三尖弁閉鎖不全症：原因、症状、診断、治療

三尖弁逆流症は三尖弁の機能不全により、収縮期に右心室から右心房へ血流が逆流する病気です。最も一般的な原因は右心室の拡張です。三尖弁逆流症の症状は通常は現れませんが、重度の三尖弁逆流症では頸静脈拍動、収縮期雑音、右心室不全または心房細動を引き起こすことがあります。診断は身体診察と心エコー検査によって行われます。三尖弁逆流症は通常良性で治療を必要としませんが、一部の患者では弁輪形成術、弁修復術、弁置換術、または切除術が必要になります。

三尖弁逆流症の原因

三尖弁逆流症は、最も一般的には、右室（RV）拡張と正常弁の機能不全によって引き起こされます。このような状況は、右室機能不全、心不全（HF）、および肺動脈流出路閉塞に起因する肺動脈性高血圧症で発生します。頻度は低いものの、静脈内薬物使用者の感染性心内膜炎、カルチノイド症候群、リウマチ熱、特発性粘液腫性変性症、虚血性乳頭筋機能不全、先天性欠損（例：三尖弁裂、心内膜欠損）、エプスタイン奇形（異常な三尖弁尖が右室に下方変位する）、マルファン症候群、および特定の薬剤（例：エルゴタミン、フェンフルラミン、フェンテルミン）の使用によって三尖弁逆流症が発生することもあります。

長期にわたる重度の三尖弁逆流は、右室機能不全、心不全、心房細動 (AF) につながる可能性があります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

三尖弁逆流症の症状

三尖弁逆流症は通常は無症状ですが、頸静脈圧の上昇により頸静脈の拍動を呈する患者もいます。急性または重度の三尖弁逆流症は、右室機能不全による心不全を誘発する可能性があります。心房細動または心房粗動が発生することもあります。

中等度から重度の三尖弁逆流症の唯一の目に見える徴候は、頸静脈怒張であり、顕著に平坦化したCV波（またはS波）とY波の急激な低下を伴う。重度の三尖弁逆流症では、右頸静脈の振戦、収縮期の肝拍動、および胸骨左下縁における右室収縮が触知されることがある。聴診では、I音（S1）は正常または三尖弁逆流性雑音がある場合は減弱することがある。

第二心音 (S2) は分裂する場合 (肺動脈性高血圧症では肺動脈音 P が大きく聞こえる) もあれば、肺動脈弁が急速に閉じるため P と大動脈音 (A) が同時に聞こえる単一音になる場合もあります。

右室機能不全または右室肥大による心不全では、右室III音（S3）、IV音（S4）、またはその両方が聴取されることがあります。これらの音は胸骨の左側の第4肋間腔に位置し、吸気時に強度が増大するため、左室心音と区別することができます。

三尖弁逆流症の雑音は、全収縮期雑音です。患者が直立または起立している状態で、ダイヤフラム付き聴診器を用いて胸骨の中央の高さで右または左、あるいは心窩部付近で最もよく聴取されます。三尖弁逆流症が機能性であるか肺高血圧症によって引き起こされている場合は高音の雑音となる可能性があり、三尖弁逆流症が重度で他の原因がある場合は中音の雑音となる可能性があります。この雑音は呼吸によって変化し、吸気時（カルバリョ徴候）や静脈流入量を増加させるその他の動作（脚の挙上、肝臓の圧迫、心室性期外収縮後）で増大します。この雑音は通常は放散しませんが、肝臓の上で聴取されることがあります。

三尖弁逆流症の診断

軽度の三尖弁逆流症は、他の理由で実施した心エコー検査中に検出されることが最も多い。より重篤な三尖弁逆流症の診断は、病歴、身体診察、ドップラー心エコー検査に基づいて疑われる。心電図と胸部X線検査がよく行われる。心電図は通常は正常だが、右房拡大による高く尖ったP波や、右室肥大または心房細動を示唆するV1誘導の高いR波またはQR波が時折示されることがある。胸部X線は通常は正常だが、上大静脈の拡大、右心房の拡大、右室のシルエットの拡大（側面像で胸骨上部の後ろ）、または右室肥大または右室機能不全による心不全の場合は胸水が時折示されることがある。

心臓カテーテル検査が適応となることは稀です。実施された場合（例えば、冠動脈の解剖学的構造を評価するため）、心室収縮期に顕著な心房収縮期V波が認められ、心房収縮期圧は正常または上昇します。

[ 7 ], [ 8 ]

三尖弁逆流症の予後と治療

重度の三尖弁逆流症が単独で発生する患者は少数であるため、予後に関する信頼できるデータはほとんどありません。

三尖弁逆流症は通常、忍容性が高く、治療そのものを必要としません。三尖弁逆流症の原因（例：心不全、心内膜炎）に対する治療が適応となります。中等度から重度の三尖弁逆流症および左側弁病変（例：僧帽弁狭窄症）を有し、肺高血圧症および右室高圧（僧帽弁修復術が必要）を呈する患者は、外科的治療が適応となります。このような患者では、手術により心機能低下による死亡を回避できる可能性があります。また、左房圧が60mmHg未満である重度の症状性僧帽弁逆流症患者も外科的治療が適応となる場合があります。

外科的治療の選択肢には、弁輪形成術、弁修復術、弁置換術があります。弁輪形成術は、三尖弁輪を人工リングに縫合するか、弁輪の周囲径を縮小する手術で、三尖弁逆流症が弁輪拡張に起因する場合に適応となります。弁修復術または弁置換術は、三尖弁逆流症が一次性弁膜症に起因する場合、または弁輪形成術が技術的に不可能な場合に適応となります。三尖弁逆流症がカルチノイド症候群またはエプスタイン病に起因する場合は、三尖弁置換術が行われます。豚弁は、右心系の低流量および低圧に伴う血栓塞栓症のリスクを軽減するために使用されます。豚弁は左心系とは異なり、右心系では10年以上機能します。

三尖弁が心内膜炎により損傷し、後者が抗生物質で治癒できない場合は、弁を完全に切除し、新しい弁は 6 ～ 9 か月間移植されません。患者はこの介入に十分耐えます。