小児における動脈性低血圧：症状と治療

小児における動脈性低血圧は、年齢と身長に対して血圧が正常範囲を下回る状態であり、一部の患者では症状（脱力感、めまい、失神、長時間の立位保持障害など）を伴うことがあります。一般的に「低血圧」と呼ばれるこの疾患は、小児においては「すべての人に当てはまる一つの数値」ではなく、年齢、性別、身長に基づいて評価されます。臨床的には、症状のない慢性的な「正常範囲より低い」変動と、臓器灌流障害を伴う病的な低血圧を区別することが重要です。[1]

実際には、2つの相補的なアプローチが用いられます。1つ目はパーセンタイルアプローチです。低血圧は、年齢/身長の5パーセンタイル未満の血圧と定義されます。2つ目は、救急医療で用いられる閾値アプローチです。「症候性低血圧」は、収縮期血圧の簡単な式を用いて定義されます（例：<70 + 2 × 年齢10歳未満、高齢患者の場合は<90 mmHg）。これらのルールは、低灌流の脅威を迅速に認識し、遅滞なく行動するのに役立ちます。[2]

起立性障害は別の領域を構成します。真性起立性低血圧（起立後3分以内に20/10 mmHg以上の血圧低下）、血管迷走神経性失神、および起立性不耐症症候群です。思春期の患者では、特に脱水、急速な成長、ストレス、長時間の立位状態において、起立性不耐症は失神や失神前症候群の一般的な原因となります。[3]

多くの小児における「低血圧」は無害であり、年齢とともに解消されますが、医師の役割は、二次的な原因（脱水、感染症、内分泌疾患や心臓疾患、薬剤の影響など）を除外し、家族に自助策を指導し、必要に応じて治療を処方することです。適切なタイミングでの評価と個別的な治療戦略は、通常、良好な予後を保証します。[4]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

ICD-10では、低血圧はブロックI95に分類され、以下の項目が規定されています：特発性（I95.0）、起立性低血圧（I95.1）、薬剤性低血圧（I95.2）、透析性低血圧（I95.3）、その他（I95.8、術後I95.81などを含む）、および詳細不明（I95.9）。不適切な病態の場合は、R03.1「非特異的低血圧（測定値）」が用いられます。これらのコードは小児科にも適用されます。[5]

ICD-11では、低血圧は「循環器系疾患」のセクションに分類され、BA20「特発性低血圧」、BA21「起立性低血圧」、BA2Y「その他の特定の低血圧」、BA2Z「特定不能の低血圧」というコードが付与されています。ICD-11では、臨床的背景（例：薬剤誘発性疾患、協調運動後など）を示す必要性が強調されています。[6]

表1. 動脈性低血圧のICDコード

システム	コード	タイトル / 備考
ICD-10	I95.0	特発性低血圧
ICD-10	I95.1	起立性低血圧
ICD-10	I95.2 / I95.3	薬剤性/透析性低血圧
ICD-10	I95.8 / I95.9	その他/詳細不明の低血圧
ICD-11	BA20-BA2Z	特発性、起立性、その他、詳細不明

疫学

一般集団における小児低血圧を明確な疾患として捉える症例は少なく、多くの小児において低血圧は正常な変化の一つです。科学文献では、起立性障害や失神がより一般的に分析されています。最大15～40%の人が生涯で少なくとも一度は意識を失い、その半数は思春期（15歳前後）に発症します。小児期および思春期における失神の70～80%は神経性（血管迷走神経性／起立性失神）です。[7]

真の起立性低血圧は健康な小児ではそれほど一般的ではありませんが、長時間横になった後に急に立ち上がった際に一時的に血圧が低下することは、思春期には非常によく見られます。ストレスの多い時期（勉強、暑さ、スポーツ）は、この発作の発生率を高めます。[8]

起立性不耐症症候群（めまい、脱力、そして時には失神を伴う一連の症状）の有病率は、小児および青年人口の約10～15%と推定されていますが、基準や検査方法の違いにより、その数値は変動します。特定のコホート（例えば、脳震盪後）では、起立性反応を伴う自律神経調節障害の割合は3%から73%に及びます。[9]

性別と年齢は失神リスクに影響します。失神は思春期の女子、特に成長期に多く見られます。季節性と誘発因子（暑さ、脱水、急な起床）は統計的に有意です。[10]

表2. 推定頻度と割合

インジケータ	スコア/範囲
失神の生涯有病率	15～40％、13～17歳でピーク
小児における神経性失神の有病率	67～85%
起立性不耐症の推定有病率	10～15％（基準によって変動）
健康な青年における一過性起立性低血圧	長時間横になった後によく起こる

理由

原発性（特発性）変異は、自律神経調節の不均衡を繰り返す疾患であり、急激な立ち上がり時の血管反応不全、循環血液量の減少、そして急速に成長している青年期における圧反射弓の特徴などがみられます。多くの場合、これは断続的に起こり、薬物療法を必要としません。[11]

二次的な原因としては、血液量減少（脱水、失血）、急性感染症および中毒、内分泌疾患（副腎機能不全、甲状腺機能低下症）、薬物の影響（降圧剤、利尿剤、向精神薬）、心臓疾患（不整脈、心筋症、先天性欠損症）などが挙げられます。これらの原因を特定することで、治療方針が変わります。[12]

起立性低血圧（3分間で20/10 mmHg以上の血圧低下、いわゆる「真の」OH）、血管迷走神経性失神（反射性血管拡張／徐脈）、および体位性頻脈（思春期POTS、低血圧を伴わない頻脈）はそれぞれ別個に区別されます。これらのメカニズムには、それぞれ異なる予防法と治療が必要です。[13]

最後に、低血圧は「正常な健康状態」にある子供に見られる個別の特徴である可能性があります。この場合、それは病気ではなく、正常な変異ですが、二次的な原因を見逃さないために基本的なスクリーニングが有用です。[14]

リスク要因

主な要因としては、脱水（熱、運動、感染症）、急速な成長、睡眠不足、ストレスなどが挙げられます。これらの要因は、血管迷走神経反応や一過性の起立性調節障害を引き起こすことも少なくありません。これらの要因を管理することが、予防の基本となります。[15]

特定の薬剤（利尿薬、α遮断薬、鎮静薬／向精神薬）に加え、栄養失調、急激な体重減少、塩分と水分の摂取不足も低血圧のリスクを高めます。服用している薬剤と食生活を見直すことをお勧めします。[16]

失神および起立性調節障害は思春期の女子に多く見られ、学業の負担が大きい時期や暖かい時期に発症がピークを迎えます。血管迷走神経性失神に対する家族性素因も報告されています。[17]

構造的心疾患、先天性欠損症、不整脈、内分泌病変の存在はもはや危険因子ではなく、二次性低血圧の可能性のある原因であり、詳細な診断が必要である。[18]

病因

仰臥位から立位に移行すると、血液は脚と腹部の静脈に移動し、静脈還流と心拍出量が減少します。健康な小児では、圧反射によって心拍数と血管緊張が急速に上昇し、血圧が維持されます。この反応が遅れたり不十分だったりすると、血圧が低下し、症状が現れます。[19]

真性起立性低血圧とは、血圧を維持できない状態であり、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下する状態を指します。小児では、機能的（神経性ではない）メカニズム（血液量減少、血管拡張、脱力）がより一般的です。[20]

血管迷走神経性失神は反射的に誘発されます。誘因（熱、恐怖、痛み）が迷走神経を活性化し、血管緊張と心拍数の低下を引き起こします。脳血流が一時的に減少し、患児は「スイッチが切れた」状態になりますが、横になるとすぐに正常に戻ります。前駆症状（吐き気、発汗、飛蚊症）を認識することで、失神を中断しやすくなります。[21]

青年期には、明らかな低血圧を伴わない起立性不耐症（POTSなど）を発症する人もいますが、その場合、血管-栄養調節不全と血液量減少が主な原因となります。治療法は多少異なります（水分量、塩分、運動、そして場合によっては適応に応じた薬物療法に重点が置かれます）。[22]

症状

典型的な症状としては、めまい、かすみ目、脱力感、耳鳴り、吐き気、手足の冷え、持久力の低下、そして重度の気圧低下による失神などが挙げられます。症状は通常、立ち上がること、暑さ、息苦しさ、急な立ち上がり、脱水症状によって引き起こされます。[23]

低学童では失神前状態がより一般的ですが、思春期では本格的な失神が起こりますが、神経学的後遺症は残りません。ほとんどのエピソードは短期間で、完全に可逆的であり、後遺症は残りません。[24]

危険信号：労作時または臥位時の失神、突然死の家族歴、動悸、胸痛、重度の息切れ、著しい体重減少、朝の嘔吐、多尿・多飲、神経学的欠損。これらの状況では、迅速かつ広範な評価が必要である。[25]

発作の合間には、子供は気分が良くなることがよくあります。症状は通常、横になったり、水や生理食塩水を飲んだりすることで改善します。これは診断の重要な手がかりとなります。[26]

分類、形態、段階

1) 器質的原因のない特発性（体質性）低血圧、2) 症候性二次性低血圧（脱水、内分泌、心臓、薬剤性の原因）、3) 起立性低血圧（真性）、4) 神経因性低血圧（血管迷走神経反応、起立性不耐症、POTS）に分類されます。[27]

小児科では、重症度はパーセンタイルアプローチ（5パーセンタイル未満）と緊急介入閾値（PALS式および年長児では固定閾値）を用いて評価されます。エピソードの頻度と重症度、そして学業成績やスポーツへの影響は動的に評価されます。[28]

起立性低血圧は、起立後（または傾斜台に乗った後）3分以内に血圧が20/10 mmHg以上低下した場合に診断されます。血圧低下を伴わない起立性低血圧症（例：POTS）は、12～19歳で低血圧を伴わない心拍数の増加が基準となり、青年期に多くみられます。[29]

ケアプランニングにおいては、「活動制限のない稀で軽度のエピソード」と「活動制限のある頻繁/重度のエピソード」を区別することが有用であり、これによって非薬物療法と薬物療法の強度が決定される。[30]

表3. 小児における診断閾値

状況	閾値/基準
「低血圧」は血圧が低いこと	年齢/身長の5パーセンタイル未満
緊急ランドマーク（1～10歳）	収縮期血圧 < 70 + 2×年齢 (mmHg)
緊急ベンチマーク（10年以上）	収縮期血圧 < 90 mmHg
真性起立性低血圧	3分間の起立で収縮期血圧が20以上または拡張期血圧が10以上低下する
10代のPOTS	低血圧を伴わない心拍数の増加（40 bpm以上）

合併症と結果

ほとんどの小児にとって、低血圧の主な代償は生活の質の低下です。失神の恐怖、スポーツの制限、授業の欠席などです。転倒による怪我のリスクは小さいですが、特に突然の失神の場合は存在します。適切な教育と予防によって、このリスクは大幅に軽減されます。[31]

二次性低血圧の危険な原因としては、臓器低灌流を伴う脱水、敗血症、重度の内分泌不全、不整脈などが挙げられます。治療の遅れは危険であり、低血圧は氷山の一角に過ぎません。[32]

少数の青年では、頻繁な起立性症状が、体力低下、不安、そして活動回避につながります。身体トレーニング、認知戦略、そして医療サポートを組み合わせることで、この悪循環を断ち切ることができます。[33]

小児期の「正常低血圧」による長期的な血管障害は示唆されておらず、適切な管理を行えば予後は良好である。[34]

いつ医師の診察を受けるべきか

失神前状態、失神、持久力の低下、長時間の立位不能、頻繁な頭痛、朝の強い倦怠感を繰り返し経験する場合は、医師の診察を受けてください。医師は、生活習慣や水分補給の調整のみで症状が改善するか、より徹底的な検査が必要かどうかを判断します。[35]

直ちに - 労作時失神、横臥時の失神、胸痛、動悸、息切れ、突然死の家族歴、神経学的欠損、または脱水症状／感染症の兆候。これらは更なる評価が必要な危険信号です。[36]

すでに起立性不耐症/血管迷走神経性失神と診断されている小児の場合、予定外の受診の理由は、発作頻度の増加、転倒による外傷、基本的な対策の無効、生活の質の低下などです。[37]

薬物療法や治療法の調整後、小児科医または小児心臓専門医による定期的な再評価を伴う経過観察で通常は十分である。[38]

診断

最初のステップは、病歴聴取と身体診察です。失神の誘因（熱、脱水、ストレス）、失神の頻度と持続時間、前駆症状（吐き気、浮遊感）、失神時の姿勢などを調べます。血圧と心拍数は、臥位および立位（1分後および3分後）で測定し、整形外科的徴候（20/10mmHg以上の低下）の有無を確認します。失神のある小児患者全員に心電図検査を実施します。[39]

第二段階は、「レッドフラグ」に基づくリスク層別化です。心疾患が疑われる場合は、心エコー検査、ホルター心電図／イベントレコーダー、そして場合によっては運動負荷心電図検査を実施します。神経症状がある場合は、神経学的検査が検討されます。[40]

3番目のステップは、必要に応じて臨床検査です。血球計算（貧血）、電解質、血糖値、フェリチン／鉄、甲状腺機能、副腎機能不全が疑われる場合は朝のコルチゾール／ACTH値などです。薬剤性低血圧の場合は、治療法の見直しが必要です。[41]

4番目のステップは起立性耐性試験です。能動的な起立性試験を行い、不明な場合は、機序（血管迷走神経性、起立性、頻脈性）を確認するためのティルトテーブル試験を行います。この試験は適応症に基づいて処方されますが、すべての人に実施できるわけではありません。[42]

表4. 低血圧が疑われる場合の対処法とタイミング

ステージ	それは何を与えるのでしょうか?	コメント
起立性バイタルサイン（臥位→立位1分および3分）	転倒検知 ≥20/10 mmHg	シンプルで有益なテスト
失神したすべての小児に対する心電図検査	不整脈/チャネル病の除外	ACC/AHA/HRSの推奨事項
適応に応じてエコーCG/ホルター	心臓の構造/リズム	赤い旗のところで
研究所	貧血、内分泌の原因、電解質	クリニック周辺
傾斜テーブル	失神/OIのメカニズム	読み物によると

鑑別診断

神経性失神および起立性障害は、心臓性失神（不整脈、流出路閉塞）、てんかん発作、心因性エピソード、代謝性原因（低血糖）と鑑別する必要がある。この鑑別は、エピソードの病歴、身体診察、心電図に基づいて行われる。[43]

起立性低血圧は血圧の低下によって診断されますが、POTSでは血圧の低下は認められませんが、心拍数が過度に増加します。血管迷走神経性失神は典型的な前駆症状と誘発試験によって診断が確定されます。疑わしい場合は、ティルトテーブルが有用です。[44]

失神が労作時、夜間／睡眠中、または前駆症状なしに発生した場合、まず心臓病の原因を除外します。突然心臓死の家族歴がある場合は、心臓評価の優先度が高まります。[45]

新生児および乳児における低血圧は、二次的な原因（敗血症、脱水、内分泌クリーゼ）であることが多い一方、学童・青年期においては機能的あるいは起立性低血圧が原因となる。治療方針や緊急性は様々である。[46]

表 5. 小児低血圧症と混同されるものは何ですか? また、どのように区別しますか?

州	ヒント	確認
心臓性失神	負荷/睡眠、前駆症状なし、頻脈/徐脈性不整脈	心電図、ホルター心電図、エコー心電図、心電図検査
血管迷走神経性失神	前駆症状、誘因、横になっている間の急速な回復	病歴、適応に応じた傾斜テスト
真性起立性低血圧	3分以内に20/10 mmHg以上の低下	起立性バイタル、傾斜
ポット	血圧の低下を伴わずに心拍数が40 bpm以上増加する	起立性試験/傾斜

処理

ほとんどの学童および青少年にとって、基本的な対策は薬物を使用しないことです。1日に2.0～2.5リットルの水分を摂取し（体重と気候を考慮）、1日に3～5gの塩分を摂取し（個人の推奨量に従って）、規則正しい食事と睡眠をとり、長時間の立ち仕事や鼻づまりを避けることが基本です。長時間の立ち仕事や運動の前に300～500mlの水を素早く飲むと、一時的に血圧が上昇し、前駆症状を中断することができます。身体的な対抗手段（足を組む、筋肉を緊張させる、スクワットする）や「座る」ことでベッドから起き上がる方法も指導します。これらの対策により、ほとんどの青少年において発作の頻度が減少します。[47]

着圧ストッキングと腹部サポーターは、静脈瘤の蓄積を軽減し、起立性調節障害の緩和に役立ちます。特に、長時間の立ち仕事（集会、コンサート、美術館など）や暑い天候下では効果的です。水分補給と塩分補給と併せて、定期的に使用することが推奨されます。[48]

運動は「薬を使わない第二の薬」です。中程度の強度の有酸素運動を週4～5回行うのが推奨されます。また、脚と体幹の筋力トレーニングも重要です。水平方向の運動（水泳、サイクリング）から始め、徐々に垂直方向の運動へと進めていきましょう。運動は血漿量、血管緊張、そして筋ポンプ効率を高めます。[49]

低血圧を引き起こす薬（利尿薬、α遮断薬、一部の向精神薬など）を服用している小児の場合、医師は可能であれば投与量を減らすか、代替薬を選択します。貧血、鉄欠乏症、甲状腺機能低下症、副腎機能不全の場合は、根本的な原因を治療することで低血圧の症状を完全に解消することができます。[50]

厳格な非薬物療法プログラムにもかかわらず、頻繁／重度の発作に対しては薬物療法が考慮される。最も研究されているのは、ミネラルコルチコイドのフルドロコルチゾン（血漿量増加）とα作動薬のミドドリン（血管緊張増加）である。小児におけるエビデンスは限られており、多様性に富んでいるため、専門的な観察の下で個別に決定が下される。[51]

フルドロコルチゾンは、青年期には少量（通常0.05～0.1 mg/日）で使用され、用量調節とカリウム／血圧のモニタリング（高血圧および低カリウム血症のリスク）が行われます。血管迷走神経性失神および起立性不耐症に対する効果がいくつかの研究で報告されていますが、万能の「魔法の薬」はありません。この薬剤は、基本的な対策が尽くされた後にのみ追加投与されます。[52]

ミドドリン（青年期には医師の監督下で2.5～10mgを1日2～3回投与）は血管緊張を高め、神経性失神の発現率を低下させる可能性がある。主なリスクは横臥時の高血圧であるため、就寝前の服用は避け、血圧をモニタリングする必要がある。小児においては、承認申請の適応は限られており、安全性と用量については個別化が必要である。[53]

その他の治療法は症例ごとに選択される。POTSおよび重度の頻脈に対しては、β遮断薬などのレジメンが考慮される。神経性変異に対しては、小児における質の高いデータは少ないものの、ピリドスチグミンが使用されることもある。経口補水液は、起立性不耐症のある青年期の前駆症状を速やかに緩和するのに役立つ。これらの決定は、多職種連携のもとで行われる。[54]

急性期（暑熱下での失神や立ちくらみなど）の場合、応急処置は簡単です。患者を仰向けに寝かせ、脚を高くし、衣服を緩め、水または生理食塩水を与えます。回復後、ゆっくりと起き上がります。「レッドフラグ」や怪我をしている場合は、救急車を呼びます。救急外来では、緊急低血圧の閾値（70 + 2 × 年齢、高齢患者の場合は90 mmHg未満）を使用します。[55]

頻繁な発作を起こす小児には、誘因とその回避方法、水分補給、休薬、対処法、前駆症状時の行動アルゴリズム、そして治療中の教育的リラクゼーションプランなどを含む書面による計画が提供されます。定期的な診察で症状を再評価し、計画を調整することが成功の鍵となります。[56]

表6. 非薬物療法 - 効果的なもの

測定	詳細
水分補給	体重や気候を考慮して1日2.0～2.5リットル。長時間放置する前に「クイックグラス」を飲む。
塩	個人の推奨に従い、監督下で1日3～5gを摂取する
圧縮	膝丈のストッキング/ソックス、顕著な静脈貯留に対する腹部包帯
反撃	筋肉の緊張、足を組む、スクワット、ゆっくりと立ち上がる
いい結果	有酸素運動＋筋力トレーニング、水平方向のスポーツから始める

表7. 薬物療法（基本的な対策が効果がない場合）

準備	メカニズム/目的	コメント
フルドロコルチゾン	血漿量の増加	0.05～0.1 mg/日；血圧とカリウムをモニタリング
ミドドリン	α作動薬、↑血管緊張	日中は避けてください。夜間は避けてください（横になると高血圧になるリスクがあります）
さらに、兆候によると	ベータ遮断薬、ピリドスチグミンなど	効果をモニタリングしながら個別にのみ
ORS/水	高速ボリューム	前駆症状の緩和/起立準備

防止

日常的な「起立性調節衛生」：水分摂取、適切な塩分摂取、規則正しい食事、睡眠、運動、そして過熱を避けることが最も効果的な対策です。学校では、前駆症状が現れている間に水分を摂取し、座る機会を持つことが役立ちます。家族には、対処法やゆっくりと立ち上がるためのルールを教えます。[57]

感染症、暑さ、激しい運動中は、水分と塩分を含む飲み物を多く摂り、休憩を頻繁に取るようにしてください。刺激薬の使用については、医師に相談してください。[58]

発作を頻繁に繰り返す子どもたちには、個別のプラン（学校やコーチへの報告を含む）が提供されます。これにより、不安や怪我のリスクが軽減されます。[59]

二次性低血圧の予防には、定期的な診察と臨床検査の計画を含む、根本的な原因（貧血、内分泌疾患、心臓病理）のモニタリングと治療が含まれます。[60]

予報

ほとんどの小児および青年にとって、予後は良好です。成長するにつれて自律神経調節が安定し、基本的な対策を講じることで充実した生活を送ることができます。治療計画の遵守と訓練により、発作の頻度は通常数ヶ月以内に減少します。[61]

再発性であっても、適切に設計された行動計画と、必要に応じて限定的な薬物療法を行うことで、生活の質を大幅に改善することができます。ほとんどの人は継続的な薬物療法を必要としません。[62]

予後不良の原因は「低血圧そのもの」ではなく、重篤な二次的原因（敗血症、心臓／内分泌疾患）です。早期診断と治療が極めて重要です。[63]

成人向けサービス（17～18歳）への移行は組織的に行われ、自制心を教え、きっかけを再確認し、ストレスやスポーツについて話し合います。これにより、再発や不必要な検査のリスクが軽減されます。[64]

よくある質問

小児の血圧はどの程度が「低すぎる」とみなされるのでしょうか？
年齢/身長の5パーセンタイル未満は、定義上低血圧とみなされます。緊急時には、70mmHg未満+2×年齢（1～10歳）と、年齢の高い小児の場合は90mmHg未満となります。数値だけでなく、ご自身の体調や根本的な原因を考慮することが重要です。[65]

起立性低血圧とPOTSの違いは何でしょうか？
起立性低血圧は血圧の低下（20/10mmHg以上）を特徴とするのに対し、POTSは血圧の低下を伴わずに心拍数の著しい増加（青年期では40bpm以上）を特徴とします。予防へのアプローチは部分的に重複していますが、薬剤は根本的なメカニズムに基づいて選択されます。[66]

「塩」飲料や水は効果がありますか？
はい、迅速な水分補給と生理食塩水は起立性不耐症の症状を軽減し、長時間の立位中の発作を予防します。これは薬物療法前の基本プログラムの一部です。[67]

薬物療法はいつ必要になるのでしょうか？
厳格な非薬物療法が効果がなく、発作が頻繁または重度の場合、専門家の監督下で（個別に、モニタリングしながら）フルドロコルチゾンまたはミドドリンの使用が検討されます。小児においては、エビデンスに基づく治療は限られているため、レジメンとトレーニングに重点が置かれます。[68]