閉塞性夜間無呼吸

閉塞性睡眠時無呼吸症（睡眠時無呼吸）は、睡眠中に上気道が部分的または完全に閉塞し、10秒以上呼吸が停止する症状です。閉塞性睡眠時無呼吸症の症状には、疲労感、いびき、頻回の覚醒、朝の頭痛、日中の過度の眠気などがあります。診断は睡眠歴、身体診察、睡眠ポリグラフ検査に基づいて行われます。

閉塞性睡眠時無呼吸症の治療には、経鼻持続陽圧呼吸療法（CPAP）、口腔内装置、そして難治性の場合は手術が含まれます。治療を行えば予後は良好ですが、多くの場合、気づかれずに放置され、過度の眠気による高血圧、心不全、外傷、そして自動車事故などの事故による死亡につながります。

高リスク患者では、睡眠によって上気道が不安定になり、鼻咽頭、中咽頭、またはその両方の部分的または完全な閉塞を引き起こします。呼吸は減少するものの停止しない場合は、閉塞性睡眠低呼吸と呼ばれます。

先進国における閉塞性睡眠時無呼吸症（OSA）の有病率は2～4%ですが、症状のある患者であっても、この疾患が認識されず、診断も不十分な場合が多くあります。OSAは男性に最大4倍多く見られますが、これは女性では診断が不十分なため、いびきの症状を報告しない傾向があることや、専門医の受診に対する性差別が原因と考えられます。

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閉塞性睡眠時無呼吸症の原因は何ですか?

解剖学的な危険因子には、肥満（BMI > 30）、短いまたは後退した下顎と大きな舌、扁桃腺、咽頭側壁、または咽頭側副脂肪層で「詰まった」口腔咽頭、丸い頭、および 18 インチを超えるシャツの襟のサイズなどがあります。その他の既知の危険因子には、閉経後年齢、アルコールまたは鎮静剤の使用などがあります。睡眠時無呼吸症の家族歴は症例の 25% ～ 40% に存在し、おそらく呼吸中枢または咽頭構造の特徴的な機能に起因します。この疾患を発症する可能性は、病状の家族構成員の数が増えるにつれて次第に増加します。閉塞性睡眠時無呼吸症は、高血圧、脳卒中、糖尿病、胃食道逆流症、夜間狭心症、心不全、および甲状腺機能低下症などの慢性疾患と関連することもよくあります。

肥満は閉塞性睡眠時無呼吸症と肥満性低換気症候群の両方の共通の危険因子であるため、この 2 つの症状が共存する可能性があります。

気道閉塞は、吸気努力の発作、ガス交換の低下、正常な睡眠構造の崩壊、そして睡眠からの部分的または完全な覚醒を引き起こします。低酸素症および／または高炭酸ガス血症と睡眠の断片化は相互作用し、特徴的な症状と徴候を引き起こします。

閉塞性睡眠時無呼吸症は、睡眠中の気道抵抗が極度に高まる状態です。軽度の症状では酸素_飽和度の低下は見られず、原発性いびき、吸気時に雑音を伴うものの覚醒を伴わない咽頭気流抵抗、そしてより重度の咽頭抵抗による上気道抵抗症候群などが挙げられます。上気道抵抗症候群の患者は、閉塞性睡眠時無呼吸症の患者よりも若く、肥満度が低い傾向があり、原発性いびき症の患者よりも日中の眠気を訴える傾向があります。しかし、いびきと上気道抵抗症候群の症状、診断、治療は閉塞性睡眠時無呼吸症と同じです。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の症状

閉塞性睡眠時無呼吸症の症状には、大きな断続的ないびきがあり、閉塞性睡眠時無呼吸症患者の 80～85% にみられます。しかし、いびきをかく人のほとんどは閉塞性睡眠時無呼吸症ではなく、精密検査が必要なのはごくわずかです。閉塞性睡眠時無呼吸症のその他の症状には、睡眠中の窒息、あえぎ、またはいびき、眠りが浅い、中断なく眠れないなどがあります。ほとんどの患者は睡眠中に症状に気づきませんが、同じベッドや部屋で眠る人は気づきます。閉塞性睡眠時無呼吸症の日中の症状には、全身の脱力感、眠気の増加、注意力の低下などがあります。睡眠に関する苦情の頻度と日中の眠気の重症度は、夜中に目覚める回数と持続時間とおおよそ相関しています。年齢と肥満を考慮しても、いびきをかく人は高血圧と糖尿病を 2 倍多く患っています。閉塞性睡眠時無呼吸は、不整脈（徐脈、心停止など）や心不全を伴うことがあります。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断基準

• 他の要因では説明できない日中の過度の眠気、および以下の 2 つ以上:
• 大きな、胸を張り裂けるようないびき
• 夜の鼻息、騒々しいため息
• 夜間の頻繁な目覚め
• 活力を感じさせない睡眠
• 日中の疲労
• 覚醒度の低下と睡眠モニタリングの結果、1時間あたり5回以上の低呼吸および無呼吸エピソードが記録される

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閉塞性睡眠時無呼吸症の診断

特定可能な危険因子および/または症状がある患者では、この診断が疑われます。患者および睡眠パートナーに問診を行う必要があります。日中の過度の眠気の鑑別診断は幅広く、睡眠衛生不良による睡眠の量または質の変化、ナルコレプシー、薬剤による鎮静または精神状態の変化、心血管疾患、呼吸器疾患、または代謝疾患および併用薬（例、利尿薬、インスリン）を含む慢性疾患、うつ病、薬物乱用、およびその他の主要な睡眠障害（例、周期性四肢運動、むずむず脚症候群）が含まれます。高齢患者全員、日中の疲労、眠気、およびエネルギー不足の症状がある患者、太りすぎまたは肥満の患者、高血圧（閉塞性睡眠時無呼吸が原因となることがある）、心不全（閉塞性睡眠時無呼吸を引き起こし、またこれによって引き起こされることがある）、および脳卒中などの慢性疾患がある患者では、睡眠歴を取得する必要があります。他の症状や心血管リスクがなく、いびきのみを訴える患者のほとんどは、閉塞性睡眠時無呼吸症の徹底的な検査を受ける必要はないと考えられます。

身体検査には、鼻閉、扁桃肥大、適切にコントロールされていない高血圧の兆候、および頸部の測定の評価を含める必要があります。

診断は睡眠ポリグラフ検査によって確定されます。この検査には、プレチスモグラフィーを用いた呼吸努力の同時検査、フローセンサーを用いた鼻腔および口腔内の気流の検査、オキシメトリーを用いた酸素_飽和度の検査、脳波（睡眠段階の判定）、顎の筋電図（低血圧の検出）、および眼球運動を記録する眼電図の検査が含まれます。さらに、ビデオカメラを用いて患者を観察します。心電図は、無呼吸発作を伴う不整脈発作の有無を判断するために必要です。その他の診断アプローチには、四肢の筋活動（むずむず脚症候群や周期性四肢運動障害症候群など、睡眠からの覚醒の非呼吸性原因を特定するため）および体位（窒息は仰臥位でのみ発生する可能性がある）の検査が含まれます。

いくつかの研究では、心拍数、パルスオキシメトリー、鼻腔気流のみを測定する携帯型モニターを用いて閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）を診断しています。これらのモニターと睡眠ポリグラフ検査の間に高い相関関係を示す研究もありますが、併存する睡眠障害（例：むずむず脚症候群）が見逃される可能性があるため、日常的な使用の推奨については依然として議論が続いています。

睡眠中の呼吸障害を説明する際によく使われる指標として、無呼吸低呼吸指数 (AHI) があります。これは睡眠中の無呼吸および低呼吸の総数を睡眠時間で割ったものです。AHI 値は睡眠のさまざまな段階で計算できます。呼吸障害指数 (RDI) は同様の指標で、血中酸素飽和度が 1 時間あたり 3% 未満に低下したエピソードの数を反映します_。EEGを使用すると、睡眠 1 時間あたりの覚醒回数である覚醒指数 (AI) を計算できます。AI は AHI または RHI と相関関係にある場合もありますが、無呼吸および酸素飽和度低下エピソードの約 20% は覚醒を伴わないか、他の原因による覚醒があります。AHI が 5 を超える場合は閉塞性睡眠時無呼吸と診断される必要があり、15 を超える値と 30 を超える値はそれぞれ中等度および重度の睡眠時無呼吸を示します。いびきをかくと、AHI が 5 を超える可能性が 7 倍高くなります。IP と IDN は患者の症状と中程度に相関します。

追加の検査には、上気道検査、甲状腺刺激ホルモン、および閉塞性睡眠時無呼吸に関連する慢性疾患を特定するために必要なその他の検査が含まれる場合があります。

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閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療

閉塞性睡眠時無呼吸症の初期治療は、根本的な危険因子に対処することを目的としています。修正可能な危険因子としては、肥満、アルコールや鎮静剤の使用、そして慢性疾患の適切な治療が行われていないことなどが挙げられます。減量は閉塞性睡眠時無呼吸症の治療において重要な要素ですが、ほとんどの人にとって、特に疲労感や眠気を感じている人にとっては非常に困難です。

扁桃腺の肥大や鼻茸によって変化した上気道レベルの閉塞の外科的矯正を考慮する必要があります。巨舌症や小顎症の矯正も最適な治療法となる場合があります。

閉塞性睡眠時無呼吸症の治療目標は、睡眠の断片化と低酸素症のエピソード数を減らすことです。治療は、患者様一人ひとりの状態と症状の重症度に合わせて行われます。治癒とは、症状の消失とAHI（睡眠時無呼吸指数）の閾値（通常は10回/時）未満への低下と定義されます。中等度および重度の眠気は、治療成功の予測因子となります。

CPAP

鼻CPAPは、主観的な眠気を訴える患者のほとんどに選択される薬剤ですが、眠気を否定する患者への効果は疑問視されています。CPAPは、虚脱した上気道に陽圧をかけることで上気道の開存性を改善します。有効圧は通常3cmH2Oから15cmH2Oの範囲です。疾患の重症度と必要な圧は相関しません。臨床的な改善が見られない場合は、睡眠ポリグラフ検査を繰り返し実施することで圧を調整することができます。AHIとは別に、CPAPは神経認知障害と血圧を改善する可能性もあります。CPAPを中止すると、症状は数日以内に再発しますが、急性疾患の場合、短期間の治療中断は通常は許容されます。治療期間は定義されていません。

鼻CPAPの失敗は、通常、患者のコンプライアンスが低い場合に発生します。副作用としては、温風や加湿空気を使用することで軽減できる喉の痛みや、マスクのフィット不良による不快感などがあります。

肥満性低換気症候群の患者では、CPAP に呼吸サポート（二相性陽圧呼吸療法）を併用して補助療法を行う場合があります。

口腔内装置。口腔内装置は、睡眠中に下顎を前方に移動する、または少なくとも下顎が後方にずれるのを防ぐように設計されています。舌を後方に引き込むように設計されたものもあります。これらの装置は、いびきと閉塞性睡眠時無呼吸の両方の治療に広く受け入れられつつあります。これらの装置とCPAPとの比較研究は限られており、明確な適応症と費用対効果は確立されていません。

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閉塞性睡眠時無呼吸症の外科的治療

手術は、非外傷性治療に反応しない患者にのみ行われます。口蓋垂咽頭形成術（UPPP）は最も一般的な手術です。この手術では、扁桃組織を咽頭蓋襞まで粘膜下切除し、アデノイド切除も行うことで上気道を拡大します。ある研究では、CPAPを手術までの橋渡しとして用いたことで、CPAPと同等の効果を示しましたが、両者を直接比較した研究はありません。病的肥満または解剖学的気道狭窄のある患者は、UPPの成功に気付かない可能性があります。さらに、いびきが消失するため、UPP後の睡眠時無呼吸の認識は困難です。これらの隠れた閉塞は、手術前の無呼吸エピソードと同じくらい重症である可能性があります。

追加の外科的介入には、舌切除と上下顎前方移動術があります。後者は、UFPPが奏効しない場合の第二段階の治療としてしばしば提案されます。複数の施設における患者コホートにおけるこの二段階アプローチに関する研究は存在しません。

気管切開術は閉塞性睡眠時無呼吸症に対する最も効果的な治療介入ですが、最終手段です。睡眠中に閉塞をバイパスするこの手術は、閉塞性睡眠時無呼吸症および／または睡眠時低呼吸症が最も重症の患者（例：肺性心）にのみ行われます。気管切開の開口部が閉鎖されるまでに1年以上かかる場合があります。

大きないびきの治療には、高周波組織アブレーションと併用したレーザー口蓋垂形成術が推奨されます。2～6ヶ月でいびきの強度が70～80%軽減しますが、1年後には効果が低下します。このような症例では、より適切な治療の開始を遅らせないよう、睡眠時無呼吸症候群の可能性を除外する必要があります。

閉塞性睡眠時無呼吸症の追加治療

補完療法も使用されていますが、第一選択の治療法ほど効果的であることは証明されていません。

_O2投与により、一部の患者では呼吸性アシドーシスや朝の頭痛が起こる可能性があり、このような投与に誰が好反応を示すかを予測することは不可能です。

多くの薬剤が呼吸中枢刺激薬として使用されていますが（例：三環系抗うつ薬、テオフィリン）、効果が限られている、または治療指数が低いため、日常的な使用は推奨できません。

鼻拡張器や市販ののどスプレーはいびきの治療に効果があるとは証明されていません。

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患者教育とサポート

十分な情報を得た患者と家族は、他の治療法に反応しない患者に対する気管切開術を含む治療戦略を受け入れる可能性が高くなります。サポートグループは、情報を提供し、タイムリーかつ効果的な治療を継続する上で効果的です。

閉塞性睡眠時無呼吸症の予後はどのようなものですか?

適切な治療を受ければ予後は良好です。しかし、閉塞性睡眠時無呼吸症は診断されないことが多いため、治療せずに放置すると、高血圧や心不全などの長期的な合併症を引き起こす可能性があります。過眠症の副作用として、労働能力の低下や性機能障害などが挙げられ、家族の健康に深刻な悪影響を及ぼす可能性があります。

おそらく最も重要なのは、日中の過度の眠気は、特に自動車事故における重傷や死亡の大きな危険因子となることです。眠気のある患者には、睡眠中に運転や作業を行う際のリスクについて説明を行う必要があります。さらに、術中の心停止は、おそらく人工呼吸器の停止後の麻酔の影響による閉塞性睡眠時無呼吸症と関連している可能性があります。したがって、患者は手術を受ける前に麻酔科医に診断を伝え、入院中は持続陽圧呼吸（CPAP）を維持する必要があります。