頭痛の診断

ICGB-2によれば、一次性頭痛においては、病歴聴取、身体検査、神経学的検査、その他の検査を行っても、痛みの器質的原因は明らかにならず、つまり、頭痛の二次性は除外されます。二次性頭痛は、頭痛の発症と発症の間に密接な時間的関係があること、疾患の増悪期に頭痛の臨床症状が増強すること、そして症状の軽減または疾患の治癒に伴い頭痛の経過が緩和されることを特徴としています。頭痛の原因は、病歴聴取、身体検査、神経学的検査、その他の検査方法の収集によって特定できます。

頭痛の主な形態の診断は、症状と病歴データのみに基づいて行われます。

頭痛の患者に尋ねる質問

頭痛にはいくつの種類がありますか？（それぞれについて詳しく質問してください）

発生時刻と期間	なぜ今になって医者に診てもらったのですか？ 頭痛はどのくらい続いていますか？ どれくらいの頻度で発生しますか? それはどのような痛みですか: 一時的な痛みですか、それとも慢性的な痛み（持続的またはほぼ持続的）ですか? どれくらい持続しますか?
キャラクター	強度。 痛みの本質（質）。 ローカライズと配布。 前兆（前駆症状）。 関連症状。 頭痛発作後の状態（後頭痛）
理由	素因（痛みの誘因）。頭痛を悪化させる要因と緩和させる要因。家族内での同様の頭痛の病歴
頭痛が患者に与える影響と対策	頭痛発作時の患者の行動。 発作中の日常の活動およびパフォーマンスの障害の程度。 頭痛には何を飲んでいますか？効果はどのくらいですか？
攻撃間の状態	症状は持続していますか、それとも気分は良いですか？他の関連疾患（併存疾患）はありますか？感情状態

身体検査

原発性頭痛の患者のほとんどは、診察時に神経症状を示さないことが多いです。群発性頭痛の発作時のみ、流涙、鼻水、発汗といった顕著な自律神経症状が伴います。頭痛発作中の患者に特に注意すべき症状としては、高体温と局所的な神経症状が挙げられます。しかし、医師が頭痛発作の良性について少しでも疑いがある場合、また症状が認められる場合は、器質的な頭痛の原因を除外するために、徹底的な検査（CT、MRI、脳波、超音波ドップラー、腰椎穿刺、神経眼科検査など）を行う必要があります。

頭痛の危険信号

信号	考えられる理由
突然の激しい雷鳴のような頭痛	くも膜下出血
非典型的な前兆を伴う頭痛（1時間以上続く、または四肢の脱力症状を伴う）	一過性脳虚血発作または脳卒中
片頭痛の既往のない患者における頭痛を伴わないオーラ	一過性脳虚血発作または脳卒中
ホルモン避妊薬を服用中に初めて現れたオーラ	脳卒中のリスク
50歳以上の患者における新たな頭痛の発症	側頭動脈炎
子どもの初めての頭痛	頭蓋内腫瘍
頭痛、数週間、数ヶ月かけて徐々に悪化	漸進的体積測定プロセス
頭位の変化や頭蓋内圧の上昇に伴う負荷（身体活動、咳、いきみ、くしゃみ）により頭痛が悪化する	頭蓋内腫瘍

癌、HIV感染、または免疫不全の病歴を持つ患者における新たな頭痛の発症

その他の危険信号：意識の変化（昏迷、混乱、または記憶喪失）、局所的な神経学的徴候または全身性疾患の症状（発熱、関節痛、筋肉痛）の存在

頭痛診断のための実験室および機器による方法

原発性頭痛の場合、従来の検査方法（脳波、血流速度、頭蓋骨X線撮影、神経画像検査（CTおよびMRI））のほとんどは有益ではなく、頭痛の原因となる病理を明らかにすることができません。TCDGおよび脳血管のデュプレックススキャンでは、多くの患者で非特異的な変化が認められます。具体的には、静脈流出障害の兆候、一部の動脈の流域における血流速度の低下、脊椎動脈の血流に対する脊椎由来の影響などが挙げられます。頸椎のX線検査では、しばしばジストロフィーや変形が認められます。症状のある頭痛が疑われる場合は、神経画像検査や専門医（神経眼科医、脊椎神経科医、脳神経外科医、精神科医）への診察などの追加検査が推奨されます。

患者は同時に複数の種類の頭痛を患っている場合があり、そのため 1 人の患者に複数の診断が下される可能性があることに留意する必要があります (複数の診断が確定した場合は、患者にとっての重要度順に並べる必要があります)。

頭痛の種類が複数ある場合は、それぞれの症状を明確にするために、患者に頭痛日記をつけることを勧めることができます。これは、頭痛の種類を区別するのに役立つでしょう。このような日記をつけることで、医師は診断を下し、患者が使用している鎮痛剤の量を客観的に評価しやすくなります。主な頭痛の種類として、以下のものが挙げられます。

• 片頭痛;
• 緊張性頭痛;
• 群発性頭痛およびその他の三叉神経・自律神経性頭痛;
• その他の一次性頭痛。

さらに、このセクションでは、良性の二次性頭痛の一種である薬剤誘発性頭痛（過度使用性頭痛）に焦点を当てます。薬剤誘発性頭痛は、片頭痛や緊張性頭痛にしばしば伴います。近年、過度使用性頭痛の発生率は著しく増加しています。

激しい頭痛の検査

重度の頭痛で救急外来を受診した患者様は、迅速な診断なしには最適な治療は不可能です。まずは、患者様が重度の一次性頭痛発作を呈しているのか、それとも二次性頭痛で潜在的に危険な疾患に関連しているのかを判断することが重要です。この鑑別診断には、病歴聴取と身体診察における特定の要素が鍵となります。

頭痛と「深刻な」病気との関連を示す既往歴データ

1. 患者が過去に同様の頭痛を経験したことがない場合は、症状性頭痛の可能性が高まります。同様の発作が数ヶ月または数年にわたって続いている場合は、むしろ良性疾患を示唆しています。40歳を超えると、片頭痛の初回発作の可能性は低下し、腫瘍やその他の頭蓋内病変の可能性が高まります。
2. 頭痛が突然始まり、数分以内に最大強度に達し、数時間続く場合は、必ず念のため検査を受ける必要があります。くも膜下出血による頭痛は、患者によって「野球のバットで頭を殴られたような」感覚と表現されます。片頭痛や緊張性頭痛などの一次性頭痛の場合、痛みは少なくとも30分から1時間で最大強度に達します。群発性頭痛の場合、痛みは急速に増強しますが、通常は3時間以上続くことはありません。
3. 頭痛の前または頭痛と同時に意識状態や精神状態の変化がみられる場合は、更なる評価が必要です。片頭痛患者は、特に長時間の嘔吐後や大量の鎮痛剤の使用後には疲労感を呈することがありますが、一次性頭痛では意識混濁や意識障害は極めて稀です。これらの症状は、頭蓋内出血または中枢神経系感染症を示唆する可能性が高いですが、脳底動脈性片頭痛のように定義が曖昧で診断が難しい症候群でもみられることがあります。
4. 頭蓋外部位（例：肺、副鼻腔、乳様突起）における最近の感染または同時感染は、二次性頭痛のリスクを高めます。これらの感染巣は、髄膜炎や脳膿瘍などの中枢神経系感染症の発症源となる可能性があります。
5. 激しい運動や労作時、あるいは頭部・頸部外傷の直後に頭痛が起こった場合は、くも膜下出血または頸動脈解離を疑うべきです。運動誘発性頭痛や性交性片頭痛は比較的まれです。激しい運動時に頭痛が急激に発症し、特に軽度の頭部・頸部外傷がある場合には、頸動脈解離または頭蓋内出血を疑うべきです。
6. 首の下から背中にかけて痛みが広がるのは片頭痛の典型的な症状ではなく、感染や出血による髄膜の炎症を示している可能性があります。

重度の頭痛の診断に役立つ可能性のあるその他の病歴データ

1. 家族歴:片頭痛は家族内で発生することが多いのに対し、二次性頭痛は通常は散発的に発生します。
2. 服用している薬。一部の薬は頭痛を引き起こす可能性があり、抗凝固薬や経口抗生物質は出血や未治療の中枢神経系感染症の可能性を示唆します。
3. 神経疾患の既往歴。過去に残存する神経症状は、検査結果の解釈を複雑にする可能性があります。
4. 頭痛の部位。良性の頭痛は、少なくとも時々、左右や場所が変化する傾向があります。

診断上重要な検査データ

1. 首の硬直は髄膜炎またはくも膜下出血を示唆します。
2. 視神経乳頭の浮腫は頭蓋内圧の上昇の兆候であり、腫瘍や出血の可能性を示唆しているため、さらなる検査が必要であることを示しています。
3. いかなる性質の意識障害または見当識障害も、緊急の追加検査が必要です。
4. 中毒の外的兆候。発熱は一次性頭痛の典型例ではありません。わずかな体温上昇や持続的な頻脈または徐脈も、感染症の兆候として考慮すべきです。
5. これまで気づかれなかった神経症状。

軽度の瞳孔非対称、バレテストにおける腕の内旋を伴う下降、病的足徴候などの新たな症状は、重篤な頭蓋内疾患を発見する確率を高めます。神経学的状態は変化する可能性があるため、短い間隔で患者を動的に検査することが重要です。

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