC 40～60ml/分の場合は250mcgを1日2回、CC 20～40ml/分の場合は125mcgを1日2回	定義されていません	「ピルエット」タイプのVT	OTc が 440 ms 以上延長される場合、または CC が 20 ml/分未満の場合は、この薬は禁忌です。
イブチリド	体重60kg以上の患者には0.01mg/kgを静脈内投与し、体重60kg未満の患者には0.01mg/kgを10分かけて投与し、最初の投与が無効の場合は10分後に投与を繰り返す。	定義されていません	「ピルエット」型VT（症例の2％）	この薬は、心房細動（心拍数が40％減少する効果）と心房粗動（それぞれ65％減少する効果）の頻度を減らすために使用されます。
ソタロール	経口投与：12時間ごとに80～160mg。静脈内投与：10mgを1～2分かけて投与。	0.5～4マイクログラム/ミリリットル	クラスIIと同様。左室機能を低下させ、トルサード・ド・ポアントを引き起こす可能性がある。	この薬はβ遮断薬であり、ラセミ体（DL体）はクラスIIの作用を有し、D体ではクラスIIIの作用が優勢です。ソタロールの臨床現場ではラセミ体のみが使用されています。腎不全患者には処方しないでください。
ブレチリウムトシル酸塩	静脈内投与：初回投与量は5mg/kg、その後1～2mg/分で持続注入する。心筋梗塞の場合：初回投与量は5～10mg/kgで、合計30mg/kgまで反復投与することができる。心筋梗塞の維持量は5mg/kgを6～8時間ごとに投与する。	0.8～2.4マイクログラム/ミリリットル	動脈性低血圧	この薬剤はクラスIIの特性を有し、効果は10～20分で発現します。ブレチリウムトシル酸塩は、致死的となる可能性のある難治性心室性頻脈（治療抵抗性心室頻拍、再発性心室細動）の治療に使用され、通常は投与後30分以内に効果を発揮します。

クラスIV（カルシウムチャネル遮断薬）。用途：上室性頻拍（SVT）の停止、心房細動および心房粗動の頻度の低下

ベラパミル	経口投与：40～120 mgを1日3回、または徐放剤を使用する場合は180 mgを1日1回、最大240 mgを1日2回投与。 静脈内投与：5～15 mgを10分かけて投与。予防目的で経口投与：40～120 mgを1日3回	定義されていません	心室頻拍（VT）患者において心室細動（VF）の発症を誘発する可能性がある。陰性変力作用を有する。	静脈内投与は、房室結節からの頻脈を含む、心室複合狭窄を伴う頻脈を止めるために使用されます（5～10 mgを10分間静脈内投与した場合、有効率はほぼ100％です）。
ジルチアゼム	経口投与（徐放性製剤）1日1回120～360mg。 5～5 mg/時を最大24時間静脈内投与	0.1～0.4マイクログラム/ミリリットル	心室頻拍（VT）患者では心室細動（VF）を誘発する可能性がある。陰性変力作用を有する。	関節内型は、AF または心房粗動における心室拍動数を減らすために最もよく使用されます。

その他の抗不整脈薬

アデノシンリン酸	6mgを急速静脈内ボーラス投与し、必要に応じて12mgまで2回繰り返す。ボーラス投与は20mlの等張塩化ナトリウム溶液に溶解する。	定義されていません	一過性の呼吸困難、胸部不快感、顔面紅潮（症例の30～60％）、気管支痙攣	この薬剤は AV 結節レベルでの伝導を遅らせたり遮断したりします。 作用持続時間は非常に短い。禁忌には気管支喘息および高度房室ブロックが含まれる。ジピリダモールは薬剤の効果を増強する。
ジゴキシン	静脈内投与：初回投与量0.5mg。 経口投与（維持量）0.125～0.25 mg/日	0.8～1.6マイクログラム/ミリリットル	食欲不振、吐き気、嘔吐、そしてしばしば重篤な不整脈（心室性期外収縮、心室性頻拍、心房性期外収縮、洞性頻拍、第2度および第3度の房室ブロック、およびこれらのタイプの不整脈の組み合わせ）	禁忌には、順行性伝導または機能的副伝導路の存在（WPW症候群の症状）が含まれます。心室心筋への過度の影響が発生する可能性があります（ジゴキシンは副伝導路細胞の不応期を短縮します）。

クラス1aおよび1cの主な適応症は上室性頻脈（SVT）、クラスIのすべては心室頻脈（VT）です。最も危険な副作用は催不整脈性、すなわち薬剤の服用によって引き起こされる不整脈であり、これは以前のものよりも重篤です。クラス1aは「ピルエット」型心室頻脈（VT）の発症を引き起こす可能性があり、クラス1aおよび1cの薬剤は、心房性頻脈性不整脈を引き起こし、房室伝導が1:1の比率で達成され、心室への伝導頻度が著しく増加します。クラスIのすべての薬剤は心室頻脈を悪化させる可能性があります。また、心室収縮力を抑制する傾向があります。クラスI抗不整脈薬のこれらの副作用は、器質性心疾患の患者でより多く発現するため、一般的にこれらの薬剤はそのような患者には推奨されません。これらの薬剤は通常、構造的心疾患のない患者、または他に治療法がない構造的病理を有する患者にのみ処方されます。

IIクラス

クラスII薬の代表はβ遮断薬で、主に遅い伝導路を持つ組織（SA結節とAV結節）に作用して、自動性、伝導速度を低下させ、不応期を延長させます。その結果、心拍数は低下し、PR間隔は延長し、AV結節はより低い頻度で心房の脱分極を頻繁に伝導します。クラスII抗不整脈薬は主に洞性頻脈、AV結節レベルでのリエントリー、AF、心房粗動などのSVTの治療に使用されます。これらの薬は心室細動（VF）の閾値を上げ、βアドレナリン受容体刺激の心室性不整脈誘発作用を軽減するためにVTの治療にも使用されます。βアドレナリン遮断薬は一般的に忍容性が高く、副作用には急速な疲労、睡眠障害、胃腸障害などがあります。これらの薬は気管支喘息の患者には禁忌です。

IIIクラス

これらは主にカルシウムチャネル遮断薬であり、速筋組織と遅筋組織の両方において活動電位持続時間と不応期を延長させます。その結果、心臓組織全体の高頻度のインパルス伝導能力が抑制されますが、伝導自体には大きな影響はありません。活動電位が延長するため、自動能の頻度は低下します。心電図における主要な変化はQT間隔の延長です。このクラスの薬剤は、上室性頻脈（SVT）および心室頻拍（VT）の治療に用いられます。クラスIIIの薬剤は、主に「ピルエット」型心室頻拍（VT）などの催不整脈作用のリスクがあります。

IVクラス

非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬は、緩徐カルシウムチャネルを含む組織におけるカルシウム依存性活動電位を阻害することで、自動能を低下させ、伝導能力を低下させ、不応期を延長させます。心拍数は低下し、PR間隔は延長し、房室結節は心房性興奮をより低い頻度で伝導します。このクラスの薬剤は主に上室性頻拍（SVT）の治療に使用されます。