未熟児無呼吸

未熟児無呼吸症は、妊娠37週未満で出生し、無呼吸を引き起こす原因がない乳児において、20秒を超える呼吸停止、または気流の中断と20秒未満の呼吸停止、徐脈（80 bpm未満）、中枢性チアノーゼ、または酸素飽和度85%未満を伴う場合と定義されます。未熟児無呼吸症の原因には、中枢神経系の未熟性や気道閉塞などが挙げられます。

診断は多チャンネル呼吸モニタリングによって行われます。治療は、中枢性無呼吸に対しては呼吸刺激薬、閉塞性無呼吸に対しては頭部の正しい位置づけによって行われます。予後は良好で、ほとんどの新生児は37週までに無呼吸が治まります。

未熟児の約25%に未熟性無呼吸症候群がみられます。これは通常、生後2～3日で始まりますが、非常に稀に生後1日目に始まることもあります。生後14日以上経過してから健康な赤ちゃんに無呼吸症候群が現れた場合は、未熟性無呼吸症候群以外の重篤な疾患が疑われます。妊娠週数が短いほど、リスクは高くなります。

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未熟児無呼吸の原因

未熟児無呼吸は中枢性、閉塞性、またはその両方の組み合わせである可能性があり、混合型が最も一般的です。中枢性無呼吸は延髄の呼吸中枢が未熟なために起こります。呼吸中枢から呼吸筋に十分な神経インパルスが届かないため、小児の呼吸が停止します。低酸素血症により呼吸は一時的に刺激されますが、数秒後に抑制されます。閉塞性無呼吸は気道の閉塞、または頸部の屈曲による咽頭下軟部組織の圧迫、または鼻呼吸の障害によって引き起こされます。どちらのタイプの無呼吸も、無呼吸が長引くと低酸素血症、チアノーゼ、徐脈を引き起こす可能性があります。SWSで死亡した小児のうち18%に未熟児の病歴がありましたが、SWSに先行して未熟児無呼吸がみられたことはありませんでした。

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未熟児無呼吸症の診断

無呼吸症の診断自体は、乳児の観察に基づいて偶然に行われますが、ハイリスク乳児では5～7日間無呼吸モニターが使用されます。一般的なモニターには、胸の動きを検知するための胸部バンドと、心拍数と酸素飽和度を測定するためのパルスオキシメーターが付属しています。閉塞性無呼吸症が疑われる場合は、鼻呼吸もモニタリングする必要があります。未熟児無呼吸症は除外診断です。新生児の無呼吸症の他の原因には、低血糖、低カルシウム血症、敗血症、頭蓋内出血、胃食道逆流症などがあり、これらの原因は適切な検査によって特定されます。

無呼吸がなく退院可能なハイリスク乳児は、自宅でモニタリングを継続できます。保護者には、ベルトとリードの装着方法、乳児の皮膚の色と呼吸状態を評価してアラームの意味を判断する方法、そして必要に応じて乳児を支援する方法を指導する必要があります。また、アラーム日記の付け方、疑問が生じた場合や乳児が無呼吸発作を起こした場合に医療提供者に連絡する方法についても指導する必要があります。多くのモニターは情報を保存できるため、医療提供者は発作の種類と頻度を評価し、保護者が報告・記録した情報と比較し、他の治療が必要か、あるいはモニターを取り外してもよいかを判断することができます。

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未熟児無呼吸症の治療

上気道閉塞を避けるため、乳児の頭部は正中線上にあり、頸部は中立位またはわずかに伸展した状態に保つ必要があります。すべての未熟児、特に未熟児無呼吸症候群の乳児は、チャイルドシート使用中に無呼吸、徐脈、酸素飽和度低下を起こすリスクが高いため、退院前にチャイルドシートテストを受ける必要があります。

お子様の観察またはモニターからの信号によって無呼吸が認められた場合、お子様は刺激を感じていればそれで十分です。呼吸が回復しない場合は、バッグバルブマスクまたは口対口鼻人工呼吸器による人工呼吸を行います。お子様が自宅にいる場合、刺激によって無呼吸が消失した場合は医師に連絡してください。他の介入が必要な場合は、お子様を再入院させ、診察を受けさせてください。

呼吸刺激薬は、低酸素血症、チアノーゼ、および／または徐脈を特徴とする頻繁または重度の発作に適応があります。カフェインは最も安全で、最も一般的に使用される薬剤です。カフェインは、基剤（初回投与量10mg/kg、24時間後に維持量2.5mg/kgを経口投与）またはカフェイン含有量50%のクエン酸塩（初回投与量20mg/kg、24時間後に維持量5mg/kg）として投与できます。その他の選択肢には、静脈内メチルキサンチン［アミノフィリン（初回投与量を20分かけて6～7 mg/kg、その後8～12時間後に維持量1～3 mg/kg（より若く未熟な乳児ではより少ない量）またはテオフィリン（初回投与量を4～5 mg/kg、その後8～12時間後に維持量1～2 mg/kg）、血中テオフィリン濃度を6～12 mcg/mLに維持するように調節）、およびドキサプラム（0.5～2.0 mg/(kg × hr)の持続静脈内注入）］などがあります。治療は乳児が妊娠34～35週に達し、介入を必要とする無呼吸が少なくとも5～7日間続くまで続けられます。モニタリングは介入を必要とする無呼吸が少なくとも5～10日間続くまで続けられます。

呼吸刺激薬を使用しても無呼吸が続く場合は、5～8cmH2Oから人工呼吸器による補助を開始する場合があります。無呼吸発作が改善しない場合は人工呼吸器が必要です。退院の判断は医師によって異なります。無呼吸や徐脈が再発しないことを確認するために、治療後7日間経過観察する医師もいれば、テオフィリン治療が効果的であれば退院させる医師もいます。

未熟児無呼吸症の予後

ほとんどの未熟児は、妊娠37週頃までに無呼吸発作が治まります。ただし、妊娠23～27週という極めて早期に生まれた乳児では、数週間にわたって無呼吸が続くことがあります。未熟児無呼吸による死亡率は低く、治療による影響を受けません。