水痘（水ぼうそう）

水痘（水痘）は、主に小児に発症する急性全身性疾患で、水痘帯状疱疹ウイルス（ヒトヘルペスウイルス3型）によって引き起こされます。通常は軽度の全身症状から始まり、その後、急速に広がる皮膚発疹が現れ、斑点、丘疹、小水疱、痂皮として現れます。診断は臨床的に行います。合併症のリスクがある人は、免疫グロブリンによる曝露後予防を受け、発症した場合は抗ウイルス薬（バラシクロビル、ファムシクロビル、アシクロビル）で治療します。ワクチン接種は効果的です。

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疫学

ウイルスの感染源は、潜伏期の最終日から最後の発疹出現後5日目まで、患者自身です。主な感染経路は空気感染です。ウイルスは最大20メートル（廊下を通ってアパートの隣室へ、さらには階から階へと）まで拡散する可能性があります。胎盤を介した垂直感染の可能性もあります。水痘への感受性は非常に高く（少なくとも90%）、受動免疫を保持している生後3ヶ月の乳児は例外です。

発生率は季節性が高く、秋から冬にかけてピークを迎えます。最も感染しやすいのは子供です。感染後はウイルスが体内に持続的に存在することで免疫力が高まり、免疫力が低下すると帯状疱疹を発症します。

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原因 水痘

水痘の原因は、ヘルペスウイルス科に属する水痘帯状疱疹ウイルスです。ウイルスの大きさは150～200nmで、発症後3～4日目の水疱に認められますが、7日目以降は検出されません。ゲノムは二本鎖の線状DNA分子と脂質膜で構成されています。ウイルスは感染したヒト細胞の核内でのみ増殖します。帯状疱疹を引き起こすウイルスと水痘ウイルスの正体は既に特定されています。ウイルスは環境中で不安定で、すぐに死滅します。粘液や唾液の飛沫中では、ウイルスは10～15分しか生存しません。加熱、日光、紫外線照射によって急速に不活化されます。

水痘は感染力が強く、特に前駆症状と発疹の初期段階に空気中の飛沫によって感染します。感染期間は最初の発疹からかさぶたが現れるまでの48時間と定義されています。直接感染（キャリアからの感染）は不可能です。

流行は冬から早春にかけて発生する可能性があり、3～4サイクルで繰り返されます。新生児は、おそらく胎盤を介して最大6か月間免疫を維持する可能性があります。

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病因

水痘ウイルスの侵入口は上気道の粘膜で、そこでウイルスは複製され、病原体はリンパ管を通って血液中に侵入します。潜伏期の終わりに、ウイルス血症が発生します。ウイルスは外胚葉由来の細胞、主に皮膚の上皮細胞、呼吸器系、口腔咽頭の粘膜に固定されます。椎間神経節、小脳皮質、大脳半球、皮質下神経節が影響を受ける可能性があります。まれに、全身性感染型では、肝臓、肺、消化管が影響を受けることがあります。皮膚では、ウイルスは漿液内容物で満たされた小胞を形成し、その中にウイルスが高濃度で存在します。重症全身性疾患では、消化管、気管、膀胱、腎盂、尿道、結膜、眼の粘膜に小水疱および表在性びらんが認められます。肝臓、腎臓、肺、中枢神経系では、末梢に出血を伴う小さな壊死巣が認められます。

病態形成においては、細胞性免疫、特にTリンパ球系が重要な役割を果たしており、その抑制は病状の重篤化につながります。一次感染の急性症状が治まった後も、ウイルスは脊髄神経節に生涯にわたって残存します。

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症状 水痘

水痘の潜伏期間は 10 日から 21 日間ですが、通常のヒト免疫グロブリンの投与により 28 日間まで延長されることがあります。

水痘の前駆症状は通常見られず、全身状態が悪化している状況下では、短期間の微熱が見られることは稀です。水疱は通常、体温の上昇と同時か数時間後に現れます。発疹が多発する場合は、体温が39℃以上に上昇することもあります。発疹は2～4日間かけて波状に現れ、体温の上昇を伴います。発疹は顔面、頭皮、体幹、四肢に限局します。

手のひらと足の裏には、大量の発疹がみられるだけです。発疹の要素は最初は小さな斑状丘疹のように見えますが、数時間以内に円形または楕円形の2〜5 mmの大きさの小胞に変わります。それらは表面に位置し、浸潤のない基部にあり、壁は緊張して光沢があり、内容物は透明ですが、一部の小胞は濁っています。ほとんどの小胞は狭い充血の境界に囲まれています。小胞は2〜3日で乾燥します。その場所に痂皮が形成され、2〜3週間で剥がれます。痂皮が剥がれた後、通常は傷跡は残りません。発疹は、結膜、中咽頭粘膜、時には喉頭、性器にも見られます。粘膜上の小水疱はすぐに底部が黄灰色のびらんに変化し、数日で上皮化します。喉頭および気管粘膜の発疹は粘膜の腫れを伴い、激しい咳、嗄声、そしてまれにクループを引き起こすことがあります。陰唇粘膜の発疹は外陰膣炎を発症するリスクがあります。発疹はしばしばリンパ節の腫れを伴います。

発症後1週間が経つ頃には、水疱が乾燥すると同時に体温も正常化し、患者の健康状態も改善します。この時期、多くの患者は皮膚のかゆみに悩まされます。

発疹期の血液像では、軽度の白血球減少と相対的なリンパ球増多が観察されます。赤沈は通常は上昇しません。

免疫能のある小児では、水痘が重症化することは稀です。成人および免疫不全の小児では、重症化する可能性があります。感染後11～15日で軽度の頭痛、微熱、倦怠感が現れ、発疹出現後24～36時間程度持続することがあります。これらの症状は10歳以上の患者に最も多く見られ、特に成人では重症化しやすいです。

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フォーム

水痘には以下の臨床形態が区別されます。

下流：

• 典型的な;
• 非定型：
  • 初歩的な;
  • 出血性の;
  • 壊疽性;
  • 一般化された。

重症度別:

• 肺;
• 適度;
• 重い：
• 重度の全身中毒を伴う場合;
• 皮膚に顕著な変化が現れます。

水痘は典型性と非典型性に分けられます。典型性水痘には、特徴的な発疹を伴う症例が含まれます。典型性水痘は、軽度から中等度の症状を示す場合が最も多く見られます。重症型は稀で、衰弱した小児や成人に多く見られ、6～8日間続く長期の弛緩熱が特徴です。水痘の症状としては、頭痛、嘔吐、髄膜症候群、意識障害、動脈性低血圧、けいれんなどが挙げられます。発疹は多量で大きく、その変化は緩やかで、中央に臍のような陥凹を持つ部分が現れる場合があり、天然痘の発疹に似た特徴が見られます。

非定型には、原発性、水疱性、出血性、壊疽性、および全身性水痘が含まれます。

潜伏期に免疫グロブリンや血漿を投与された小児では、原発性発疹がより多く見られます。発疹は少量で、バラ色丘疹状で、ごく小さな小水疱が散在します。全身状態は良好です。

出血性水痘は、血芽球症または出血性素因を患い、グルココルチコイドおよび細胞増殖抑制薬を服用している重度の衰弱患者に発症することは非常に稀です。発疹出現から2～3日目には、水疱の内容物が出血性になります。皮膚や粘膜の出血、鼻血などの出血症候群の症状が現れ、致命的な結果に至ることもあります。

壊疽性水痘は非常にまれです。衰弱した患者に発生し、適切なケアが受けられていないため、二次感染の可能性が生じます。まず、個々の小水疱が出血性の性質を帯び、次にその周囲に強い炎症反応が起こります。その後、出血性の痂皮が形成され、その後、底部が汚れ、縁が急峻または陥没した深い潰瘍が露出します。潰瘍は、進行性の壊疽性組織腐敗により、大きくなり、融合し、大きな大きさになります。化膿性敗血症性の合併症がしばしば発生します。患者の全身状態は重篤で、病状は長期にわたります。

全身性（内臓型）。主に新生児に発症しますが、免疫不全の成人にも発症することがあります。高体温、中毒、内臓損傷を特徴とし、死亡率は高いです。剖検では、肝臓、肺、膵臓、副腎、胸腺、脾臓、骨髄に小さな壊死巣が認められます。

水痘は胎児と新生児にとって危険です。妊娠後期に発症した場合、早産や死産につながる可能性があります。妊娠初期に水痘を発症した場合、胎児が子宮内感染し、様々な奇形が生じる可能性があります。新生児が水痘を発症する確率は17%、死亡率は30%です。先天性水痘（水痘）は重篤で、重篤な内臓病変を伴います。

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合併症とその結果

二次的な細菌感染（レンサ球菌およびブドウ球菌）が加わり、蜂窩織炎や、まれにレンサ球菌性毒素性ショックを引き起こすことがあります。水痘の最も一般的な合併症は、化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）と黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）による細菌の重複感染です。この場合、水疱の内容物が化膿して膿疱を形成します。膿痂疹または水疱性膿皮症を発症することもあります。

重症水痘は、成人、新生児、そしてあらゆる年齢の免疫不全者において合併症として肺炎を発症する可能性がありますが、免疫力が十分な幼児では発症しません。発症後3～4日目に発症する「水痘」（ウイルス性）肺炎の症例が報告されています。患者は息切れ、呼吸時の胸痛、血痰を伴う咳、高熱を訴えます。客観的な所見としては、皮膚のチアノーゼ、気管支炎や細気管支炎の兆候が認められ、場合によっては肺水腫が発生することもあります。肺の病理学的所見は、粟粒結核に類似することがあります（肺に複数の粟粒結節が検出されるため）。具体的な合併症の中で最も重篤なものは、様々な部位の神経系の病変、すなわち脳炎、髄膜脳炎、視神経脊髄炎および脊髄炎、多発性神経根炎、漿液性髄膜炎と考えられています。最も典型的なのは水痘脳炎で、神経系合併症の約90%を占めています。

心筋炎、一時的な関節炎や肝炎、出血性合併症が起こる可能性があります。

脳症は1,000人中1人未満に発生し、通常は病気の治癒とともに、または発症後2週間以内に治まります。水痘（水痘）のこれらの症状はほとんどの場合すぐに治まりますが、まれに長期間持続したり、死に至ることもあります。最も一般的な神経学的合併症の一つは、急性感染後小脳失調症です。横断性脊髄炎、脳神経麻痺、多発性硬化症様症状も現れることがあります。小児ではまれではあるものの非常に重篤な合併症としてライ症候群が挙げられます。これは発疹の発症から3～8日後に発症し、アスピリンの服用により発症リスクが高まります。成人では、1,000人中1～2人の割合で脳炎が発生し、生命を脅かす可能性があります。

脳炎の発生率は、病気の重症度に依存しません。ほとんどの場合、合併症は病気の5〜8日目に発生します。発疹の間、および発疹が現れる前に脳炎を発症する症例が報告されています。脳炎の発症が早いほど、重症であることが指摘されています。脳炎は、意識障害を伴って急性に発症し、患者の15〜20％にのみ痙攣が起こります。他の症例では、局所症状が優勢で、数日かけて増強します。小脳および前庭障害が最も典型的です。運動失調、頭部振戦、眼振、失語、意図振戦、協調運動障害が認められます。錐体路徴候、片麻痺、および脳神経麻痺が起こる可能性があります。脊椎症状、特に骨盤障害はまれにしか観察されません。髄膜症候群は弱く発現するか、または存在しません。一部の患者では、リンパ球増多、脳脊髄液中のタンパク質およびグルコース濃度の上昇が認められます。病態は良性で、神経細胞への影響はまれであり、脳炎が発症した初期段階のみに認められます。長期的な悪影響はまれです。

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診断 水痘

水痘の診断は通常容易です。診断は主に臨床データに基づき、疫学的病歴を考慮して行われます。特徴的な発疹がみられる患者では水痘が疑われます。ウイルス性皮膚病変を有する他の患者にも同様の発疹が見られることを覚えておく必要があります。

必要に応じて、診断が不明確な場合には、ウイルス鏡検査、ウイルス学的検査、血清学的検査、分子生物学的検査が用いられます。水痘のウイルス鏡検査による診断は、水疱の内容物を銀染色（MA Morozov法による）し、従来の光学顕微鏡を用いてウイルスを検出する方法です。ウイルス学的検査は実際には行われていません。血清学的検査としては、RSK法、RIMF法、ELISA法が用いられます。臨床検査の主な方法は、分子生物学的検査（PCR）です。

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差動診断

水痘の鑑別診断には、単純ヘルペス、帯状疱疹、水疱性リケッチア症、伝染性膿痂疹、天然痘によるヘルペス性発疹が含まれます。カポジヘルペス性湿疹、コクサッキーウイルスおよびエコーウイルスによる感染症を除外する必要があります。

2日間の一時的な倦怠感、脱力感、微熱、喉の痛みから始まります。

食べる

研究は進行中である

発症1～3日目に顔面、頭皮に発疹が現れ、体幹、四肢、粘膜に広がります。同時に体調が悪化し、体温が上昇し、中毒症状（頭痛、脱力感、嘔吐）が現れます。

食べる

研究は進行中である

発疹の多形性。皮膚の一部分に、斑点、丘疹、小水疱、膿疱、痂皮が見られる（発疹の偽多形性）。

食べる

研究は進行中である

発症2週間前に水痘患者と接触したことがある

食べる

臨床診断は「水痘、中等度経過」です。

他の専門医に相談する適応

神経系の損傷に関連する合併症が発生した場合は、神経科医の診察が必要です（脳炎、髄膜脳炎、視神経炎および脊髄炎、多発性神経根炎、漿液性髄膜炎）。

皮膚および皮下組織の深部損傷については外科医に相談してください。

処理 水痘

重篤な合併症がある場合や疫学的兆候に応じて、患者は入院します。

小児の水痘は重症化することは稀です。重症化や致死的な疾患は、T細胞免疫が低下している成人（例：リンパ網様腫瘍）や、グルココルチコイドまたは化学療法を受けている成人でより多く見られます。

中等症の水痘（水痘）は、対症療法のみで治療可能です。かゆみを軽減し、二次感染の原因となるかさぶたの破裂を防ぐための対策は、時に困難な場合があります。ガーゼによる湿布、あるいは重度のかゆみの場合は、全身性抗ヒスタミン薬や粘液燕麦浴が有効な場合があります。全身性抗ヒスタミン薬を大量に同時投与すると、脳症を引き起こす可能性があるため、避けるべきです。

二次的な細菌感染を防ぐため、患者は定期的に入浴し、下着と手を清潔に保ち、爪を短く切る必要があります。感染がない限り消毒薬は使用せず、感染は抗生物質で治療します。

免疫不全患者には、発疹発現後 24 時間以内に抗ウイルス薬を経口投与すると、症状の持続期間と重症度を軽減できる可能性があります。ただし、水痘は子供に最も多く発症するため、抗ウイルス治療は日常的ではありません。バラシクロビル、ファムシクロビル、アシクロビルの経口投与は、免疫不全患者、重症化リスクのある健康な個人（皮膚疾患（特に湿疹）または慢性肺疾患のある 12 歳以上のすべての患者、およびサリチル酸塩またはグルココルチコイドの投与を受けている患者を含む）に推奨されます。ファムシクロビルは 500 mg を 1 日 3 回、バラシクロビル 1 g を 3 回使用します。アシクロビルは経口摂取した場合のバイオアベイラビリティが低いため、あまり望ましくありませんが、1 日 4 回 20 mg/kg の用量で投与でき、最大用量は 3200 mg です。免疫不全の1歳以上の小児には、8時間ごとに500mg/ ^m²を投与してください。かさぶたがある間は、学校や仕事に行かないでください。

水痘肺炎の発症には、ヒト白血球インターフェロン（ロイキンフェロン）の吸入が適応となります。

水痘の局所治療では、二次感染を防ぎ、水疱の乾燥を早めるために、過マンガン酸カリウム5～10%溶液またはブリリアントグリーン1%アルコール溶液を使用します。かゆみを抑えるには、グリセロールで皮膚を滑らかにしたり、水と酢またはアルコールで拭いたりします。抗ヒスタミン薬（クレマスチン、ジフェンヒドラミン、セチリジン、アクリバスチン）が処方されます。出血性水痘には、ビカソール、ルチン、塩化カルシウムが適応となります。

水痘の理学療法では、かさぶたの脱落を早めるために 2 ～ 3 日間紫外線を照射します。

1ヶ月間の外来観察。

労働不能期間はおよそ10日間です。

身体活動を制限し、低体温を避け、バランスの取れた食事を摂る必要があります。

防止

水痘の既往歴は生涯にわたる免疫を獲得します。水痘にかかったことのない健康な子供と成人は皆、生ワクチンによる予防接種を受けるべきです。特に、妊娠可能年齢の女性と慢性疾患のある成人は、ワクチン接種が重要です。ワクチン接種前に免疫状態を確認するための血清学的検査は通常必要ありません。中等症または重症の患者、免疫不全患者、高用量のグルココルチコイドを服用している妊婦、およびサリチル酸塩を服用している小児には、ワクチン接種は禁忌です。ワクチン接種によって健康な患者に水痘の症状が現れる場合もありますが、通常は軽度（10個未満の丘疹または小水疱）で、症状は短期間です。

水痘（水ぼうそう）への曝露後、高力価の特異抗体を含むプール血漿から調製した免疫グロブリンを筋肉内投与することで、水痘の発症を予防または軽減できます。このような予防法は、白血病患者、免疫不全患者、虚弱患者、ワクチン未接種の妊婦、出産5日前と出産2日後に水痘に罹患した母親から生まれた新生児に行う必要があります。免疫グロブリンは、曝露後4日間にわたり、12.5単位/kg（100単位/ml）の用量で筋肉内投与されますが、625単位を超えてはいけません。曝露後ワクチン接種は、曝露後3日以内に投与すれば発症を予防または軽減でき、曝露後5日まで可能です。水痘に対する免疫を持たない人は、罹患した人との接触を避けるべきです。

ウイルスは不安定であるため、消毒は行われません。帯状疱疹患者は隔離されます。能動免疫の試みについても説明します。水痘ワクチン接種は可能な限り迅速に実施する必要があります。生弱毒化ワクチンが開発されており、その作成者の観察によれば、良好な効果が得られるとされています。しかしながら、多くの専門家は集団接種は不適切であると考えています。

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