身体の総合的な解毒

急性中毒の毒物発生段階における身体の複雑な解毒

軽度および中等度の中毒の場合、完全な解毒を行うことは難しくなく、自然解毒プロセスを強化することで達成可能です。重度の中毒の治療には、自然解毒機能の維持の程度に関わらず、血液やその他の体内環境を浄化できる人工的な解毒法を用いることが原則です。

中毒の毒物発生段階においては、血液吸着が最も効果的に使用されます。非選択性吸着剤を用いた血液吸着の主な利点の一つは、外因性および内因性の幅広い毒物から血液を浄化する高い効率です。これらの毒物は、その物理化学的特性（タンパク質分子との大きな複合体の形成、疎水性）により、腎排泄またはHDでは十分に体外に排出されません。

血液吸着が、恒常性パラメータの是正効果に関連する非特異的な治療メカニズムを有することは極めて重要です。これは、術中に吸収された毒物の総量のわずか3～25%しか血液から除去されないにもかかわらず、血液吸着の高い臨床的有効性によって証明されています。また、同様のクリアランスが得られる場合、血液吸着中の毒物半減期（T1/2）は、血液透析中よりも大幅に（約2倍）短いことも注目されています。

一般的に、血液吸着の使用の結果、さまざまなタイプの急性中毒による死亡率は大幅に減少します（7〜30％）。

しかし、さまざまな解毒方法の毒物動態特性により、他の非常に効果的な解毒手段と組み合わせて使用する必要があります。

解毒方法の一つに血液透析があります。低分子毒物はこの方法で最も強力に除去されるため、HDは低分子毒物中毒や急性腎不全において広く用いられており、血液中の尿素、クレアチニン、電解質異常を浄化することができます。HDは血行動態パラメータや血液中の有形成分への悪影響がわずかであるため、一度に大量の血液を灌流しながら長期間実施することができ、体内から大量の毒性代謝物を排出することができます。

重金属やヒ素、メタノール、エチレングリコールによる中毒など、一部のケースでは、現在、血液透析が最も効果的な人工解毒法と考えられています。最近では、血液透析または血液吸着の使用適応をより客観的に判断するために、参考書に掲載されている様々な毒物の分布容積の指標が使用されています。例えば、分布容積が1.0 l / kg未満、つまり毒物が体内の生体環境の主要な血管容積に分布している場合は血液吸着が推奨され、1.0 l / kgを超える場合は、外因性または内因性の毒物を含むはるかに大量の生体環境を浄化できる可能性のある血液透析を使用する方が適切です。

分離血液UF、GF、HDFなどの改良法の普及により、中分子毒物から血液をより効果的に浄化し、水電解質および酸塩基平衡を迅速に補正することが可能になりました。後者の場合、上記のような濾過法の利点により、それらを蘇生措置として分類することが可能になります。人工解毒の簡便かつ一般的な方法の一つは腹膜透析です。腹膜を表面積の大きい透析膜として用いることで、PD中により大きな分子を除去できるようになり、体から除去できる毒物の範囲が大幅に広がります。

血液の解毒という課題に加え、腸管から毒素を除去することは、毒素の血中への吸収を防ぎ、血中濃度を維持する上で極めて重要です。腸管洗浄は、蓄積した毒素を除去するために用いられ、これにより毒性発現期間を大幅に短縮し、治療効果を向上させることができます。PDと同様に、腸管洗浄の貴重な利点は、血行動態障害がある場合にも実施できることです。

自然解毒を促進する方法と吸着透析療法を、生体内変換を促進する方法と組み合わせることで、体内からの毒素排出が1.5～3倍加速されます。例えば、GHNと併用すると、向精神性毒素の排出速度が大幅に向上します。同時に、GHNの注入は血液吸着の過程で行われ、GHNの助けを借りて毒素が強力に酸化されるため、体内の浄化プロセスが加速されます。

中毒の重篤度が増すにつれて、解毒技術は治療メカニズムの特性に応じていくつかの解毒方法を同時に使用することが必要になります。

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中毒の体形成段階における身体の複雑な解毒

急性中毒では、毒物の特異的な毒性作用に加えて、恒常性の非特異的な乱れも発生し、これが中毒の一般的な結果を大きく左右します。

こうした障害の 1 つにエンドトキシン症があります。エンドトキシン症は中毒の瞬間から最初の数時間以内に発症し、病因に関係なく、体内に毒性代謝産物が蓄積する一般的なプロセスにより、中枢神経系、心血管系、排泄器官の障害が進行します。この障害は、主な外因性毒素が体内から除去された後の中毒の体発生段階で臨床的に最も顕著に現れます。

同時に、「生体由来」毒物の毒性濃度の影響は、以前の生体異物の影響に劣らず危険です。内因性中毒の結果、特に肺における重篤な微小循環障害、PONの発症を伴う臓器および系への損傷が引き起こされます。

この病状は、生命を脅かす敗血症性合併症、特に肺炎の発生に寄与するほか、血行動態障害の悪化や、全般的な治療結果の悪化にもつながります。

最も顕著な内因性中毒は、肝毒性物質および腎毒性物質による急性中毒において、体内の毒性物質の不活性化と除去を担う臓器である肝臓と腎臓の特定の機能の障害により最も頻繁に発症します。病的な代謝産物、細胞内小器官の活性酵素、組織ホルモンが体内に蓄積すると、LPOプロセス、カリクレイン-キニン系の活性化、および細胞内低酸素症が引き起こされます。血管透過性の増加と恒常性の破綻により、細胞溶解が起こり、重要な臓器は特定の機能を失います。エンドトキシンの影響下では、ホルモン背景が変化し、免疫系が抑制され、これが感染性合併症発症の素因となります。

急性外因性中毒では、腎症と肝症の 3 つの程度が区別されます。

第1度腎症は、尿の形態学的組成における軽微かつ短期的な変化（視野内最大20～60％の赤血球尿、中等度のタンパク尿（0.033～0.33％）、中等度の白血球尿、円筒尿）を呈します。急性期には腎盂腎盂（CF）（76.6±2.7 ml /分）および腎血漿流量（582.2±13.6 ml /分）がわずかに減少しますが、その後は急速に正常範囲（1～2週間以内）に戻り、腎の濃度と排尿機能は維持されます。

II度腎症は、乏尿、中等度の高窒素血症、そして顕著かつ長期的な尿組成の形態変化（最大2～3週間）を呈します。この症例では、著しいタンパク尿、肉眼的血尿、円筒尿が認められ、尿沈渣中に腎上皮細胞が認められ、尿素ろ過率は60±2.8 ml/分まで低下し、尿細管再吸収率は98.2±0.1%まで低下し、腎血漿流量は468.7±20 ml/分まで低下します。

中毒を引き起こした毒性物質の種類に応じて、腎症は急性色素性腎症、ヘモグロビン尿性腎症、ミオグロビン尿性腎症、または水腫性腎症の発症を特徴とします。

ステージIII腎症（SIN）は、乏尿または無尿、高度高窒素血症、腎線維化の急激な減少または消失、尿細管における水再吸収の抑制または停止により、あらゆる腎機能の抑制を特徴とします。これらの変化は、多臓器病変の形で他の臓器やシステムの機能不全によって引き起こされる重篤な臨床像を伴います。

第1度肝障害。診察では、肝障害の臨床徴候は認められません。肝機能障害は、細胞質酵素活性の中等度上昇（1.5～2倍）を特徴とし、7～10日目には正常化します。また、軽度の高ビリルビン血症（40μmol/l以下）が認められます。

第二度肝障害。肝障害の臨床症状として、肝腫大、痛み、場合によっては肝疝痛、中等度の黄疸（総ビリルビンが80μmol/lまで上昇）、異常タンパク血症、酵素活性が3～5倍に上昇する高発酵血症などが認められます。

ステージIII肝障害（急性肝不全）。脳症から昏睡に至る中枢神経系の障害、黄疸（ビリルビン値85μmol/l以上）、より顕著な高発酵血症および出血症候群を特徴とする。

腎毒性物質による中毒における急性腎肝障害は、化学物質がネフロンと肝細胞に厳密に分化した作用を及ぼす結果です。臓器の膜および細胞内構造が損傷した結果、細胞溶解過程が起こり、最終的には実質壊死に至ります。

グリコール、重金属塩、ヒ素中毒では、尿細管壊死および細胞内水腫を伴う特異的な腎障害が起こります。抗生物質、スルホンアミド、パラセタモール、造影剤、その他の薬剤の過剰摂取（または薬剤に対する感受性の亢進）の場合、間質性腎炎、尿細管壊死または乳頭壊死などの腎機能障害が発生する可能性があります。肝臓の変化は非特異的であり、門脈周囲腔に炎症性浸潤帯を伴う胆汁うっ滞性肝炎から、広範囲にわたる中心性小葉壊死まで様々です。

肝細胞に破壊的なプロセスを引き起こし、主に肝向性作用を持つ化学物質には、塩素化炭化水素、毒キノコ、過剰摂取した場合のクロルプロマジン、ハロタン、ヒ素製剤などの多くの薬剤が含まれます。肝臓の変化は、脂肪変性、色素性肝疾患、広範囲にわたる中心小葉壊死として現れます。

有機酸、硫酸銅溶液、ヒ素水素による中毒、そして条件付きで食用可能なキノコ（アミガサタケやギロミトラ）の不適切な調理による摂取によっても、肝臓と腎臓に特有の変化が急性溶血を発症します。この特定の腎肝疾患（急性ヘモグロビン尿性ネフローゼおよび色素性肝疾患）の病因は、急性溶血だけでなく、化学物質（キノコ毒素）が実質臓器に直接及ぼす毒性作用にも大きく起因します。

肝臓と腎臓における病変のもう一つの形態は、実質臓器に厳密に特異的な形態変化を伴わない非特異的急性腎肝症です。これらの症状は、ほとんどの場合、外毒素ショックの結果として現れます。外毒素ショックでは、血液とリンパの循環障害、および低酸素血症が、化学物質の肝臓と腎臓に対する毒性作用を増強します。非特異的腎肝症は、慢性肝疾患および慢性腎臓疾患（腎盂腎炎、尿路結石症、持続性肝炎など）の患者にも発生します。毒性物質に対する感受性が高まっている状態では、少量の摂取でも、重篤で治療困難な治療、実質臓器の機能不全につながる可能性があります。

軟部組織の体位性圧迫症候群は、ミオグロビン尿性腎症および色素性肝疾患の形で腎臓および肝臓に損傷を与える特殊な特徴を示します。この症候群の発症に先立って、化学物質（一酸化炭素、自動車の排気ガス）、エタノール、精神薬（麻薬、精神安定剤、睡眠薬など）による中毒が起こります。これらの薬物は中枢神経系の活動を抑制し、昏睡状態を引き起こします。患者は、しばしば片方の手足を折り曲げた状態で、強制的に動かない姿勢をとらされ、弛緩した横紋筋および平滑筋の血管が自身の体重によって圧迫されるため、軟部組織、特に横紋筋が損傷します。細胞内ミオグロビン、クレアチン、ブラジキニン、カリウム、その他の生理活性物質が大量に全身の血流に入ります。外傷性ではない軟部組織損傷の結果、急性腎不全および肝不全に陥ります。損傷肢は浮腫により特徴的な外観を呈し、圧迫され、著しく体積が増加します。検査では、末梢部の知覚障害が明らかになります。自動運動は通常不可能で、他動運動は著しく制限されます。

急性腎不全および肝不全における内因性中毒症候群の治療には、身体の代償反応と適応反応に関連する 2 つの主な段階が含まれます。

• 補償段階では、自然な解毒を促進する方法の使用と、エンドトキシンの形成と活性を減らすことを目的とした解毒剤（ユニチオール）などの薬剤の使用が行われます。
• 代償不全の段階では、肝臓と腎臓の機能活動をサポートする複合解毒法を使用して、PON に関連するさまざまな内因性毒素を体内から除去します。

自然な解毒を促進するには、次の方法があります。

• 一般的に受け入れられている方法による強制利尿は、腎臓の排尿機能を維持した状態で行われ、低分子および水溶性の胆汁色素、タンパク質由来の毒性物質を体内から除去します。
• ラクツロース溶液は、病気の急性期を通して毎日30〜50 mlを経口投与され、腸内のアンモニアやその他のタンパク質由来の毒性物質の含有量を減らし、腸の蠕動運動を強化して体内の毒性物質の除去を促進します。
• 腸管吸収剤は、消化管内のエンドトキシンを吸着するために使用されます。1日3回、食事または投薬の1時間前に経口投与されます。
• 肝細胞と細胞膜の構造を修復・維持し、タンパク質と脂質の代謝を調節するために、ビタミンE、必須リン脂質、ヘプトラル、グルココルチコイド、ビタミンB群、ビタミンC群、ビタミンPP群を投与する抗酸化・膜安定化療法が行われます。これらの薬剤は、肝細胞と内皮細胞の膜におけるフリーラジカルのプロセスを積極的に阻害し、毛細血管透過性代謝と細胞内酸化還元反応を正常化します。
• 能動的人工解毒は、透析濾過法と吸着解毒法を組み合わせたもので、急性腎不全および肝不全の患者において、低分子量、中分子量、および高分子量の毒性物質が体内で高濃度で検出された場合に適応されます。この場合、患者の血液はまず吸着剤を含むカラムに入り、次に「人工腎臓」装置の透析装置に入ります。

HDFと血液吸着の併用により、治療は60〜20,000ダルトンの広範囲の毒性代謝物を体内から除去することを目的としています。 2つの治療法を組み合わせると、尿素のクリアランスは175〜190 ml /分、クレアチニンは190〜250 ml /分です。 病気の重症の場合、治療に血漿吸着が追加されます。 2つの方法を使用すると、より顕著な解毒効果が認められます。 したがって、血漿吸着では、血液吸着と比較して、尿素、クレアチニン、および総ビリルビンの除去量は1.3〜1.7倍高くなります。 ただし、体外システムで毎分150 mlを超える血漿流を生成することは不可能であるため、体レベルでの処置の全体的な解毒効果は大幅に低下します。

したがって、急性腎不全および肝不全の治療は各患者ごとに厳密に個別化されるべきであり、解毒療法の量と内容は患者の全身状態、臨床検査および機器検査のデータに応じて異なります。身体の複雑な解毒には、本質的に、直接的な解毒措置と、乱れた恒常性パラメータの回復を組み合わせた統一的なアプローチが必要です。この場合、解毒方法の選択は、身体の生物学的環境との適合性、ならびに血中濃度と臓器および組織における分布特性に関連する毒性物質の運動学的特性によって決定されます。

体内から毒素を除去するために決定的に重要なのは、血液中に毒素が入り込む条件を排除することです（胃腸管の浄化、敗血症巣の消毒、壊死組織の除去、肝臓と腎臓の機能の回復）。

上記の生物学的矯正方法のいずれかを使用する際に肯定的な効果を達成するには、その使用の詳細（曝露時間と線量の選択、他の治療法との適合性）の遵守が関係していることに留意する必要があります。

急性中毒症の場合、早期に人工解毒法を使用すると最良の結果が得られ、その予防効果によって病気の合併症を予防することができます。

体の複雑な解毒に対する差別化されたアプローチにより、このプロセスを大幅に変更し、より管理しやすくして、治療の結果に大きな影響を与えることができます。