リウマチ性上強膜炎および強膜炎：原因、症状、診断、治療

リウマチおよびリウマチ様疾患は、眼疾患の様々な原因の中でも重要な位置を占めています。リウマチ性上強膜炎および強膜炎は、腱鞘炎や筋炎よりも一般的であり、主に若年層および成人層に発症し、男女比は同程度です。片眼が発症しますが、両眼が発症するケースは稀です。病因としては、リウマチおよびリウマチ様疾患が最も多く、次いで痛風、アレルギー、局所感染、結核が挙げられます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

リウマチ性上強膜炎および強膜炎の症状

臨床像には病因的徴候が見られないため、原因診断は困難です。後天性心弁膜症の患者において、活動性リウマチまたは連鎖球菌感染後、冷却を背景に強膜疾患が発症することは、その病態がリウマチ性であることを示唆しています。リウマチが疑われる場合は、他の原因を除外し、病因を明らかにするために抗リウマチ療法を試みる必要があります。リウマチ性疾患の場合、抗リウマチ療法は通常良好な結果をもたらします。

臨床的な上強膜炎および強膜炎は、通常、かなり明確な症状を呈するため、病理学的診断が容易になります。

上強膜炎は、眼球前面の限られた領域、特に角膜輪部において、上強膜組織および強膜表層に非化膿性の炎症性浸潤が生じることを特徴とします。このような「結節性」のプロセスでは、浸潤は丸みを帯びて強膜上に隆起し、その上を自由に移動する結膜を通して赤青みがかった色に輝きます。結膜は結膜上方で充血し、血管の拡張により、患部はさらに際立ちます。触診では、病変は疼痛を呈しますが、自発痛、羞明、流涙は軽度に発現します。上強膜炎にぶどう膜炎が合併すると、眼の痛みと刺激が増強します。結膜下炎症結膜が2つ以上存在する場合もあり、それらが融合すると、より広範囲の病変が発生します。ほとんどの場合、上強膜浸潤は、眼を開いたスリットの領域の外側または内側の輪部に発生し、反対側の輪部でも、限られた領域に結膜充血が現れ、目の不健康な外観をさらに強調します。

この病気は徐々に進行し、数週間で浸潤が跡形もなく消失するか、結膜下にほとんど目立たない瘢痕を残して治ります。ほとんどの場合、片眼が影響を受けますが、両眼が影響を受ける場合でも、必ずしも同時に起こるとは限りません。特にリウマチ性上強膜炎の場合、再発は珍しくありません。

より重篤な眼の損傷は強膜炎（前部結節性環状部、過形成性、後部悪性など）です。リウマチは最初の 2 つの形態によって特徴付けられます。

結節性強膜炎は、臨床的特徴において結節性強膜炎に類似していますが、罹患部（複数箇所）における強膜浸潤がより深く、疾患の全症状がより重篤である点で異なります。この疾患における強膜浸潤は、紫がかった暗赤色で、大きなエンドウ豆の半分の大きさに達し、しばしば複数存在し、環状の形で角膜をリングで囲みます。組織学的には、壊死、小嚢胞性筋核、リンパ球性、まれに白血球性浸潤、およびアショフ・タララエフ肉芽腫が、強膜の厚みおよび前毛様体血管に沿って見られます。疾患の経過は、ほぼすべての強膜炎に共通する前血管路の炎症によって大きく悪化し、そこではプロセスが強膜から毛様体血管に沿って広がります。漿液性形成性ぶどう膜炎または形成性ぶどう膜炎の併発は、対応する主観的および客観的な症状（痛み、羞明、流涙、角膜周囲充血、沈殿物、後癒着、硝子体内の浮遊など）を伴います。

ぶどう膜炎が顕著に発現すると、上記の症状が強膜炎を覆い隠し、主な原発疾患としての診断を困難にします。この点において、ぶどう膜炎の場合、眼球表面の個々の部位の異常な色調（角膜周囲または混合性充血）、これらの部位の腫脹、結節に類似した形成、触診時の痛みなどを無視することはできません。強膜炎と診断できれば、血管疾患の発生を説明し、その病因を明らかにすることができます。

強膜疾患の上述の形態に加えて、リウマチはびまん性肉芽腫性強膜炎や穿孔性強膜軟化症として現れることがあります。後者は、前眼球の一部に強膜の暗色軟化が現れる症状です。眼の刺激や痛みは、程度の差はあれ、現れることがあります。強膜形成術などの強力な治療法を用いても、軟化はかなり広い範囲に広がり、徐々に深部へと広がり、やがて眼壁に穿孔を起こします。この疾患は萎縮を伴って進行します。

リウマチ性強膜炎は、眼球の前部だけでなく、後極にも影響を及ぼすことがあります。例えば、悪性強膜炎はよく知られています。視神経乳頭付近で発生し、しばしば眼内腫脹を模倣し、眼球摘出後に組織学的に初めて診断されます。診断ミスがあったとしても、この疾患は治癒不可能であり、深刻な後遺症を伴うため、このような患者では眼球摘出が正当化されます。しかしながら、このような強膜炎が観察されるのは極めて稀です。

実用上、もっと興味深いのは、緩慢で目立たない後部リウマチ性強膜炎ですが、これは特にリウマチ患者や子供において、強膜の弱化と近視の進行による強膜の伸張を引き起こします。

リウマチ患者におけるあらゆる形態の強膜炎は、病変の深さ、局在、眼表面における範囲、自覚症状およびその他の症状の重症度のみが異なる単一の疾患とみなされます。これらは、血管と間葉組織が豊富な上強膜、そして強膜組織における真のリウマチ過程の発現と考えられているため、これらすべての疾患は「リウマチ性強膜炎」という単一の概念に統合されています。その発症において主導的な役割を果たしているのは、感染性アレルギー型のアレルギー性過敏反応です。リウマチ性強膜炎の患者のほとんどにおいて、主にグルココルチコイドを用いた治療が奏効していることから、この見解の妥当性が裏付けられています。

リウマチ性上強膜炎および強膜炎の治療

グルココルチコイドによる上強膜炎および強膜炎の治療では、上記で推奨されている他の抗アレルギー療法や対症療法が有効な場合があります。

強膜膿瘍は、体内に化膿性病巣が存在する状態で転移性に発生します。この疾患は痛みを背景に突然発症し、通常は角膜輪部付近に充血と限定的な腫脹として現れ、急速に化膿性結節へと変化し、その後軟化して開口します。

推奨事項:

• 眼科医による診察と治療
• 広域スペクトル抗生物質およびヨウ素剤の頻繁な点滴。
• 散瞳薬（0.25％スコポラミン、1％アトロピン）の点眼
• 経口、筋肉内または静脈内投与による広域スペクトル抗生物質;
• 基礎疾患の治療。