遺伝性網膜ジストロフィー

進行性円錐体ジストロフィー

これは異質な希少疾患群です。純粋錐体ジストロフィーの患者では、錐体系の機能のみが障害されます。錐体桿体ジストロフィーでは、桿体系の機能も障害されますが、その程度はより軽度です。錐体機能不全の患者の多くは、発症時に桿体系の障害も併発するため、「錐体桿体ジストロフィー」という用語の方が正確です。

遺伝のタイプはほとんどの場合散発的ですが、残りのタイプでは常染色体優性遺伝がより一般的であり、X 染色体に関連する常染色体劣性遺伝はあまり一般的ではありません。

10代から30代にかけて、中心視力と色覚が徐々に両側で低下する症状として現れ、羞明や軽度の振り子状眼振を伴うこともあります。

症状（出現順）

• 中心窩内 - 色素顆粒の形態に変化なし、または非特異的な変化あり。
• 牛の目状黄斑症は典型的な症状ですが、常に現れるわけではありません。
• 中間周辺部の「骨体」の形の色素沈着、細動脈の狭窄、視神経乳頭の一時的な変色が現れることがあります。
• 「地図状」萎縮を伴う黄斑部のRPEの進行性萎縮。
• 網膜電図。明所視は正常範囲以下または記録不能、KFFMは減少、桿体反応は長期間保持される。
• 眼電図は正常または正常以下です。
• 暗順応。錐体の「膝」が変化し、後に桿体の「膝」の変化が加わる場合があります。
• 色覚: 視力とは相関関係のない、緑と青の色覚の重度の障害。
• ブルズアイパターンの FAG では、低蛍光の中心を持つ丸い低蛍光の「窓のある」欠陥が明らかになります。

予後は桿体系の損傷の程度によって決まります。保存状態が良ければ良いほど、予後は良好です（少なくとも中期的には）。

ブルズアイ黄斑症の鑑別診断: クロロキン黄斑症、進行性シュタルガルトジストロフィー、窓明瞭ジストロフィー、良性同心円状環状黄斑ジストロフィー、およびバッテン病。

シュタルガルトジストロフィー

シュタルガルトジストロフィー（若年性黄斑ジストロフィー）と黄斑部眼底は、発症年齢と予後が異なる、同じ疾患の臨床的変異体であると考えられています。

遺伝型は常染色体劣性遺伝で、遺伝子はABC4Rna 1p21-22です。10～20歳代で両側の中心視力の緩やかな低下として現れますが、眼底の変化と一致しない場合があり、シミュレーションの疑いがあります。

症状（出現順）

• 中心窩では、色素の変化や再分布は見られません。
• 楕円形の病変で、カタツムリ状の痕跡または青銅色の反射が見られ、周囲に白黄色の斑点が見られる場合があります。
• 地図状萎縮は、牛の目のような外観を呈することがあります。
• 網膜電図。明所視は正常または正常以下。暗所視網膜電図は正常。
• 進行期には眼電図が正常範囲を下回ります。
• 色覚：緑と青の色の認識に障害がある。
• FAGでは、網膜色素上皮細胞（RPE）へのリポフスチン沈着に起因する「暗脈絡膜」現象がしばしば認められます。正常な蛍光が消失することで、網膜血管の輪郭が強調されます。「地図状」萎縮は、黄斑における「有限」な欠損として現れます。
• 予後は不良で、視力が 6/12 以下に低下した後、視力は急速に 6/60 まで低下します。

黄色の斑点のある眼底

遺伝形式は常染色体劣性遺伝です。成人に発症し、黄斑部に変化が見られない場合、無症状で偶然発見されることもあります。

症状（出現順）

• 網膜色素上皮層（RPE）後極部および中辺縁部に、境界不明瞭な白黄色の斑点が両側に出現します。斑点は円形、楕円形、線状、半透明、または魚形（「魚の尾」のような形状）です。
• 症例の50％では眼底が真っ赤になります。
• 新しい斑点が現れ、古い斑点はよりぼやけて柔らかくなります。
• 場合によっては、「地図状」萎縮が発症します。
• 網膜電図。明所視は正常または正常以下、暗所視は正常。
• 眼電図は正常範囲以下です。
• 色覚には影響ありません。
• FAGは「サイレント」な脈絡膜の画像を明らかにします。新鮮な斑点は早期のブロックと後期の蛍光として現れ、古い斑点は「最終的な」RPE欠損として現れます。
• 予後は比較的良好です。中心窩に斑点が現れたり、「地図状」萎縮が進行したりしない限り、症状が現れるのは何年も先になることがあります。
• 鑑別診断: 優位ドルーゼン、「白点状」眼底、早期ノースカロライナ型ジストロフィー、および良性の「斑点状」網膜症候群。

若年性疾患ベスト

若年性ベスト病（卵黄様ジストロフィー）は、5段階に進行する稀な疾患です。遺伝形式は常染色体優性です。

• ステージ 0 (卵黄前期) は、訴えがなく眼電図が正常以下で眼底が正常であることが特徴です。
• ステージ 1 は、黄斑領域における色素の再分布を特徴とします。
• ステージ2（卵黄様）は10代から20代にかけて発症し、黄斑部に卵黄嚢胞様の変化（網膜下リポフスチンの沈着）がみられるのが特徴です。視力は正常またはわずかに低下します。
• ステージ3（偽性前房蓄膿）は、リポフスチンが部分的に吸収された状態です。時間の経過とともに、嚢胞の内容物はすべて吸収されますが、視力には影響しません。
• ステージ 4 (嚢胞破裂): 嚢胞が破裂すると、「スクランブルエッグ」のような外観になり、視力が低下します。

網膜電図は正常です。眼電図は、すべての段階で、また正常眼底の保因者においても、著しく低下します。視力の低下に伴い、色覚も低下します。FAG検査では、卵黄期に脈絡膜の蛍光ブロックが認められます。

視力が低下する50代までは、予後は比較的良好です。一部の患者では、黄斑部の瘢痕化、SNM（網膜中心核）、地図状萎縮、中心破裂の形成（剥離を引き起こす可能性があります）により、法的失明に至ることがあります。

成人卵黄様中心窩黄斑ジストロフィー

この病気は「パターンジストロフィー」に分類されます。しかし、ベスト病の変化と比較すると、中心窩病変はより小さく、遅く現れ、進行しません。

遺伝のタイプは常染色体優性で、遺伝子座は 6p21-22 です。

これは、40代から60代にかけて、軽い変視症の形で現れ、偶然発見されることが多いです。

症状: 両側性、対称性、丸みを帯び、わずかに突出した、乳頭径の約 1/3 の大きさの黄色の網膜下病変。

• 網膜電図は正常です。
• 眼電図は正常またはわずかに正常以下です。
• 色覚：三軸に沿った軽度の障害。
• FAG では、中心の低蛍光が周囲の高蛍光リングに囲まれていることがわかります。

ほとんどの場合、予後は良好です。

多巣性疾患ベスト

多巣性ベスト病は非常にまれで、家族歴がない場合でも発症することがあります。成人期には急性症状を呈し、診断が困難になることがあります。

家族 友人

家族性ドルーゼン（ドイン蜂巣状脈絡膜炎、マラトラ・レバント）は、加齢黄斑変性症の初期症状であると考えられています。

遺伝形式は常染色体優性で、完全浸透度と多様な表現度を伴います。遺伝子EFEMP1は2p16に存在します。

症状

• 軽度の場合、黄斑部に限局した小さな硬いドルーゼンが数個認められます。変化は通常30歳代に現れ、経過は良好です。
• 平均的な視力は、後極部および乳頭傍領域に大きな軟性ドルーゼンが認められるという特徴があります。
  視力の変化は30歳代に現れ、視力の軽度低下を伴うことがあります。
• 進行期はまれであり、50歳代以降に発生し、SIMまたは「地図状」萎縮を合併することもあります。
• マラティア・レバンティネーゼは家族性ドルーゼンに類似しており、基底膜上に多数存在する小型のドルーゼンで、スポーク状または放射状に配向し、中心窩および傍乳頭領域を中心としています。ほとんどの患者は、SIMまたは「地図状」萎縮が現れる40代または50代になるまで症状を訴えません。

網膜電図は正常です。眼電図は発達段階では正常範囲を下回ります。FAG検査では、境界明瞭な過蛍光斑が認められ、「有限」欠損に類似しています。臨床検査よりも鮮明に現れます。

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偽炎症性黄斑ジストロフィー ソルスビー

ソルスビー偽炎症性黄斑ジストロフィー（遺伝性出血性ジストロフィー）は、まれで重篤な疾患です。遺伝形式は常染色体優性遺伝で、完全浸透性を有し、TIMP3遺伝子は22ql2.1-1.3.2にあります。50歳代に両眼性滲出性黄斑症として発症します。

症状（出現順）

• 中辺縁部の椎間板より鼻側の血管アーケードに沿って、「白黄色」の合流したドルーゼンのような沈着物。
• SIMと滲出性黄斑症。
• 網膜下瘢痕。

網膜電図は初期には正常ですが、病気の進行とともに低下することがあります。眼電図は正常です。

黄斑症のため予後は不良です。一部の患者では、周辺脈絡網膜萎縮の進行により、70歳代で視力低下に至ることがあります。

ノースカロライナ黄斑ジストロフィー

ノースカロライナ黄斑ジストロフィーは、まれで重篤な疾患です。遺伝形式は常染色体優性で、完全浸透性があり、表現度は非常に多様です。MCDRI遺伝子は6qにあります。

症状と予後

• ステージ I: 生後 10 年以内に、周辺部および黄斑部に白黄色のドルーゼン様封入体が現れ、生涯にわたって無症状の場合があります。
• ステージ2：黄斑部に深く融合した封入体。滲出性黄斑症を発症する可能性があるため、長期予後は不良です。
• ステージ 3: 視力のさまざまな程度の低下を伴う、黄斑部の両側コロボーマのような萎縮性変化。

網膜電図は正常です。眼電図も正常です。FAGステージ1および2では、透過率の欠陥と晩期染色が認められます。

バタフライ型黄斑変性症

バタフライ型黄斑ジストロフィーは、比較的良好な経過をたどる稀な疾患です。遺伝形式はおそらく常染色体優性遺伝です。20代から50代にかけて発症し、通常は偶然発見されます。中心視力がわずかに低下する可能性があります。

症状

中心窩の黄色色素は三放射状で、周辺部には微細に分散した色素沈着がみられることがある。

網膜電図は正常。眼電図は異常。FAGでは対応する低蛍光領域が認められる。

予後は良好です。

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優位嚢胞様黄斑浮腫

優性嚢胞様黄斑浮腫は、まれで重篤な疾患です。遺伝形式は常染色体優性で、遺伝子は7qに局在しています。10～20歳代で中心視力が徐々に低下する症状として発症します。

症状。

両側のCMEは、アセタゾラミドの全身投与では抑制されません。網膜電図は正常です。眼電図は正常または正常範囲未満です。FAG検査では、中心窩発汗の「花びら」パターンが認められます。

その後に「地図状」萎縮が進行するため、予後は不良です。

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結晶性ジストロフィー

この疾患は、網膜および角膜周辺部への結晶の沈着を特徴とします。遺伝形式はX染色体または常染色体劣性遺伝です。30代に進行性の視力低下として発症します。

症状（出現順）

黄斑全体に白黄色の結晶が散在する。黄斑部の網膜色素上皮層（RPE）と毛細管板の局所萎縮。毛細管板のびまん性萎縮。萎縮帯は網膜周辺部へと徐々に癒合し拡大する。

網膜電図は正常範囲以下です。眼電図も正常範囲以下です。

予後は不確実であり、進行速度は個人によって異なります。

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アルポート症候群

アルポール症候群は、糸球体基底膜の稀な異常であり、複数の異なる遺伝子の変異によって引き起こされます。これらの遺伝子は、基底膜の主成分であるIV型コラーゲンの異なる形態の合成をコードしています。慢性腎不全を特徴とし、しばしば感音難聴を伴います。

遺伝タイプは優性で、X染色体に連鎖します。

症状

黄斑周辺部に散在する淡黄色の斑点。中心窩は正常で視力は正常。周辺部では斑点が大きく、一部は互いに融合している。

• 網膜電図は正常です。
• その他の眼科的症状：前部円錐水晶体、ときに後部多形性角膜ジストロフィー。

予後は良好です。

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良性家族性斑状網膜

良性家族性斑状網膜症は非常に稀な疾患で、無症状で偶然発見されます。遺伝形式は常染色体劣性です。

症状

• 網膜色素変性症の黄斑部に広範囲に広がる白黄色の斑点。様々な形状の病巣が遠縁まで広がっている。
• 網膜電図は正常です。

予後は良好です。

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先天性桿体色覚異常

遺伝形式は常染色体劣性です。

症状

• 視力6/60。
• 黄斑は正常に見えますが、低形成の可能性があります。
• 先天性眼振および羞明。

網膜電図。明所視は異常であり、暗所視は正常範囲を下回る場合があり、CFFFは30Hz未満。色覚は完全に欠如しており、すべての色がグレースケールで見える。

不完全な桿体色覚

遺伝パターンは常染色体劣性またはX連鎖性です。

症状

• 視力6/12-6/24。
• 黄斑は正常に見えます。
• 眼振や羞明が起こることもあります。

網膜電図は明所視では病的、暗所視では正常。色覚は残存。

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錐体単色覚

継承の種類は不明です。

症状

• 視力6/6-6/9。
• 正常な黄斑。
• 眼振および羞明は見られない。

網膜電図は正常です。色覚は全くありません。