乳がんの分類

乳がんは、形態学的特徴、臨床症状の多様性、そして治療効果への反応の多様性から、異質な疾患と定義されるに十分な根拠を有しています。そのため、今日では乳がんの分類は一つではなく、複数存在します。そして、それぞれの分類は独自の原則に基づいています。

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乳がんのTNM分類

乳がんの病期は、WHOがすべての悪性腫瘍に採用しているTNM分類（悪性腫瘍の分類）によって決定されます。乳がんの腫瘍学においては、主要な専門医の推奨に基づき、詳細な情報を加えて改訂されています。

乳がんのTNM分類は、腫瘍の大きさ、腋窩、頸部、胸部のリンパ節への転移、および転移の有無に基づいて、腫瘍の解剖学的悪性度を評価するものです。この乳がんの国際分類は、国際乳がん学会（IABC）と欧州臨床腫瘍学会（EUSOMA）によって採用されています。

TNM分類によると、乳がんのステージは以下のとおりです。

• T0 – 乳がんの兆候が検出されない（証明されていない）。
• Tis（上皮内腫瘍）は癌を指し、以下のように定義されます。異常細胞が上皮内に認められる（浸潤なし）、局在が乳腺の乳管（DCIS）または小葉（LCIS）に限定されている。また、乳房の乳首と乳輪の組織を侵すTisパジェット病、すなわちパジェット病もあります。
• T1 – 腫瘍の最大径が20 mm以下：
  • T1a – 腫瘍径が1mmを超えるが5mm未満
  • T1b – 腫瘍の直径が5 mmを超え10 mm未満。
  • T1c – 腫瘍径が10 mmを超え、20 mm以下。
• T2 – 腫瘍径が20 mmを超えるが、50 mm未満。
• T3 – 腫瘍の直径が50 mmを超える。
• T4 – 腫瘍の大きさは問わず、胸部（T4a）、皮膚（T4b）、胸部と皮膚（T4c）、炎症性乳がん（T4d）に転移しています。

リンパ節指標:

• NX – リンパ節を評価できません。
• N0 – リンパ節に癌は見つかりませんでした。
• N0 (+) – 腋窩リンパ節に「孤立した」腫瘍細胞の小さな領域（0.2 mm未満）が見つかります。
• N1mic – 腋窩リンパ節内の腫瘍細胞の領域で、大きさが 0.2 mm を超え、2 mm 未満です (顕微鏡でのみ確認できる場合があり、微小転移と呼ばれることが多い)。
• N1 – がんは1～2～3個の腋窩リンパ節（または同数の胸腔内リンパ節）に転移しており、最大サイズは2mmです。
• N2 – がんは4～9個のリンパ節に転移しています。腋窩リンパ節のみ（N2a）、内乳腺リンパ節のみ（N2b）。
• N3 – がんが10個以上のリンパ節に転移しています。脇の下、鎖骨の下、または鎖骨の上のリンパ節（N3a）、内乳腺または腋窩リンパ節（N3b）、鎖骨上リンパ節が影響を受けています（N3c）。

遠隔転移の指標：

• M0 – 転移なし
• M0 (+) – 遠隔転移の臨床的または放射線学的徴候はないが、血液、骨髄、または他のリンパ節に腫瘍細胞が検出される。
• M1 – 他の臓器への転移が検出されます。

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乳がんの組織学的分類

現在の乳がんの組織病理学的分類は、腫瘍組織サンプルの組織学的検査（生検）中に研究される腫瘍の形態学的特徴に基づいています。

2003 年に WHO によって承認され、世界中で受け入れられている現在のバージョンでは、この分類には約 24 種類の主要な腫瘍の種類と、ほぼ同数のそれほど重要ではない (まれな) サブタイプが含まれています。

乳がんの主な組織型は以下のように分類されます。

• 非浸潤性癌：乳管内癌、小葉癌（LCIS）、
• 浸潤性癌：乳管癌（乳管内癌）または小葉癌。

欧州臨床腫瘍学会（ESMO）の統計によると、これらのタイプは悪性乳がんの臨床症例の80%を占めています。その他の症例では、髄様乳がん（軟部組織がん）、管状乳がん（がん細胞が管状の構造を形成する）、粘液性またはコロイド性乳がん（粘液を伴う）、化生性乳がん（扁平上皮細胞、腺扁平上皮細胞、アデノイド嚢胞、菌状表皮細胞）、乳頭状乳頭がん、小乳頭乳がん、パジェット病（乳頭および乳輪の腫瘍）など、あまり一般的ではないタイプの乳がんが診断されます。

標準的な組織学的検査プロトコルに基づき、正常細胞と腫瘍細胞の分化度（区別）が決定されます。これにより、乳がんの組織学的分類によって腫瘍の悪性度を判定することが可能になります（これはがんのステージとは異なります）。腫瘍組織の病理学的分化度は、その浸潤性増殖の可能性を示唆するため、このパラメータは非常に重要です。

細胞構造の偏差の数に応じて程度が区別されます（グレード）。

• GX – 組織識別レベルを評価できません。
• G1 – 腫瘍は高度に分化しており（低悪性度）、つまり腫瘍細胞と腫瘍組織の組織は正常に近い。
• G2 – 中等度分化（中悪性度）
• G3 – 低分化（高悪性度）
• G4 – 未分化（高悪性度）。

G3 および G4 グレードは、非定型細胞が著しく優勢であることを示します。このような腫瘍は急速に成長し、拡散率は G1 および G2 レベルで分化した腫瘍よりも高くなります。

専門家によると、この分類の主な欠点は、乳がんの異質性をより正確に反映する能力が限られていることです。なぜなら、一つのグループに全く異なる生物学的プロファイルと臨床プロファイルを持つ腫瘍が含まれているからです。その結果、乳がんの組織学的分類は予後予測においてほとんど価値がありません。

乳がんの免疫組織化学的分類

新しい分子腫瘍マーカー（エストロゲン（ER）およびプロゲステロン（PgR）の腫瘍細胞受容体の発現とHER2（上皮成長因子EGFRの膜タンパク質受容体、細胞の成長を刺激する）の状態）の使用により、乳がんの新しい国際分類が生まれ、予後価値が証明され、治療法のより正確な決定が可能になりました。

乳がんの免疫組織化学的分類は、活性化によって細胞の変化と腫瘍の増殖につながるエストロゲン受容体とプロゲステロン受容体の状態に基づいており、ホルモン陽性腫瘍（ER+、PgR+）とホルモン陰性腫瘍（ER-、PgR-）に区別されます。また、EGFR受容体の状態は陽性（HER2+）または陰性（HER2-）となり、治療戦略に根本的な影響を与えます。

ホルモン陽性乳がんは、エストロゲンレベルを低下させる薬剤やエストロゲン受容体を阻害する薬剤を用いたホルモン療法に反応します。これらの腫瘍は、ホルモン陰性乳がんよりもゆっくりと増殖する傾向があります。

乳腺専門医は、このタイプの腫瘍（閉経後に発生し、乳管の内層組織に影響を及ぼすことが多い）の患者は短期的には予後が良好であるものの、ER+およびPgR+を伴うがんは何年も経ってから再発することがある点を指摘しています。

ホルモン陰性腫瘍は、閉経前の女性に診断されることが多く、これらの腫瘍はホルモン剤で治療されず、ホルモン陽性癌よりも速く増殖します。

さらに、乳がんの免疫組織化学分類では、トリプルポジティブがん（ER+、PgR+、HER2+）が区別され、ホルモン剤や、HER2受容体の発現を抑制するように設計されたモノクローナル抗体を含む薬剤（ハーセプチンまたはトラスツズマブ）で治療できます。

分子基底サブタイプとして分類されるトリプルネガティブ癌（ER-、PgR-、HER2-）は、変異BRCA1遺伝子を持つ若い女性に典型的であり、主な薬物治療は細胞増殖抑制剤（化学療法）です。

腫瘍学では、乳がんの各分類が医師に提供する病気のあらゆる可能な特性に基づいて治療を処方するかどうかを決定するのが一般的です。