急性中毒に対する血液透析

透析は、分子やイオンは通過させるものの、コロイド粒子や高分子は保持するという膜の特性に基づき、コロイド溶液や高分子溶液から毒性物質（電解質および非電解質）を除去する方法です。物理的な観点から見ると、血液透析は、半透膜を通した物質のろ過と自由拡散を組み合わせたものです。

透析に使用される膜は、主に人工膜（セロファン、キュプロファンなど）と天然膜（腹膜、糸球体基底膜、胸膜など）の2種類に分けられます。膜の細孔サイズ（5～10 nm）は、タンパク質に結合しておらず、膜の細孔サイズに適したサイズの遊離分子のみを透過させます。毒性物質の非タンパク質結合部分の濃度は、化学物質が人工膜または天然膜を通過する能力、すなわち「透析性」を特徴付けるため、透析の潜在的影響を定量的に評価するための最初の指標となります。化学物質の透析性にとって決定的に重要なのは、その物理化学的および毒性学的特性であり、それらが血液透析の効率に与える影響は以下のように定式化されます。

• 毒物は、半透膜を自由に拡散するためには、比較的低分子量（分子サイズは 8 nm 以下）である必要があります。
• 毒素は水に溶け、血漿中にタンパク質に結合していない自由な状態で存在するか、またはこの結合が容易に可逆的である必要があります。つまり、透析中に遊離毒素の濃度が低下した場合、タンパク質結合から毒素を解放して継続的に補充する必要があります。
• 毒物は、「人工腎臓」装置を接続し、いくつかのBCCを透析装置に通すのに十分な一定時間、つまり少なくとも6〜8時間、血液中を循環する必要があります。
• 血液中の毒物濃度と中毒の臨床症状の間には直接的な関係があり、それが血液透析の適応と期間を決定します。

現在までに、「人工腎臓」装置には多くの種類があるにもかかわらず、その動作原理は変わっておらず、半透膜の両側に血液と透析液の流れを作り出すという、物質交換型透析装置の動作の基礎となっています。

透析液は、浸透圧、電解質特性、pHが血液中のこれらの指標の濃度にほぼ一致するように調製されます。血液透析中は38～38.5℃に加温されますが、この方法で使用しても恒常性維持障害は発生しません。透析液の標準パラメータの変更は、特別な指示に従って行われます。血液から透析液への毒素の移動は、膜の両側における毒素濃度の差（勾配）によって起こるため、大量の透析液が必要となり、ダイアライザーを通過した後には絶えず除去されます。

血液透析は、多くの薬物や塩素化炭化水素（ジクロロエタン、四塩化炭素）、重金属やヒ素の化合物、アルコール代替物（メタノール、エチレングリコール）による急性中毒の場合の解毒に非常に効果的な方法であると考えられており、これらの物質はその物理化学的特性により十分な透析性を持っています。

血液透析による治療においては、中毒の臨床症状と血液中の毒物濃度との関係を動的に判断する必要があることに留意する必要があります。この関係は向精神薬にさらされたときに最も顕著になり、次のように変化する可能性があります。

• 血液透析中の臨床データの良好な推移は、血液中の毒素濃度の大幅な低下を伴い、これは疾患の好ましい経過を示しており、通常、治療初日に HD を早期に使用した場合に観察されます。
• 臨床症状の改善は、血中毒素濃度の同時低下を伴いません。この患者群における臨床データの改善は、「人工腎臓」装置による酸素輸送への好ましい効果によって説明でき、これは血液ガス組成に関する関連研究によって確認されています。この群の一部の患者では、血液透析後1～5時間で臨床状態の若干の悪化と並行した毒素濃度のわずかな上昇が認められます。これは明らかに、毒素が消化管から継続的に体内に侵入するか、血中濃度が他の組織における濃度と等しくなることによるものです。
• 血中毒素濃度の顕著な低下は、臨床経過の改善を伴わず、多臓器不全の発症を伴います。

毒性発生段階の血液透析の濾過変更は、通常、患者の入院が遅れた場合に使用され、血液から毒性物質を除去するとともに、長期の低酸素症および代謝障害の結果として生じる恒常性パラメータの変化を修正する必要がある場合に使用されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

急性中毒に対する血液透析技術

装置	人工腎臓装置
物質移動装置	ダイアライザー
高速道路システム	使い捨てスペシャル
血管アクセス	鎖骨下静脈を用いた二腔カテーテルによる主静脈のカテーテル挿入 - 続いて胸部臓器のX線検査
事前準備
血液希釈	ヘマトクリット値が35～40％減少し、中心静脈圧が約80～120mmHgに達するまで、患者の体重1kgあたり12～15mlの水分を投与する。
ヘパリン化	患者の体重1kgあたり500～1000 IU/時のヘパリンナトリウム 投与。出血リスクがある場合には、ヘパリンナトリウムの投与量を1.5～2倍に減量し、等張ブドウ糖液または電解質溶液で持続点滴静注するヘパリン投与、または透析器出口で硫酸プロタミンを用いてヘパリンナトリウムを不活化する局所ヘパリン投与を行う。
血液灌流速度	150～200 ml/分（毒性物質のクリアランスが2倍になった範囲内）で、10～15分かけて灌流速度を徐々に必要なレベルまで増加させる。
血液灌流量	1回の透析あたり36～100リットル（5～15 BCC）
使用上の注意	透析性毒物、薬物、塩素化炭化水素、メタノール、エチレングリコール、重金属、ヒ素による臨床中毒。 血液中に臨界濃度の透析性毒物が存在すること、長期間にわたり血液中に循環する毒物による中毒の臨床像が顕著であること 。
禁忌	治療および昇圧剤の投与に反応しない低血圧。 消化管および内臓出血。
推奨モード	1回の血液透析時間は6～8時間以上です。 バルビツール酸中毒の場合は、臨床検査値または神経学的所見に基づき、浅麻痺の発現前に透析時間を延長（最長12～14時間）することができます。 重金属化合物およびヒ素による重度の中毒の場合は、血液の完全な浄化のため、透析は10～12時間継続されます。 重金属化合物およびヒ素による中等度中毒の場合、ユニチオールの使用量（毎時20～30ml）、重度の中毒の場合は5%溶液を毎時30～40ml、エチレングリコールおよびメタノール中毒の場合はエタノールを毎時20～30ml投与します。96%溶液を患者の体重1kgあたり2～3ml（5%または10%のグルコース溶液で10倍希釈）投与します。 葉状有機化合物による中毒の場合、解毒剤（アトロピン、コリンエステラーゼ再活性化剤）の投与量を2～3倍に増やします。 検査室での管理が可能な場合は、解毒剤の投与量を、血中濃度が毒物濃度を超えるように調整します。 血液透析終了後も血中毒性物質濃度が上昇したり、中毒の臨床症状が持続したりする場合は、透析を繰り返します。FOIによる中毒の場合、血液透析の回数は4～10回に達し、血液中の毒性代謝物が除去され、AChEが安定的に回復し始めるまで続きます。 重度の中毒の場合は、長期血液透析（数日～1週間）が推奨されます。