下顎の拘縮：原因、症状、診断、治療

下顎拘縮（ラテン語のcontrahere - 締める、収縮する）は、顎関節を囲み機能的に関連する軟部組織の病理学的変化により、顎関節の可動性が著しく制限される状態です。

多くの場合、下顎拘縮は関節内癒着（すなわち強直）を伴います。

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顎拘縮の原因は何ですか?

下顎拘縮は、皮膚、関節周囲の皮下組織、咀嚼筋、筋膜（耳下腺側頭筋）、外傷または炎症に起因する神経線維の変化により発生します。

銃創および非銃創による側頭葉、頬骨、頬側部への外傷、あるいは溶液（アルコール、ホルマリン、酸、過酸化水素など）の誤注入後、下顎枝前縁またはその鉤状突起と頬骨弓または上顎結節との間に粗大な線維性癒着および骨性癒着が生じることがあります。この癒着は、注入部位の顎周囲の軟部組織の壊死を引き起こします。壊死後、正常組織は瘢痕組織に置き換わります。

下顎骨の骨片が顎間で固定され、下顎頭の力が長期間持続することで生じる拘縮は、顔面の軟部組織が顎骨骨折と同時に損傷を受けた場合には、頬や唇の厚みに瘢痕が形成されることでさらに悪化することがあります。

下顎の神経性拘縮は、反射性疼痛性咀嚼筋収縮（歯冠周囲炎、骨髄炎、麻酔中の針による筋肉損傷により引き起こされる）、痙性麻痺、ヒステリーにより発症することがあります。

下顎拘縮の症状

下顎拘縮の場合、多かれ少なかれ顕著な顎の縮小が常に観察されます。咀嚼筋の急性炎症（筋炎による開口障害）に起因する場合は、顎を無理に開こうとすると痛みが生じます。

瘢痕性癒着および骨癒着が持続する場合、両顎が著しく接近することがありますが、この場合、両顎を離そうとすると急性疼痛は伴いません。触診では、口腔前庭全体、または臼歯後部、頬骨領域、および鉤状突起に粗大な瘢痕性収縮が認められることがあります。

成人において損傷または炎症が起こった場合、外見上明らかな顔面非対称性は認められず、下顎枝、顆頭突起、角度、および下顎体の形状にも変化は見られません。小児期または思春期に発症した場合、（成人の場合）診察時には、医師は（臨床的および放射線学的に）下顎枝および下顎体の発育不全、患側への顎関節部の偏位など、肉眼的に明らかな解剖学的異常を発見することがあります。

下顎拘縮の治療

下顎拘縮の治療は病因に基づいて行う必要があります。下顎拘縮が中枢性起源である場合、患者は病院の神経科に紹介され、主な病因（痙性開口障害、ヒステリー）を除去します。

炎症性起源の場合、まず炎症源を除去し（原因歯を抜歯し、膿瘍または膿瘍を切開する）、次に抗生物質、理学療法、機械療法を行う。機械療法は、AM NikandrovとRA Dostal（1984年）またはDV Chernov（1991年）の装置を用いて行うことが好ましい。これらの装置では、歯列弓への圧力源は空気、すなわち圧縮状態で厚さ2～3 mmの空気圧駆動装置である。DV Chernovは、瘢痕性筋拘縮の保存的治療と炎症性病因の^{両方において、患者の口腔内に挿入されたチューブの作動圧力を1.5～2 kg/cm2にすることを推奨している。}

広範囲の骨癒着または骨線維癒着、鉤状突起癒着、枝または頬の前縁癒着によって引き起こされる下顎拘縮は、これらの癒着の切除および解剖によって除去され、臼歯後部領域の狭い瘢痕性拘縮の存在によって引き起こされる拘縮は、対三角形皮弁を用いた形成外科手術によって除去されます。

手術後、皮膚弁のしわや瘢痕化を防ぐため、まず、口腔内に医療用スプリント（ステンインサート付き）を2～3週間装着し、口腔衛生のために毎日取り外します。その後、取り外し可能な義歯を製作します。次に、術後拘縮の再発を防ぎ、手術の効果を高めるために、いくつかの対策を講じる必要があります。これには、術後8～10日目から開始する能動的および受動的機械療法が含まれます（できれば術後療法士の指導の下で）。

機械療法では、標準的な装置と歯科技工所で作製された個別の装置を使用できます。これについては以下で詳しく説明します。

術後の粗い傷跡の形成を防ぐために理学療法処置（頬線照射、イオン亜鉛めっき、ジアテルミー）が推奨され、また顎の瘢痕性収縮の傾向がある場合にはリダーゼ注射が推奨されます。

退院後、創傷面の結合組織が最終的に形成されるまで、6ヶ月間機械療法を継続する必要があります。機械療法と並行して、定期的に理学療法を実施する必要があります。

退院時には、最も簡単な装置、つまり受動的な機械療法のための手段（プラスチック製のネジやくさび、ゴム製のスペーサーなど）を患者に提供する必要があります。

顆頭突起基底部における線維性癒着の切除、表皮剥離皮弁を用いた骨切りおよび関節形成術

頬骨弓の下縁レベルでの同様の手術、骨瘢痕塊の切除、下顎頭のモデリング、皮膚の表皮剥離フラップの挿入

口腔内の軟部組織瘢痕の解剖と切除、鉤状突起の切除、骨癒着の除去（ノミ、ドリル、ルアーニッパーを使用）、スプリットスキンフラップによる創傷の表皮化

外からアクセスして瘢痕および骨癒着を剥離・切除し、鉤状突起を切除します。皮膚に瘢痕がない場合には、口腔内アクセスによる手術を行い、必ず皮弁を移植します。

口腔内アプローチにより瘢痕と骨癒着の塊全体を切除し、口を大きく開けられるようにし、分層皮弁を移植する。手術前に外頸動脈を結紮する。

頬の骨と線維性癒着を解剖し切除し、口を大きく開け、頬に移植したフィラトフステムで欠損部を閉じるか、動脈化皮膚弁で頬の欠損部を除去する。

上記の方法による治療は、患者の70.4%で良好な結果を示しました。上顎と下顎の前歯の間の開口部は3～4.5cmの範囲で変化し、中には5cmに達する人もいました。19.2%の患者では開口部が最大2.8cm、10.4%の患者ではわずか2cmでした。後者の患者は再手術が必要でした。

下顎拘縮の再発の原因は、手術中の傷跡の不十分な切除、（創傷の表皮化に）分割された表皮フラップではなく薄い表皮フラップの使用（AS Yatsenko-Tiersh）、移植された皮膚フラップの一部の壊死、不十分な機械療法、手術後の瘢痕拘縮の発生の理学療法的予防と治療の可能性の無視です。

下顎拘縮の再発は、小児、特に全身麻酔や増強麻酔ではなく通常の局所麻酔で手術を受けた小児において、外科医が手術をすべての規則に従って行わなかった場合に多く発生します。さらに、小児は機械的療法や理学療法の指示に従わないことがあります。したがって、小児の場合、手術自体を正しく行うこと、そして手術後には粗い食べ物（クラッカー、ベーグル、ロリポップ、リンゴ、ニンジン、ナッツなど）を与えることが特に重要です。