上顎洞穿刺

診断目的の上顎洞穿刺は、治療目的も兼ねている場合、かつ経鼻内視鏡検査で副鼻腔内に病変が存在する疑いがある場合にのみ行われます。カタル性副鼻腔炎においては、副鼻腔に薬剤を注入し、より迅速な治療効果を得るために穿刺を行うことを推奨する研究者もいます。上顎洞の穿刺は、いくつかの技術的ルールを遵守しないと、手技自体に起因する、または顔面骨格の構造に先天的な欠陥がある場合に、さまざまな合併症を引き起こす可能性があるため、細心の注意を払って行う必要があります。したがって、副鼻腔を穿刺する前に、特定の欠陥（二腔洞、眼窩骨壁の欠如または菲薄化、裂開の存在、および外傷性副鼻腔炎の場合は亀裂や骨片の存在）を特定するための徹底的なX線検査を行う必要があります。上顎洞穿刺の適応と個々のアプローチは、特定の現象によって決まります。上顎洞底が、従来の穿刺部位である下鼻腔よりもかなり高い位置にある場合もあります。このような場合、自然孔から副鼻腔を穿刺するか、中鼻腔から穿刺を行うことができます。後者の場合、篩骨迷路や眼窩を穿刺する可能性があるため、特別な技術が必要です。

多くの場合、上顎洞の穿刺中に、患者は虚脱反応を経験します：顔面の鋭い蒼白、唇のチアノーゼ、弛緩、意識喪失。これらの現象は、血管緊張の低下による動脈圧の急激な低下、心拍出量の減少、そして結果としての脳虚血によって引き起こされます。この場合、腹部大動脈を圧迫し、頸動脈と椎骨動脈の動脈圧を上昇させるために、患者を急激に前方に傾ける必要があります。患者の意識が失われていない場合は、鼻からアンモニア蒸気を吸入するように指示します。これにより、三叉神経が鋭く刺激され、動脈圧が反射的に上昇します。患者はすぐに水平姿勢になり、下肢をわずかに上げ、毛布で覆い、カフェイン安息香酸ナトリウムの10％溶液2 mlを皮下注射します。原則として、これらの措置は虚脱状態の兆候を消失させるのに十分です。上記の過剰に加えて、穿刺針の方向が不適切であったり、鼻の側壁に沿って眼窩方向に滑ったりすることで生じる「技術的な」合併症が発生する可能性があります。針が眼窩鼻腔に刺入することで上壁（眼窩）および後壁に穿孔が生じる可能性があり、また針が顔面の軟部組織に刺入する可能性もあります。このような場合、副鼻腔洗浄液または空気が注入される可能性があり、二次的な合併症（気腫、膿瘍、蜂窩織炎）、大血管損傷（動脈損傷の場合は血腫、静脈損傷の場合は塞栓症）などを引き起こす可能性があります。上顎洞を穿刺すると、必ず骨折した鼻中隔の軽い砕けるような音が感じられます。

麻酔は、アドレナリンを混合した5％ジカイン溶液で、下部および中部鼻腔の粘膜を2〜3倍に潤滑することによって行われます。浸潤麻酔は、下部鼻腔領域に2％ノボカイン溶液2 mlを導入することで可能です。アドレナリン溶液で中部鼻腔を潤滑すると、上顎洞の排泄管の開通が容易になります。穿刺は、20°の角度で曲がった鋭い斜端を特徴とするクリコフスキー針で行います。針のハンドルは、非対称の形状の平らな厚いプレートの形で提供され、その大きい肩は針の曲がりに向けられています。針自体は重厚で弾力性があり、曲がるリスクなしに針に大きな力をかけることができます。クリコフスキー針の代わりに、腰椎穿刺用のトロカール付きの針が使用されることもあります。

穿刺手順は以下のように行います。視認性を確保しながら、針の先端を凹部を下にして下鼻腔に2～2.5cmの深さまで挿入し、先端の凸部を下鼻腔の弓状に当てます。次に、ハンドルの太い方のアームに焦点を合わせ、湾曲した先端と針の方向が眼窩の外縁に向くように回転させます。最も重要な瞬間は穿刺時に訪れます。医師は左手で患者の頭を固定し、場合によってはヘッドレストや壁に頭を乗せ、右手で針をしっかりと手のひらに当て、最初に針の先端を軽くドリリングするような動きで骨に固定します（針が滑らないようにするため）。次に、針の先端を眼窩の外角に向け、適切な力（実験中に得た力）で副鼻腔の内壁を穿刺します。このとき、針はそれを握る指にしっかりと固定する必要があります。そうすることで、穿刺の瞬間に針が奥まで入りすぎて上顎洞の後壁や上壁を傷つけることがなくなります。針を挿入する際は、針の先端を下鼻腔の最も薄い円蓋部分に固定する必要があります。場合によっては、上顎洞の内壁がかなり密度が高く厚い骨であるため、穿刺が非常に困難になるか、まったく不可能になります。右側の上顎洞を穿刺する場合は、針を右手に持ち、左側の上顎洞を穿刺する場合は左手に持つ方が便利であることに注意してください。

針を副鼻腔に挿入した後、2～3mm引き抜き、穿刺された組織の破片が副鼻腔に入り込んでいる可能性がある場合は、針を2～3mm引き抜きます。穿刺直後、特に圧力がかかっている場合は、副鼻腔内の液体が針から漏れ出すことがあります。漏出液や嚢胞（嚢胞状の形成物）の内容物は、針が副鼻腔に入った場合に最も多く放出されます。粘稠な膿やゼリー状の塊は、自然には放出されません。穿刺後、医師はいくつかの検査と処置を行います。空の注射器を用いて軽く吸引することで、副鼻腔の内容物を採取しようとします。これが成功した場合、特に吻合部が閉塞している場合は、この方法で副鼻腔の内容物を完全に除去しようとしないでください。吸引中に副鼻腔に生じた真空により、粘膜の血管叢の完全性が損なわれ、骨膜との結合が損なわれる可能性があり、その結果、血行性感染の拡大や重篤な合併症の発生につながる可能性があります。吻合部の機能確認は、以下のように行います。シリンジのピストンが容易に引き出せ、元の位置に戻らない場合、副鼻腔に注入した液体が内容物とともに鼻腔に放出される場合、副鼻腔に空気を注入した際に、特有の音を発しながら容易に鼻腔に浸透する場合、吻合部の開存性は維持されますが、いかなる場合でも、副鼻腔に空気を強制的に導入することは、肺気腫を合併する可能性があるため、行わないでください。無菌性の原則を守りながら慎重に吸引して採取した副鼻腔の内容物は、滅菌試験管に入れられ、細菌学的検査にかけられます。しかし、内容物はしばしば無菌であり、これは嫌気性微生物の存在によって説明できます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]