小児の脱水

脱水とは、水分、そして通常は電解質の著しい喪失です。小児における脱水症状には、喉の渇き、無気力、粘膜の乾燥、尿量の減少などがあり、脱水が進行すると頻脈、低血圧、ショック状態になることもあります。診断は病歴と身体診察に基づいて行われます。小児における脱水の治療は、経口または静脈内による水分および電解質の補給です。

脱水症は、通常下痢が原因で、世界中の乳幼児の罹患率と死亡率の主要な原因となっています。乳幼児は、代謝率が高いため水分の必要量が多く、体表面積と体積の比率が高いため水分の喪失量が多く、喉の渇きを伝えたり水分を求めたりすることができないため、特に脱水症とその悪影響にかかりやすい傾向があります。

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子供の脱水症状の原因は何ですか?

脱水症状は、体液損失の増加、体液摂取量の減少、またはその両方の結果として発生します。

最も一般的な水分喪失の原因は、嘔吐、下痢、またはこれら2つの組み合わせ（胃腸炎）による消化管からの水分喪失です。その他の原因としては、腎臓（糖尿病性ケトアシドーシス）、皮膚（過度の発汗、火傷）、そして体腔内（腸閉塞による腸管腔内への水分喪失）などがあります。いずれの場合も、体から失われる水分には様々な濃度の電解質が含まれているため、水分喪失には必ず電解質の喪失が伴います。

水分摂取量の減少は、どんな重篤な病気でもよくあることですが、嘔吐や暑い天候の場合には特に深刻です。また、赤ちゃんのケアが不十分であることの兆候である可能性もあります。

小児の脱水症状

小児の脱水症状は、体液不足の程度や血清中のナトリウム濃度によって異なり、小児の血行動態への影響は低ナトリウム血症によって増大し、高ナトリウム血症によって低下します。一般的に、血行動態の乱れを伴わない脱水は軽度（乳児では体重の約5%、青年では3%）とみなされます。中等度の脱水では頻脈が認められます（乳児では体重の約10%、青年では6%）。微小循環障害を伴う低血圧は重度の脱水を示します（乳児では体重の約15%、青年では9%）。脱水症状の程度をより正確に評価する方法は、体重の変化を判定することです。いずれの場合でも、1日あたり体重の1%を超える減少は体液不足と関連していると考えられています。同時に、この方法は、発病前の子供の正確な体重を把握していることを前提としています。親の推定値は、一般的に現実とは一致しません。体重10kgの子供の場合、1kgの誤差は脱水症状の程度を計算する際に10%の誤差を生じさせます。これが軽症と重症の差です。

中等症から重症の患者では、電解質異常（高ナトリウム血症、低カリウム血症、代謝性アシドーシス）を頻繁に呈するため、通常は臨床検査が必要です。その他の臨床検査値の変化としては、血液濃縮による相対的多血症、血中尿素窒素の増加、尿比重の上昇などが挙げられます。

小児の脱水症の治療

最善の治療方法は、水分補給液を緊急時の補正、欠乏の補充、進行中の病的な損失、生理的ニーズに分けることです。量（液体の量）、溶液の組成、補充速度は異なる場合があります。処方と評価表は初期データのみを提供しますが、治療には小児の継続的なモニタリング（血行動態、外観、尿量と尿比重、体重、そして場合によっては血中電解質濃度の評価）が必要です。重度の脱水症状のある小児には、非経口的水分補給が行われます。飲水できない、または飲水を拒否する小児、および嘔吐を繰り返す小児には、静脈内水分補給、経鼻胃管を介した水分投与が処方され、場合によっては経口水分補給（頻回分割飲水）が行われます。

新生児の脱水症状の緊急治療

低灌流の兆候がある患者には、生理食塩水（0.9%塩化ナトリウム溶液）のボーラス投与による緊急水分不足の補正を行う必要があります。目標は、血圧と微小循環を維持するために十分な循環量を回復することです。緊急補正段階では、脱水症状の程度を中等度または重度から体重の約8%の不足まで軽減する必要があります。脱水が中等度の場合、20～30分かけて20 ml/kg（体重の2%）の溶液を静脈内投与し、水分不足を10%から8%に軽減します。重度の脱水では、20 ml/kg（体重の2%）の溶液を2～3回ボーラス投与する必要がある可能性があります。緊急補正段階の結果として、末梢循環と血圧が回復し、心拍数の増加が正常化します。水分不足が補われます。

総水分欠乏量は、上記のように臨床的に判定されます。ナトリウム欠乏量は通常、体液喪失1Lあたり80mEq、カリウム欠乏量は約30mEqです。重度または中等度の脱水症状の急性期には、体液欠乏量は体重の8%まで減少しているはずです。残りの水分欠乏量は、8時間かけて10mL/kg（体重の1%）/時の速度で補給する必要があります。0.45%生理食塩水は1Lあたり77mEqのナトリウムを含むため、通常はこれが最適な水分補給法です。カリウム補給（通常は1Lあたり20～40mEqのカリウムを添加）は、十分な尿量が確保されるまでは行わないでください。

著しい高ナトリウム血症（血清ナトリウム濃度が160 mEq/Lを超える）または低ナトリウム血症（血清ナトリウム濃度が120 mEq/L未満）を伴う脱水には、合併症を予防するために特別な注意が必要です。

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継続的な損失

喪失量は直接測定（経鼻胃管、カテーテル、便量測定など）するか、推定値（例：下痢の場合は便1kgあたり10ml）で測定する。補給量は喪失量（ml）と同量とし、喪失速度に応じた期間で投与する。喪失量は、その発生源または原因に基づいて推定できる。腎性電解質喪失量は摂取量や疾患の進行状況によって変動するが、補充療法で補えない場合には測定することができる。

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生理的欲求

生理的な水分と電解質の必要量も考慮する必要があります。生理的必要量は基礎代謝率と体温に依存します。生理的損失（皮膚からの水分損失と呼吸による水分損失の比率は2:1）は、生理的必要量の約半分を占めます。

正確な計算が必要になることは稀ですが、通常は腎臓が尿を著しく濃縮または希釈する必要がない程度の量で十分です。最も一般的な方法は、患者の体重に基づいてエネルギー消費量（kcal/日）を算出し、これを生理的水分必要量（ml/日）に概算します。

より簡便な計算方法（ホリデー・セガー式）では、体重を3段階に分けます。ノモグラムで算出した小児の体表面積に基づいて計算することも可能です。この場合、生理的水分必要量は1500～2000 ml/(m²×日)となります。より複雑な計算はほとんど行われません。算出された水分量は、既に説明した輸液と同時に、別途輸液として投与することができます。これにより、維持輸液速度とは独立して、水分補給と病的な水分喪失のための輸液速度を設定・変更することができます。

計算された生理学的必要量は、発熱（37.8 °C を超えると 1 度ごとに 12% 増加）、低体温、身体活動（甲状腺機能亢進症およびてんかん状態では増加し、昏睡状態では減少）によって変化する可能性があります。

維持液の組成は、体液不足や病的な水分喪失を補うために使用されるものとは異なります。患者は1日あたり3mEq/100kcal（meq/100ml/日）のナトリウムと1日あたり2mEq/100kcal（meq/100ml/日）のカリウムを必要とします。この必要量は、5%ブドウ糖溶液（5% G/V）に20mEq/lのカリウムを加えた0.2～0.3%塩化ナトリウム溶液で満たされます。その他の電解質（マグネシウム、カルシウム）は日常的には処方されません。維持液の注入量と注入速度を増やすだけで体液不足や病的な水分喪失を補うのは誤りです。