新生児の胆汁うっ滞

胆汁うっ滞は、ビリルビン排泄障害の一種で、直接ビリルビン値の上昇と黄疸を引き起こします。胆汁うっ滞の原因は数多く知られており、臨床検査、肝臓および胆道の画像検査、そして場合によっては肝生検や手術によって特定されます。胆汁うっ滞の治療法は原因によって異なります。

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新生児胆汁うっ滞の原因

胆汁うっ滞は、肝外疾患、肝内疾患、あるいはその両方によって引き起こされる可能性があります。肝外疾患として最も一般的なのは胆道閉鎖症です。肝内疾患には多くの種類があり、「新生児肝炎症候群」という総称で呼ばれています。

胆道閉鎖症は、肝外胆管の進行性硬化症による胆管閉塞です。ほとんどの場合、胆道閉鎖症は生後数週間で発症し、おそらく肝外（場合によっては肝内）胆管の炎症と瘢痕化に続いて発症します。この疾患は、未熟児や出生直後の小児ではまれです。炎症反応の原因は不明ですが、感染症が関与していると考えられています。

新生児肝炎症候群（巨細胞性肝炎）は、新生児の肝臓における炎症プロセスです。代謝性、感染性、遺伝性など、多くの原因が知られていますが、特発性の症例もあります。代謝性疾患には、α1-アンチトリプシン欠乏症、嚢胞性線維症、新生児ヘモクロマトーシス、呼吸鎖欠損症、脂肪酸酸化欠損症などがあります。感染性原因には、先天性梅毒、エコーウイルス、一部のヘルペスウイルス（単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルス）などがあります。肝炎ウイルスによる原因は比較的まれです。遺伝性疾患の中でも比較的まれな疾患には、アラジール症候群や進行性家族性肝内胆汁うっ滞症などがあります。

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新生児胆汁うっ滞の病態生理学

胆汁うっ滞の主な原因はビリルビンの排泄不足であり、その結果、血中の抱合型ビリルビンが増加し、消化管内の胆汁酸が減少します。消化管内の胆汁酸含有量が低下すると、脂肪や脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収不良症候群が発症し、ビタミン欠乏症、栄養失調、成長遅延につながります。

新生児胆汁うっ滞の症状

胆汁うっ滞の症状は生後2週間以内に認められます。患児には黄疸が見られ、しばしば暗色尿（抱合型ビリルビン）、無胆汁便、肝腫大がみられます。胆汁うっ滞が続くと、持続的な痒みや脂溶性ビタミン欠乏症の症状が現れ、成長曲線が悪化することもあります。原因疾患が肝線維化や肝硬変を発症すると、門脈圧亢進症を呈し、続いて腹水や食道静脈瘤からの消化管出血が生じることがあります。

新生児胆汁うっ滞症の診断

生後2週間以降に黄疸がみられる乳児は、総ビリルビンおよび直接ビリルビン、肝酵素の測定、ならびにアルブミン、PT、PTTなどのその他の肝機能検査によって胆汁うっ滞の評価を受けるべきである。胆汁うっ滞は、総ビリルビンおよび直接ビリルビンの増加によって診断される。胆汁うっ滞の診断が確定した場合、原因を特定するためにさらなる検査が必要となる。この検査には、感染性病原体（例：トキソプラズマ症、風疹、サイトメガロウイルス、ヘルペスウイルス、尿路感染症、B型肝炎およびC型肝炎ウイルス）の検査、ならびに尿有機酸、血清アミノ酸、α1アンチトリプシン、嚢胞性線維症の汗試験、尿還元物質、およびガラクトース血症の検査を含む代謝性疾患の検査が含まれる。肝臓スキャンも実施すべきである。腸への造影剤排泄は胆道閉鎖症を除外するが、胆道閉鎖症と重症新生児肝炎の両方で不十分な排泄がみられる可能性がある。腹部超音波検査は肝臓の大きさを評価したり、胆嚢や胆管を視覚化したりするのに役立ちますが、これらの所見は非特異的です。

診断が確定していない場合は、通常、比較的早期に肝生検が行われます。胆道閉鎖症の患者は、典型的には門脈三管の拡大、胆管の増殖、および線維化の進行を呈します。新生児肝炎は、多核巨細胞を伴う異常な小葉構造を特徴とします。診断が確定しない場合は、術中胆道造影による外科的介入が必要になります。

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新生児胆汁うっ滞症の治療

新生児胆汁うっ滞の初期治療は保存的治療であり、ビタミンA、D、E、Kを含む適切な栄養補給が中心となります。人工乳児には、胆汁酸欠乏症において吸収率が高い中鎖脂肪酸トリグリセリドを多く含む人工乳児用粉ミルクを用いるべきです。十分なカロリーを摂取させる必要があり、乳児は130kcal/(kg x 1日)以上を必要とする場合があります。少量の胆汁分泌が認められる乳児には、ウルソデオキシコール酸10～15mg/kgを1日1～2回投与することで掻痒を軽減できる場合があります。

新生児肝炎には特別な治療法はありません。胆道閉鎖症が疑われる小児には、術中胆道造影による外科的評価が必要です。診断が確定した場合は、葛西門腸吻合術が行われます。理想的には、生後2週間以内に行うべきです。この時期を過ぎると、予後は著しく悪くなります。術後、多くの患者は持続性胆汁うっ滞、再発性上行性胆管炎、発育不全など、深刻な慢性疾患に悩まされます。最適な治療を受けても、多くの小児が肝硬変を発症し、肝移植が必要になります。

新生児胆汁うっ滞症の予後はどのようなものですか?

胆道閉鎖症は進行性であり、治療せずに放置すると肝不全、数ヶ月以内に門脈圧亢進症を伴う肝硬変に至り、1歳未満で乳児が死亡することもあります。新生児肝炎症候群（特に特発性）に伴う新生児胆汁うっ滞は通常はゆっくりと治癒しますが、肝組織の損傷や死亡に至ることもあります。