先端巨大症と巨大症の診断
最後に見直したもの： 03.07.2025
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先端巨大症の診断においては、病気の進行段階、活動期、病理学的経過の形態と特徴を考慮する必要があります。X線検査データと機能診断法を活用することが推奨されます。
骨格X線検査では、骨粗鬆症の徴候を伴う骨膜骨増殖症が明らかになります。手足の骨は肥厚しますが、構造は通常維持されます。指の爪節骨はパゴダ状に肥厚し、爪の表面は粗く凹凸があります。先端巨大症におけるその他の骨の変化としては、かかと骨の「骨棘」の成長が一定に見られ、肘ではやや頻度は低くなります。
頭蓋骨のX線写真では、真の顎前突、歯の開散、後頭隆起の拡大、頭蓋冠の肥厚が明らかになります。前頭骨の内部骨増殖症がしばしば認められます。硬膜の石灰化が認められます。副鼻腔、特に前頭洞と蝶形骨洞は著しく空気化しており、篩骨と側頭骨にも同様の空気化が見られます。乳頭突起の気胞の増殖が認められます。症例の70～90%でトルコ鞍の大きさが増加します。先端巨大症における下垂体腫瘍の大きさは、病気の持続期間よりも、病理学的プロセスの性質と活動性、そして病気の発症年齢に大きく左右されます。トルコ鞍の大きさと血中成長ホルモン濃度の間には正の相関が見られ、患者の年齢とは逆相関が見られます。腫瘍の増殖により、トルコ鞍壁の破壊が認められます。下垂体腫瘍の放射線学的および眼科的徴候が認められない場合でも、先端巨大症における腫瘍の存在を否定するものではなく、特殊な断層撮影法を用いた研究が必要です。
胸郭は変形し、樽状になり、肋間腔が広がります。脊柱後弯症が発症します。脊椎は、胸椎の腹側部の「腰」が消失し、新たに形成された骨が古い嘴状の突起の上に重なり、複数の輪郭が形成され、脊椎傍関節症が観察されるという特徴があります。関節はしばしば変形し、機能障害を伴います。変形性関節症の現象は、大関節で最も顕著です。
患者の足底軟部組織の厚さは22mmを超えており、STHおよびIGF-1のレベルと直接相関しています。この検査は、先端巨大症の活動性を判断し、治療の妥当性を動的に評価するために使用できます。
先端巨大症の研究における実験室的方法により、成長ホルモン機能の以下の変化が明らかになりました: 成長ホルモンの生理的分泌の障害は、ブドウ糖負荷、チロリベリン、ルリベリンの静脈内投与に反応して成長ホルモン含有量の逆説的増加として現れますが、睡眠中には成長ホルモンレベルの増加は観察されません。インスリン低血糖試験、アルギニン、L-ドーパ、ドーパミン、ブロモクリプチン (パーロデル) の投与中、および身体活動中には、成長ホルモンレベルの逆説的減少が明らかになります。
先端巨大症における視床下部-下垂体系の状態とフィードバック機構の健全性を評価する最も一般的な検査には、経口ブドウ糖負荷試験とインスリン低血糖試験があります。通常の状態では、体重1kgあたり1.75gのブドウ糖を摂取すると、血中の成長ホルモン濃度が著しく低下しますが、先端巨大症では、成長ホルモン濃度が2～3時間にわたって2ng/ml未満に低下するか、反応が全くないか、あるいは低下がみられるかのいずれかです。
通常、体重1kgあたり0.25単位のインスリン投与は低血糖を引き起こし、血清中の成長ホルモン濃度の増加に寄与します。この増加は30～60分後に最大となります。先端巨大症では、成長ホルモンの初期濃度に応じて、低反応性、無反応性、および逆説的な反応が検出されます。後者は、血清中の成長ホルモン濃度の低下として現れます。
診断目的に使用できる最も特徴的な変化は、下垂体レベルで発現します。下垂体腺腫の形成は、受容体機構が変化した、分化度の低い成長ホルモン分泌細胞の形成を促進します。その結果、腫瘍細胞は、特定の細胞種に非特異的な刺激に対する反応として、成長ホルモン分泌を増加させる能力を獲得します。したがって、視床下部放出因子（ルリベリン、チロリベリン）は、通常は成長ホルモンの産生に影響を与えませんが、先端巨大症患者の約20～60%において成長ホルモン分泌を活性化します。
この現象を確認するために、チロリベリン200マイクログラムを静脈内投与し、その後90～120分間、15分ごとに採血を行います。チロリベリンに対する感受性の変化は、成長ホルモンレベルが初期レベルから100%以上増加することで判定され、成長ホルモン受容体活性の侵害を示す兆候であり、下垂体腫瘍の診断基準となります。しかし、最終的に診断を確定する際には、チロリベリン投与に反応してSTHレベルが同様に非特異的に上昇することが、一部の病態（うつ病症候群、神経性食欲不振症、原発性甲状腺機能低下症、腎不全）でも観察されることを考慮に入れる必要があります。下垂体における腫瘍プロセスの診断においては、チロリベリン投与に反応してプロラクチンおよびTSH分泌をさらに調べることが、ある程度の価値がある場合があります。これらのホルモンの反応が阻害されたり遅れたりすることは、間接的に下垂体腫瘍を示している可能性があります。
臨床現場では、ドパミン受容体刺激薬であるL-ドーパを用いた機能検査が広く実施されています。先端巨大症の活動期に0.5gのL-ドーパを経口投与すると、通常観察されるような増加は示されず、視床下部-下垂体系の逆説的な活動が示されます。治療中にこの反応が正常化することが、治療の合理性の基準となります。
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